Оценка эффективности реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, по данным госпитального регистра



Cite as: Koscheeva L.A., Zhukova D.L., Berezina E.L., Ponomareva M.V., Nikolaeva A.R., Malkova A.A. Assessment rehabilitation efficiency of patients after acute disorder of cerebral circulation, according to the hospital register. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;2(50):62-70.

По результатам систематического обзора (A quantitative systematic review of domain-specific cognitive impairment in lacunar stroke. Jodi D. Edwards, MA, Claudia Jacova, PhD, Amir A. Sepehry, MSc, Brandy Pratt, BKin, and Oscar R. Benavente, MD, FRCP(C)) существует профиль когнитивных нарушений после лакунарного ишемического инсульта, который включает в себя несколько областей: скорость обработки информации, внима-ние/рабочую память, исполнительную функцию, язык, память и зрительнопространственную обработку.

Следует учесть данные другого систематического обзора (Early Rehabilitation After Stroke: a Narrative Review, Elisheva R. Coleman, Rohitha Moudgal, Kathryn Lang, Hyacinth I. Hyacinth, Oluwole O. Awosika, Brett M. Kissela, and Wuwei Feng), по которым оптимальные сроки начала реабилитации после инсульта до сих пор неизвестны. Существует все больше свидетельств того, что реабилитация в течение первых 24-х часов, особенно интенсивная реабилитация, потенциально вредна, необходимо с осторожностью проводить дальнейшие мероприятия интенсивной реабилитации в течение этого периода. После 24-х часов реабилитация различных типов является безопасной, но существует четко определенное «пластиковое окно», во время которого поврежденный мозг особенно подготавливается к реабилитационному вмешательству, остается неуловимым. Наилучшие результаты в раннем временном окне наблюдались в верхней конечности [1–5].

При разработке программы реабилитации лечащим врачом подбирается оптимальное сочетание традиционных методов восстановительного лечения и уникальных методик достижения современной медицины. Восстановительный комплекс направлен на двигательную, адаптационнобытовую и психоэмоциональную (речевую и когнитивную) реабилитацию.

Индивидуальный подход к реабилитации – это наиболее эффективный и безопасный способ дать человеку шанс вернуться к активной и полноценной жизни.

Важный этап на пути восстановления полноценной жизни таких пациентов – это направление на плановую реабилитацию в специализированные реабилитационные центры. Важно заметить, что в городе Ижевске преобладают частные реабилитационные центры. Таким образом, важной проблемой в реабилитации пациентов является отсутствие бюджетных реабилитационных центров в Удмуртской Республике для восстановления после инсульта.

Цель исследования: по результатам изучения за три месяца историй болезни пациентов с инсультом оценить эффективность реабилитации пациентов, перенёсших ОНМК.

Материалы: популяционный регистр, сплошная выборка пациентов за три месяца на базе БУЗ УР Первая республиканская клиническая больница МЗ УР.

Проведён ретроспективный анализ за 3 месяца (июнь, июль, август) 2020 года историй болезни 125 пациентов неврологического отделения Первой Республиканской клинической больницы города Ижевска с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), из них мужчин – 56,8 % (71 чел.), женщин – 43,2 % (54 чел.).

Количество пациентов, перенесших ишемический инсульт составило 94,4 % (118 чел.). Среди них мужчин – 57,6 % (68 чел.), женщин – 42,4 % (50 чел.). С диагнозом геморрагический инсульт были выписаны 5,6 % (7 чел.). Женщин среди них было больше – 57,1 % (4 чел.), мужчин – 42,9 % (3 чел.).

Средний возраст пациентов составил от 56 лет до 67 лет. Основываясь на этих данных, можно сказать, что острыми нарушениями мозгового кровообращения чаще страдают пациенты пожилого возраста.

Все пациенты обследованы в соответствии с требованиями клинических протоколов, были проведены следующие диагностические процедуры: компьютерная томография головного мозга, магнитнорезонансная томография головного мозга, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, полный анализ крови, биохимический анализ крови, полный анализ мочи, коагулограмма, электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, холтеровское мониторирование, офтальмоскопия, тестирование когнитивных функций. Пациенты получали консультации кардиолога, офтальмолога, терапевта и других врачей. Все пациенты получали фармакотерапию в соответствии с клиническими рекомендациями.

Для анализа реабилитационных мероприятий после перенесенного ОНМК использовались заключения врачей-неврологов, определявших степень нарушения функции центральной нервной системы, где был выставлен балл по трем рейтингам: шкала Рэнкин (ШР), индекс мобильности Ривермид, шкала реабилитаци- онной маршрутиации (ШРМ). Далее был проведен анализ рейтингов у пациентов и получены статистические данные. Следующим шагом в нашем исследовании является тщательная выборка пациентов, остро нуждающихся в восстановлении постинсультных когнитивных расстройств.

Шкала Рэнкин

Оценку зависимости в повседневной жизненной активности с учетом тяжести двигательных нарушений и степень инвалидизации пациентов провели с помощью модифицированной ШР.

Первая степень предполагает отсутствие признаков инвалидности, пациент способен выполнять все действия по уходу за собой без посторонней помощи. Однако это не исключает наличия у него мышечной слабости, сенсорных расстройств, нарушений речи или других неврологических функций. Эти нарушения выражены в незначительной степени и не приводят к ограничению деятельности.

Вторая степень инвалидизации по Рэнкину говорит о наличии легких признаков инвалидности, но пациент способен самостоятельно позаботиться о себе без посторонней помощи. Например, он не может вернуться к своей прежней работе, но способен обслуживать себя без постороннего надзора.

При третьей степени умеренных признаков инвалидности пациент нуждается в некоторой посторонней помощи при одевании, гигиеническом уходе за собой; он не способен ясно читать или свободно общаться с окружающими. Пациент может пользоваться ортопедическими приспособлениями или тросточкой.

Четвертая степень подразумевает наличие выраженных признаков инвалидности. Пациент не может самостоятельно ходить и заботиться о себе, он нуждается в круглосуточном наблюдении и ежедневной посторонней помощи. При этом он способен самостоятельно или с минимальной помощью извне выполнить какую-то часть мероприятий по уходу за собой.

Пятая степень – сильно выраженные признаки инвалидности. Пациент прикован к постели, неопрятен, нуждается в постоянном уходе и наблюдении [5–10].

В структуре пациентов, потенциально зависимых от помощи со стороны, значительно преобладали с лёгким и умеренным (2 и 3 балла по модицифированной ШР) – 24,1 % и 22,4 % и выраженным нарушением жизнедеятельности (4–5 баллов по мо-дицифированной ШР) – 28,4 %; реже с отсутствием нарушений жизнедеятельности (1 балл) – 19,8 %. У остальных пациентов (5,3 %) заболевание протекало бессимптомно.

Наиболее частой оценкой по ШР у всех пациентов было 2 и 3 балла, что характеризуется наличием легких признаков инвалидности: пациент в состоянии ухаживать за собой без помощи со стороны (2 балла); способен ходить без посторонней помощи, но нуждается в оказании помощи при выполнении таких повседневных навыков как одевание, умывание или приём пищи (3 балла). Этот вариант встречался почти у половины пациентов (58 человек): у 30 пациентов – 2 балла по шкале, у 28 – 3 балла по шкале. 25 человек имели оценку

• 1    балл, т.е. пациенты в состоянии выполнять без помощи со стороны все действия по уходу за собой (рис. 1). Однако это не исключает у больного наличия мышечной слабости, расстройств чувствительности, нарушений речи или других неврологических функций. Данные нарушения выражены в незначительной степени и не приводят к ограничению активности.

Оценка 4 балла встречалась у 22 пациентов, данные пациенты не могли передвигаться и осуществлять физиологические потребности без посторонней помощи. Оценка 5 баллов встречалась у 13 пациентов, такие люди прикованы к постели, неопрятны и нуждаются в постоянном уходе и наблюдении. У 7 пациентов заболевание протекало бессимптомно.

По данным нашего исследования выяснилось, что мужчины и женщины имеют в равной степени оценки по ШР в 2, 3 и 4 балла:

• 2    балла: 15 мужчин и 15 женщин, у всех был ишемический инсульт;

• 3    балла: 14 мужчин и 14 женщин, у 96,5 % (27 чел.) был ишемический инсульт, у 3,5 % (1 чел.) – геморрагический;

• 4    балла: 11 мужчин и 11 женщин, у всех был ишемический инсульт.

  Структура больных по модифицированной ШР

  

  Рис. 1. Структура пациентов по модифицированной ШР

  Fig. 1. The structure of patients according to the modified SR

  
  

Бессимптомно протекала болезнь (0 баллов по ШР) у 2 женщин (33 %) и 4 мужчин (67 %), у всех данных пациентов был ишемический инсульт. Оценку в 1 балл получили преимущественно мужчины – 23 человека (92 %), женщин – 2 человека (8 %), у данных пациентов также был ишемический инсульт. Сильно выраженные признаки инвалидности отмечались только у 13 женщин (100 %) с ишемическим инсультом.

Учитывая связь оценки по ШР и возможностей пациента, она может быть использована как основной показатель для определения показаний для реабилитации на II и III этапах реабилитации.

Таким образом, во II и III этапах реабилитации нуждается половина пациентов (63 чел. – 50,4 %). Важно отметить у данных пациентов такие наиболее часто встречаемые сопутствующие заболевания как гипертоническая болезнь 3 ст., атеросклероз, ХОБЛ, ИБС, ХСН, сахарный диабет, пневмония, плеврит экссудативный.

Индекс Ривермид

Индекс Ривермид предназначен для клинической оценки мобильности пациента. Шкала относится к простым, легко осуществимым тестам, измеряющим не только ходьбу, но и подвижность пациен-та.Значение индекса мобильности Ривермид соответствует баллу, присвоенному вопросом, на который врач может дать положительный ответ в отношении пациента. Больному задают 15 вопросов и проводят исследование. Значение индекса составляет от 0 (невозможность выполнения произвольных движений самостоятельно) до 15 (возможность пробежать 10 метров) [11–15].

Основные критерии:

• •    0–1 – пациент обездвижен, остается на стационарном лечении или ему необходим уход сиделки на дому. В исследовании 14 человек имеют данный рейтинг: 9 женщин и 5 мужчин. У 92,8 % (13 пациентов) был ишемический инсульт, у 7,2 % (1 пациент) геморрагический инсульт.

• •    1–3 – реабилитацию проводят в стационарах поликлиник по месту прописки или областных центрах. 22 пациента имеют от 1 до 3 баллов: 15 женщин и 7 мужчин. Ишемический инсульт был у 63,6 % (14 пациентов) и геморрагический у 36,4 % (8 пациентов).

• •    4–7 – требуется амбулаторнополиклиническая поддержка с продолжением реабилитации в местных стационарах. Данное количество баллов имеют 29 пациентов: 21 женщина и 8 мужчин. У 86,2 % (25 пациентов) – ишемический, у 13,8 % (4 пациента) – геморрагический инсульт.

• •    при оценке 8 и выше пациенты проходят реабилитацию в поликлинике амбулаторно. Баллы от 8 до 15 имеют 60 человек: 25 женщин и 35 мужчин. Из них у 91,6 % (55 пациентов) – ишемический инсульт, а у 8,4 % (5 пациентов) – геморрагический.

Существуют ограничения индекса мобильности Ривермид:

• -    Не учитывает степень мобильности, которую пациент может получить с помощью вспомогательных устройств, изменения обстановки в помещении.

• -    Шкала не использует метод масштабирования (т.е. нельзя применить исключительно ко всем пациентам). Например, при ампутации нижних конечностей, нижнем парапарезе, либо монопарезе, а также при гемипареза.

Индекс мобильности Ривермид позволяет определить функциональный вред, связанный с подвижностью. Он измеряет способность пациента перемещать собственное тело. Индекс не касается того, как больной перемещается в инвалидном кресле.

Количество пациентов с оценкой по шкале Ривермид от 0 до 1 баллов – 14 (11,2 % исследуемых пациентов); от 1 до 3 баллов – 22 пациента (17,6 %); от 4 до 7 баллов – 29 пациентов (23,2 %); от 8 до 15 баллов – 60 пциентов (48 %) (рис. 2).

Пациенты, набравшие более 8 баллов в опросе, нуждаются в III этапе реабилитации (60 чел. – 48 %). Пациенты, набравшие в результате опроса менее 8 баллов, не подлежат направлению на реабилитацию.

Шкала реабилитационной маршрутизации

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ) предназначена для определения индивидуальной программы реабилитации пациентов, а именно этапа реабилитации и уровня лечебно-профилактического учреждения для восстановления нарушенных функций. По уровню нарушения функции, структуры, ограничения активности и участия (жизнедеятельности) пациента ставится балл, который определяет дальнейшее движение пациента [16–19].

Основные критерии следующие (рис. 3):

0–1 балла отсутствуют медицинские показания для продолжения медицинской реабилитации.

В нашем исследовании 33 человека имеют данный рейтинг и составляют 26,40 % исследуемых пациентов. Из них мужчин – 66,67 %, женщин – 33,33 %. У всех пациентов диагностирован ишемический инсульт: 36,36 % – кардиоэмболический вариант, 33,34 % – неизвестной этиологии, 27,27 % – атеротромботический вариант, и только 3,03 % другой этиологии (тромбофилия).

Индекс мобильности Ривермид

Рис. 2. Распределение пациентов по индексу Ривермид

Fig. 2. Distribution of patients according to the Rivermead index

Рис. 3. Распределение пациентов по шкале реабилитационной маршрутизации

Fig. 3. Distribution of patients on the scale of rehabilitation routing

Пациенты с 2–3 баллами направляются на III этап медицинской реабилитации, которая проводится в рамках оказания первичной специализированной медикосанитарной помощи при лечении на дому или при посещении дневного стационара, в медицинские организации 1–4-го уровней.

56 человек набрали такое количество баллов – это 44,80 % исследуемых пациентов. Мужчины составили 45,10 %, женщины – 54,90 %. У 5,36 % пациентов был геморрагический инсульт, у остальных 94,64 % – ишемический. На долю кардиоэмболического варианта приходилось 35,71 %, на долю атеротромботического варианта – 10,71 %, лакунарный вариант составил 8,93 %, ишемический инсульт неизвестной этиологии является наиболее распространенным – 44,65 % от общего количества.

Пациенты с 4–5 баллами направляются на II этап медицинской реабилитации, которая проводится в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в стационаре лечебно-профилактического учреждения 2–4 уровня.

Данное количество баллов имели 34 человека (27,20 %), из них 47,06 % мужчины, 52,94 % женщины. Геморрагический инсульт диагностирован в 5,88 % случаев, ишемический – в 94,12 %. Ишемический инсульт неизвестной этиологии составил 55,88 % исследуемых, кардиоэмболический вариант был у 23,53 % пациентов, атеро-тромботический вариант у 17,65 % пациентов, на долю инсульта другой этиологии (тромбофилия) приходилось 2,94 %. Все пациенты имели в анамнезе гипертоническую болезнь 3 степени, 3 стадии, также были другие сопутствующие патологии: хроническая сердечная недостаточность различной степени тяжести (28 чел.), атеросклероз (20 чел.), ишемическая болезнь сердца (9 чел.), хронический бронхит (12 чел.).

Пациенты с 6 баллами направляются в отделения или центры медицинской реабилитации 3–4 уровня для проведения кон- сультации с применением компьютерных и телекоммуникационных возможностей о наличии реабилитационного потенциала, формирования индивидуальной программы реабилитации, направления в медицинские организации для продолжения лечения или мероприятий по медицинской реабилитации.

Максимальное количество баллов имели 2 человека, что составило 1,60 % исследуемых пациентов. Это мужчины с ишемическим инсультом – у одного из них кардиоэмболический вариант, у другого неизвестной этиологии. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца; стабильная стенокардия напряжения; ФК 3 (кл.); постинфарктный кардиосклероз; дилатация ЛП; НМК 1 ст.; НТК 1–2 ст.; НАК 1 ст.; атеросклероз аорты; кальциноз АК 1 степени; пароксизмальная форма трепетания – фибрилляции предсердий со спонтанным восстановлением ритма; пароксизмальная желудочковая тахикардия (43 эпизода); одиночные наджелудочковые экстрасистолы; одиночные, парные, групповые желудочковые экстрасистолы; гипертоническая болезнь 3 степени, III стадии, риск 4; ХСН 2А (смешанный застой в легких, гидроперикард).

Заключение

Реабилитация после острого нарушения мозгового кровообращения имеет важное значение для пациентов. Для восстановления утраченных когнитивных, моторных, эмоциональных функций необходим непрерывный, поэтапный, комплексный реабилитационный процесс, в котором должны быть задействованы врачи различного профиля, психологи и социальные работники. Данная задача становится выполнимой только в условиях реабилитационного центра.

Важной проблемой в Удмуртской Республике является отсутствие бюджетных реабилитационных площадок в городе Ижевске, что лишает возможности прохождения реабилитации большей части людей, перенесших инсульт.

По результатам изучения за три месяца (июнь, июль, август 2020 года) 125 историй болезней пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, исходя из данных оценочных шкал, во втором и третьем этапах реабилитации нуждаются по индексу мобильности Ривермид 48 % пациентов, по степени инвалидизации (шкала Рэнкин) – 50,4 %, согласно шкале реабилитационной маршрутизации во втором этапе реабилитации нуждаются 27,2 % пациентов, третий этап восстановления утраченных функций необходим 44,8 % исследуемым.

Также нами установлено, что средний возраст пациентов с ОНМК составил от 56 до 66 лет в зависимости от пола. Принимая во внимание эти статистические сведения, мы имеем все основания утверждать о необходимости организации реабилитационного центра в городе Ижевске на бюджетной основе, так как люди нетрудоспособного возраста (пенсионеры) и люди тру- доспособного возраста, утратившие трудоспособность, зачастую не имеют финансовых возможностей для восстановления нарушенных функций, что в значительной мере снижает качество жизни и их социальный статус.

По результатам анализа историй болезни пациентов с ОНМК за три месяца (июнь, июль, август 2020 года) количество нуждающихся в реабилитации составило более половины обследованных пациентов с острым нарушением кровообращения.

Практическое применение оценочных шкал позволяет наблюдать за эффективностью реабилитации. Использование распространенной шкалы Рэнкин, индекса мобильности Ривермид и шкалы реабилитационной маршрутизации позволяют оптимизировать диагностику, лечебную тактику и оценку динамики состояния пациента вместе с лабораторными и инструментальными методами исследования.