Оценка эффективности профилактического дренирования в абдоминальной хирургии (обзор литературы)

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

Известно, что любые внутриполостные скопления в брюшной полости должны быть удалены с использованием одного из доступных методов: пункцией под контролем визуализации, пункцией через влагалище или прямую кишку, либо хирургическим путем

(лапароскопическим или открытым доступом) [1]. Такие методы относятся к категории «терапевтического дренирования». Кроме того, дренажи часто устанавливаются для контроля свищей желудочно-кишечного тракта и реже – мочевыделительной системы [2, 3].

Профилактическое дренирование подразумевает установку дренажа в полость или пространство брюшной полости для удаления возможных скоплений жидкости, которые могут образоваться после хирургического вмешательства [4].

Применение абдоминальных дренажей ведет свою историю с самых ранних этапов развития медицины. Например, Гиппократ (IV век до н.э.) использовал дренажи для удаления гнойных скоплений в грудной клетке, а также для дренирования асцитической жидкости. Однако в этих случаях речь шла о терапевтическом, а не профилактическом использовании [5].

В 1809 году Эфраим МакДауэлл, хирург-гинеколог, которого считают основоположником овариоэктомии, впервые применил профилактическое дренирование. После удаления опухоли яичника он оставил длинный шелковый шов, который выходил наружу от овариального педикуля. Это было первым задокументированным случаем профилактического дренирования [6].

Знаменитые хирурги, такие как Теодор Бильрот (1829–1894), активно поддерживали использование дренажей после операций на желудочно-кишечном тракте. Роберт Лоусон Тэйт говорил: «В случае сомнений – дренируй». А Уильям Халстед отмечал, что недостаточная хирургическая техника увеличивает необходимость в дренажах, однако неправильное их использование наносит больший вред, чем их отсутствие [7].

В последующем профилактическое дренирование стало применяться для удаления возможных скоплений крови, желчи, лимфы, желудочно-кишечных или панкреатических соков, которые могут привести к инфекции или обладать токсическим действием. Множество исследований, включая рандомизированные клинические испытания, подтверждают ограниченную пользу профилактического дренирования в предотвращении скоплений жидкости, а также описывают связанные с этим осложнения. Тем не менее, на практике некоторые хирурги продолжают устанавливать дренажи после «сложных» операций или даже используют их рутинно, вне зависимости от типа вмешательства и органа. Данный исследование представляет собой описательный обзор, основанный на сравнительных исследованиях и метаанализах, которые позволят выработать мнение по этому вопросу.

Цель исследования: обобщить имеющиеся литературные данные о концепции применения "профилактических дренажей" в современной абдоминальной хирургии.

Материал и методы исследования

Для уточнения концепции применения «профилактических дренажей» в современной абдоминальной хирургии был проведён систематический обзор. Поиск информации осуществлялся в базах данных РИНЦ, PubMed, Web of Science, Medline и EBSCOhost за период с 1980 года по октябрь 2024 года. Для данного анализа использовали литературу, содержащую доказательную и клиническую базу по наиболее современным вопросам, касающихся применения «профилактических дренажей» в современной абдоминальной хирургии. Ключевые поисковые термины: "drainage" (дренаж), "surgical drainage" (хирургический дренаж), "intraperitoneal drainage" (внутрибрюшной дренаж), "abdominal drainage" (абдоминальный дренаж), "gastrointestinal surgery" (хирургия желудочно-кишечного тракта), "prophylactic drainage" (профилактическое дренирование). Вышеперечисленные термины комбинировались с названиями органов и областей: "gastrоintestinal organs" (органы желудочно-кишечного тракта), "stomach" (желудок), "duodenum" (двенадцатиперстная кишка), "small intestine" (тонкий кишечник), "colon" (толстый кишечник), "appendix" (червеобразный отросток), "gallbladder" (желчный пузырь), "liver" (печень), "spleen" (селезёнка), "urinary tract" (мочевыводящие пути).

Критерии включения: клинические, рандомизированные, сравнительные и перспективные исследования, доступ к полному тексту статьи, наличие данных о типе хирургического вмешательства и сравнительные результаты по использованию или отсутствию дренажей.

Критерии исключения: исключены исследования, касающиеся гинекологической хирургии.

Результаты и обсуждение

Для большей ясности выводов результаты были разделены по органам и типам хирургических вмешательств.

Двенадцатиперстная кишка и тонкий кишечник. Дренажи традиционно использовались для контроля утечек содержимого и предотвращения формирования абсцессов при операциях на двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике, особенно в экстренных случаях, таких как перфорация язвы. В исследовании Pai и соавторов (Индия) было проведено исследование на 119 пациентах с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки, лечившихся методом закрытия перфорации пластырем Грэма. Пациенты были разделены на группы с дренажами и без них. Результаты показали отсутствие значимых различий в частоте осложнений между группами [6, 10]. Wu и Petrowsky указали на отсутствие значимых доказательств в пользу рутинного использования дренажей в хирургии двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника [14].

Данные о травматических повреждениях. Исследования, посвящённые хирургии тонкого кишечника при травмах, не предоставляют достаточно данных о преимуществах дренажей [2, 6].

Осложнения, связанные с дренажами. Повышенный риск инфицирования хирургической зоны. Увеличение длительности госпитализации. Возможное механическое повреждение тканей дренажами.

Рекомендации. Рутинное использование профилактических дренажей при операциях на двенадцатиперстной кишке и тонком кишечнике нецелесообразно. Дренажи могут быть оправданы только в случаях значительного риска утечек или других осложнений, требующих контроля.

Толстый кишечник и прямая кишка. Дренажи широко использовались для предупреждения или выявления ранних утечек анастомозов в операциях на толстой и прямой кишке, особенно после резекции опухолей. Эти утечки связаны с развитием тяжёлой абдоминальной инфекции и сепсиса, что привело к популярности дренажей как метода раннего обнаружения утечек и контроля за ними. Метаанализы Samaiya, Karliczek и Zhang не выявили значительных доказательств пользы профилактического дренирования. Дренажи не уменьшали частоту поздних кровотечений, утечек анастомозов или формирования абсцессов [15]. Исследование GRECCAR (2011–2014) проведено во Франции на 469 пациентах после резекции прямой кишки с интраперитонеальным анастомозом. Пациенты были разделены на две группы: с дренажами и без них. Результаты показали, что установка профилактических дренажей не приносила пользы для пациента и не снижала частоту осложнений [11, 13].

Осложнения, связанные с дренажами. Увеличение риска инфекций в зоне хирургического вмешательства. Возможное раздражение тканей, что может способствовать утечке анастомоза. Формирование остаточных полостей, которые могут стать очагами инфекций.

Рекомендации. Рутинное использование профилактических дренажей после операций на толстой и прямой кишке не рекомендуется. Дренажи могут быть установлены только в исключительных случаях, где есть обоснованный риск осложнений, требующих их контроля.

Аппендикс. Использование дренажей при осложнённой аппендэктомии направлено на предотвращение образования абсцессов или их дренирование. Частота возникновения остаточных абсцессов после таких операций варьируется от 14% до 45%, особенно при перфорации аппендикса [16]. Исследование Martinus A. Beek (Нидерланды) включало 199 пациентов, перенёсших аппендэктомию при перфорированном аппендиците (120 пациентов – без дренажа, 79 – с дренажами). Результаты показали, что использование дренажей уменьшило частоту повторных операций и повторных госпитализаций [6, 14]. Исследование Rather SA (2005–2009) было проведено на 209 пациентах с аппендэктомией, выполненной при осложнённом аппендиците. Сравнивались такие параметры, как продолжительность госпитализации, использование антибиотиков, боль, инфекция в области хирургического вмешательства, остаточные абсцессы и другие осложнения. Результаты не выявили пользы от рутинного использования дренажей, более того, дренажи могли увеличить риск инфекций и других осложнений [16]. Метаанализы Cheng и Weledji не обнаружили достаточных доказательств в пользу рутинного применения дренажей. В обзоре Reiffel сообщалось об увеличении частоты инфекций хирургической области у пациентов с дренажами [2].

Рекомендации. Рутинное использование дренажей при аппендэктомии не рекомендуется. Установка дренажей может быть оправдана только в сложных случаях, например, при значительном риске формирования остаточных абсцессов.

Печень. При резекции печени дренажи обычно устанавливались для контроля возможного кровотечения и утечки желчи из зоны резекции. Часто дренажи оставляли в сочетании с использованием сальника в качестве «уплотнителя» или «абсорбирующей поверхности» для потенциальных утечек. Исследование Aldameh (2005) показало, что частота билом (скоплений желчи) в группах с использованием дренажей и без них была одинаковой (4-5%). Однако в группе с дренажами наблюдался более высокий уровень инфекций хирургической зоны и увеличение длительности госпитализации [17]. Исследование Kim (2007) установило, что отказ от рутинного использования дренажей после резекции печени не увеличивает риск осложнений [5]. Исследование Squires (2015) проведённый анализ 1041 пациента показал, что первичное использование дренажей после крупной резекции печени не уменьшало частоту осложнений и не влияло на исходы операций [18]. Исследование Sakamoto и соавторов (2016) указало, что сложные резекции и длительное время операции являются независимыми факторами риска утечки желчи, особенно в центральной части печени [3].

Осложнения, связанные с дренажами. Повышенный риск инфекции в области хирургического вмешательства. Увеличение продолжительности госпитализации. Возможное повреждение соседних органов жёсткими концами дренажа.

Рекомендации. Рутинное использование дренажей после резекции печени не рекомендуется. Установка дренажей может быть оправдана в сложных случаях, таких как обширные резекции или подозрение на утечку желчи.

Желчные пути. Дренажи широко применялись при операциях на желчных путях, включая холецистэктомию. Это включало случаи как открытой, так и лапароскопической хирургии. Целью установки дренажа было выявление и устранение утечек желчи, контроля возможных осложнений и удаления скоплений жидкости. Рандомизированные клинические исследования и метаанализы показали, что рутинное использование дренажей при стандартных холецистэктомиях (как открытых, так и лапароскопических) не снижает частоту осложнений. Метаанализ Bugiantella и соавторов (2014) показал, что профилактическое дренирование не приносит пользы в предотвращении осложнений после неосложнённой лапароскопической холецистэктомии. Исследования также указали, что наличие дренажа может увеличивать риск инфекций хирургической области и удлинять госпитализацию [18].

Для лапароскопической холецистэктомии часто упоминается так называемый «плечевой» синдром – боль в плечах из-за остаточного газа. В таких случаях оставление дренажа в подпечёночном пространстве предлагалось для уменьшения боли и других симптомов. Однако исследования показали, что дренирование не оказывает значительного влияния на уменьшение боли или других симптомов [2, 4].

В сложных случаях, таких как частичная холецистэктомия или операции при воспалении с выраженным утолщением стенок желчного пузыря, установка дренажа может быть обоснована. Дренажи также остаются актуальными в случаях утечки желчи, таких как сложное закрытие кисты протока или после удаления эндопротезов. Постепенно уменьшается использование таких устройств, как «Т-образная трубка». Эти трубки, оставляемые в общем жёлчном протоке, часто приводят к утечкам в месте их установки, что может потребовать дополнительного дренирования. Рутинное использование дренажей при стандартных операциях на желчных путях не рекомендуется. Применение дренажей должно быть ограничено специфическими случаями, где они могут помочь в диагностике или контроле осложнений [7, 9].

Селезёнка. Исследование Carmichael (1990) показало, что использование дренажей после спленэктомии связано с увеличением частоты образования абсцессов в области селезёночной ямки [18]. Vecchio и соавторы провели анализ серий из 2009 случаев спленэктомии, проведённых с рутинным использованием дренажей, который показал отсутствие значимых различий в частоте осложнений, при условии удаления дренажа в течение первых трёх дней после операции [3]. Исследование Major (2012) было проведено на 54 пациентах, перенёсших лапароскопическую спленэктомию [6]. Результаты указали на отсутствие необходимости в рутинной установке дренажей, независимо от их типа.

Проблемы, связанные с дренажами. Увеличение риска инфекции в области хирургического вмешательства. Риск формирования остаточных полостей, которые могут стать очагами инфекций. Потенциальное удлинение периода восстановления пациента.

Рекомендации. В большинстве случаев рутинное использование дренажей после спленэктомии не оправдано. Дренажи могут быть полезны только в ситуациях с повышенным риском кровотечения или других осложнений, когда они помогают в раннем выявлении проблем.

Поджелудочная железа. Использование дренажей в хирургии поджелудочной железы, особенно при операциях на фоне онкологических заболеваний, таких как панкреатодуоденэктомия, имеет свои особенности и ограничения. Утечки из анастомоза между поджелудочной железой и тонкой кишкой являются частым осложнением, приводящим к развитию панкреатического асцита или химического перитонита. Дренажи применяются с целью своевременного выявления утечек панкреатического секрета, но их эффективность остаётся спорной. Van Buren и соавторы провели рандомизированное проспективное мультицентровое исследование, где сравнивались группы пациентов с установкой дренажей и без них после панкреатодуоденэктомии [1]. Результаты показали отсутствие существенных различий в частоте утечек, осложнений, смертности и необходимости повторных вмешательств между группами. Witzigmann и соавторы в исследовании PANDRA подтвердили, что рутинное применение дренажей не улучшает исходы операций, а также не снижает риск послеоперационных осложнений [4].

Исследование Ansorge с участием 315 пациентов показало, что жидкость, выделяемая из дренажа, может использоваться для мониторинга состояния пациента, включая измерение уровня липазы и амилазы. Это позволяет своевременно диагностировать развитие панкреатических свищей [8].

Осложнения, связанные с дренажами. Увеличение риска инфекции хирургического участка. Удлинение времени госпитализации. Риск повреждения близлежащих органов жёстким концом дренажа. Формирование грыж в месте установки дренажа. Увеличение частоты послеоперационной пневмонии.

Рекомендации. Применение дренажей должно быть строго индивидуализировано и оправдано только в случаях, когда их потенциальная польза превышает риск. Необходимо учитывать факторы, такие как сложность операции, состояние пациента, риск утечек из анастомоза и характер выделяемого секрета.

Заключение

Во многих случаях применение профилактических дренажей должно быть строго индивидуализировано и оправдано только в случаях, когда их потенциальная польза превышает риск. Дренажи могут быть полезны только в ситуациях с повышенным риском кровотечения или других осложнений, когда они помогают в раннем выявлении проблем. Только хорошо продуманные РКИ с адекватными размерами выборки могут предоставить убедительные данные по оценке эффективности профилактического дренирования брюшной полости для снижения и выявления послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах в брюшной полости. Анализ показал, что рутинное использование дренажей не оправдано.