Оценка эффективности седатации у детей с ДЦП в раннем послеоперационном периоде после многоуровневых одномоментных оперативных ортопедических вмешательств

Частота встречаемости спастического паралича у детей в странах Западной Европы и Северной Америки составляет, в среднем, 2-3 случая на 1000 [1, 2].

У детей с тяжелыми формами ДЦП (IV и V уровень по GMFCS [1]) частота подвывихов и вывихов бедер варьирует от 2,6 до 28 % [3]. В настоящее время концепция оперативного лечения таких ортопедических осложнений подразумевает выполнение многоуровневых одномоментных вмешательств, сопровождающихся реконструкциями тазобедренного сустава (бедренного и ацетабулярного компонента), тено- и апоневротомиями в области тазобедренного, коленного и голеностопного суставов, пересадками сухожилий [3, 4]. Объем оперативного вмешательства и, соответственно, выраженный болевой синдром в сочетании с эмоциональной возбудимостью детей способствуют резкому увеличению спастичности мускулатуры, которая, в свою очередь, увеличивает болевой синдром. Для предотвраще- ния данной ситуации необходимы особые требования к сопровождению данной категории пациентов в раннем послеоперационном периоде и наблюдение в первые сутки в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5]. Вышесказанное заставляет рассматривать вопросы седативной терапии и послеоперационного обезболивания в едином комплексе, персонализировать выбор седативных препаратов в ОРИТ с учетом их фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами, а также сопутствующей патологии пациентов.

Цель работы – проведение сравнительной оценки седативного эффекта дексмедетомидина и мидазолама в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии у детей с ДЦП после выполнения многоуровневых одномоментных вмешательств, сопровождающихся реконструктивными вмешательствами на тазобедренном суставе.

Ш Евреинов В.В., Томов А.Д., Попков Д.А. Оценка эффективности седатации у детей с ДЦП в раннем послеоперационном периоде после многоуровневых одномоментных оперативных ортопедических вмешательств // Гений ортопедии. 2015. № 4. С. 36-41.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данном проспективном исследовании все дети (14 человек – 8 девочек, 6 мальчиков), страдающие спастической диплегией тяжелой формы, имели одно- или двусторонние вывихи и подвывихи бедер (у четырех пациентов были выполнены вмешательства только на одной стороне, у 10 – последовательно с обеих сторон, с интервалом не менее 30 дней), по поводу которых было произведено, в общей сложности, 24 многоуровневых оперативных вмешательства. С точки зрения двигательных возможностей по GMFCS пациенты относились к IV уровню в 12 случаях и к V уровню в 2 случаях. В таблице 1 представлены элементы оперативного вмешательства, выполненные у пациентов в различных группах.

Все пациенты в зависимости от вида послеоперационной седатации в отделении реанимации и интенсивной терапии были разделены на 3 группы, сопоставимые между собой по возрасту, полу и объему хирургического вмешательства. В группе 1 седатация в послеоперационном периоде не проводилась, в группе 2 осуществлялась дексмедетомидином, в группе 3 – мидазоламом. Средний вес по группам составлял 18 кг, 16,25 кг и 14,75 кг соответственно. Возраст на момент вмешательства варьировал от 4 до 12 лет, составляя в среднем 7,1 года для первой группы, 7,6 года – для второй и 7,1 – для третьей. Рандомизацию на группы проводили методом таблицы случайных чисел. Оценка глубины седатации, а также эффективность аналгезии проводилась четырехкратно за сутки: через 2, 6, 10, 18 часов после оперативного вмешательства.

Операционно-анестезиологический риск по классификации американской ассоциации анестезиологов (ASA) у 11 пациентов соответствовал 2 классу, у 3 пациентов 3 классу.

В группе 1 дети были оперированы под общей анестезией с ИВЛ в сочетании с эпидуральной аналгезией ропивокаином 0,5 % в дозе 2 мг/кг, введенным через эпидуральный катетер диаметром G19, установленный на уровне дерматома, соответствующего операции [6, 7]. Использовался набор препаратов, дозы которых рассчитывались, исходя из массы тела: пропофол, фентанил, рокурония бромид, севоран. Фентанил вводился однократно, только на момент интубации трахеи. По окончании операции всех пациентов будили на операционном столе и переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии. Послеоперационное обезболивание в ОРИТ проводилось посредством введения в эпидуральное пространство через катетер ропивокаина 0,2 % в дозировке 0,3 мг/кг/час с помощью эластомерной помпы или дозатора для микроструйного введения лекарств [8, 10-12]. Седатация не проводилась.

В группе 2 анестезиологическое пособие при оперативных вмешательствах и послеоперационное обезболивание было идентичным группе 1. Седатация в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилась дексмедетомидином

20 % путем внутривенного введения раствора (200 мкг дексмедетомидина, разведенного в 38 мл физиологического раствора) с помощью микроструйного дозатора со скоростью 0,4 мкг/кг/час [9, 13, 14]. Дексмедетомидин (дексдор) является селективным агонистом α2-адренорецепторов с широким спектром фармакологических свойств. Обладает симпатолитическим эффектом, реализующимся за счет снижения высвобождения норадреналина симпатическими нервными окончаниями. Седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубоватом месте – ядре с преобладанием норадренергических нейронов, расположенном в стволе головного мозга.

В группе 3 также интраоперационное и послеоперационное обезболивание было подобно обезболиванию пациентов 1-й и 2-й групп. Седатация в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилась мидазоламом 0,5 % путем внутривенного введения раствора (5 мг мидазолама, разведенного в 19 мл физиологического раствора) с помощью микроструйного дозатора со скоростью 0,04 мг/кг/час [15]. Мидазолам – это бензодиазепин короткого действия, стимулирующий ионотропные рецепторы ГАМК, расположенные в центральной нервной системе. Мидазолам (дормикум) связывается с рецепторами бензодиазепинов на каналах для ионов хлора, что приводит к активации рецептора ГАМК и снижению возбудимости подкорковых структур головного мозга. Вследствие этого мидазолам оказывает седативное и снотворное действие, а также анксиолитическое, противосудорожное и центральное миорелаксирующее действие.

Добровольное письменное согласие на седатацию дексмедетомидином или мидазоламом в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации и интенсивной терапии от родителей или официальных опекунов получено.

Кроме того, у больных всех групп в динамике контролировали ЧСС, АД, SpO2, показатели крови.

Для оценки послеоперационной аналгезии использовали рейтинговую шкалу оценки боли по изображению лица Вонга-Бейкера для детей старше 3 лет, объективную шкалу боли Hanallah и соавторов для оценки послеоперационной боли, шкалу боли Riley [16, 17, 18]. Для оценки степени седации в раннем послеоперационном периоде использовали шкалу Ramsay, шкалу оценки возбуждения – седатации Richmond [19, 20, 21]. Все исследования по шкалам проводили через 2, 6, 10 и 18 часов после операции – в период пребывания ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Статистические исследования проводились с применением программы Attestat®. Для описательной статистики были определены средние значения показателей и их стандартные отклонения. Сравнение между выборками осуществлялось с применением критериев Стьюдента и Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Во всех группах в послеоперационном периоде средний объем инфузионно-трансфузионных средств составил 1018,4±180 мл. Дренажная кровопотеря была в среднем 103,3±23,96 мл. В течение 1-х суток послеоперационного периода больные получали стандартную инфузионную терапию, в состав которой входили кристаллоидные растворы, коллоидные препараты. Донорскую эритроцитарную массу применяли у 3 больных. Судя по диурезу и ЦВД, значимой гиповолемии, которая могла бы влиять на показатели гемодинамики, у детей в 1-е сутки после операции не было.

В 1-й группе у детей после пробуждения и на всем протяжении до конца нахождения в ОРИТ был достоверно учащен пульс: ЧСС через 2 часа – 123±16,5 в ми- нуту, через 6 часов – 116±20 в минуту, через 10 часов – 112,6±11,8 в минуту, через 18 часов – 119,6±14 в минуту. Средние значения АД составили: через 2 часа САД – 130±0,08 мм рт. ст., ДАД – 71,3±9,8 мм рт. ст., через 6 часов САД – 134,3±12,1 мм рт. ст., ДАД – 66,7±5,7 мм рт. ст., через 10 часов САД – 131,3±11,6 мм рт. ст., ДАД – 68±7,2 мм рт. ст., через 18 часов САД – 136,3 мм рт. ст., ДАД – 74,3±5,1 мм рт. ст.

Интенсивность боли по шкале Вонга-Бейкера составила: через 2 часа – 0,75±0,7 балла, через 6 часов – 0,75±0,7 балла, через 10 часов – 0,5±0,5 балла, через 18 часов – 0,87±0,35 балла; по шкале Riley – 3,75±2,54 балла, 3,12±2,1 балла, 3,71±2,56 балла, 1,87±1,8 балла и по шкале Hanallah – 2±1,19 балла, 1,6±1,18 балла, 1,25±0,7 балла, 1,12±0,6 балла соответственно, что расценивалось как отсутствие боли или незначительная болезненность.

У пациентов 2-й группы, у которых седатация обеспечивалась дексмедетомидином, не наблюдалось учащения пульса (табл. 1) по отношению к первой группе, а показатели артериального давления не увеличивались. При оценке боли получены следующие результаты: по шкале Вонга-Бейкера через 2 часа – 0,5±0,75 балла, через 6 часов – 0,25±0,46 балла, через 10 часов – 0,25±0,46 балла, через 18 часов – 0,5±0,75 балла; по шкале Riley (рис. 1) – 1,5±1,5 балла, 1,37±1,3 балла, 1±1,19 балла, 1,5±1,41 балла; по шкале Hanallah (рис. 2) – 0,63±0,9 балла, 0,63±0,9 балла, 0,5±0,75 балла, 0,75±1,16 балла, что интерпретировалось как полное отсутствие боли.

В 3-й группе пациентов, седатированных мидазоламом, отмечено также достоверное снижение ЧСС, САД и ДАД по отношению к контрольной группе, но менее выраженное по отношению ко 2-й группе (табл. 2). При оценке боли по шкалам получены следующие результаты: по шкале Вонга-Бейкера 0 баллов за все время наблюдения, по шкале Riley через 2 часа – 0,13±0,35 балла, через 6 часов – 0,25±0,7 балла, через 10 часов – 0,63±0,91 балла, через 18 часов – 0,63±1,76 балла; по шкале Hanallah – 0 баллов, 0,63±0,91 балла, 1±1,06 балла, 0,13±0,35 балла, что соответствует полному отсутствию боли.

Таблица 1

Показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах

Время	Группа	САД мм рт. ст.	ДАД мм рт. ст.	ЧСС в мин.
Через 2 часа	1 группа	130,3±0,08	71,3±9,8	123±16,5
	2 группа	110,8±4,4	67,7±11,09	101,5±17,1
	3 группа	107,4±9,5	63,2±15,6	118±9,9
Через 6 часов	1 группа	134,3±12,1	66,7±5,7	116±20
	2 группа	100,4±12,7	55±8,2	93,1±11,6
	3 группа	107,4±14,05	67,4±13,1	119±13,1
Через 10 часов	1 группа	131,3±11,6	68±7,2	112,6±11,8
	2 группа	104,3±17,4	56,7±8.7	93,7±14,4
	3 группа	106,4±14,2	57,8±9,4	115,4±14,05
Через 18 часов	1 группа	136,3±10	74,3±5,1	119,6±14
	2 группа	98,6±8,2	54±9,4	101,1±10,6
	3 группа	107,2±9,5	70,2±10,8	120,6±4,7

Таблица 2

Элементы оперативных вмешательств

Элемент вмешательства	Группа 1	Группа 2	Группа 3
Деротационно-варизирующая остеотомия бедра	8	8	8
Ацетабулопластика	3	3	4
Теномиотомия аддукторов	6	7	6
Удлинение сгибателей коленного сустава	4	5	5
Низведение надколенника	4	4	5
Апоневротомия икроножных мышц	7	6	6
Пересадка сухожилий на стопе	3	2	3
Артроэрез по Grice	3	2	2
Подтаранный артродез	0	2	0
Коррекция hallux valgus	0	2	0

S т------------------------------------------------------------ 4,5

Через 2 часа Через 6 часов Через 10 часов Через 18 часов                      Через 2 часа Через 6 часов     Через 10 часов     Через 18 часов

Рис. 1. Оценка болевого синдрома по шкале Hanallah                   Рис. 2. Оценка болевого синдрома по шкале Riley

После перевода из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии параллельно с оценкой боли проводилась оценка степени седатации. Балльная оценка седатации с динамикой по времени для каждой группы представлена в таблице 3.

В группе 1 пациенты за весь период наблюдения бодрствовали, были беспокойны, взволнованны. За время нахождения в ОРИТ пациенты группы 2 были сонливы, не полностью бдительны, реагировали открыванием глаз на голос. В третьей группе все пациенты находились в состоянии легкой седатации, дремали, но реагировали на прикосновение или громкий звук. В группах 2 и 3 в период через 2, 6 и 10 часов после операции уровень седатации был достоверно выше, чем в контрольной группе. В более позднее время (18 часов после операции) не было различий по уровню седатации между первой и второй группой при оценке по шкале Richmond и первой и третьей группой – по шкале Ramsay (табл. 3).

Таблица 3

Изменения оценки степени седатации в раннем послеоперационном периоде в группах

Группа	2 часа		6 часов		10 часов		18 часов
	Шкала Ramsay	Шкала Richmond	Шкала Ramsay	Шкала Richmond	Шкала Ramsay	Шкала Richmond	Шкала Ramsay	Шкала Richmond
Группа 1	1,8±0,46	0,6±0,74	1,9±0,83	0,0±0,53	2,3±1,04	0,4±0,52	2,4±1,06	-0,5±0,93
Группа 2	3,8±0,461sw	-1,5±0,761sw	3,9±0,351sw	-1,8±0,461sw	3,5±1,071sw	-1,8±0,461sw	3,5±0,761sw	-1,5±1,20
Группа 3	4,0±0,761sw	-2,1±0,831sw	3,3±1,491s	-1,9±0,831sw	4,0±1,411sw	-2,4±0,741sw	3,5±1,19	-1,9±0,831sw

Примечание: 1 – достоверная разница с группой 1 (p<0,05), S – достоверная разница по критерию Стьюдента, w – достоверная разница по критерию Манна-Уитни.

ДИСКУССИЯ

Реконструктивные оперативные вмешательства при подвывихах и вывихах бедра у детей с тяжелыми формами детского церебрального спастического паралича являются необходимостью и имеют целью предотвратить раннее развитие коксартроза, протекающего со значительным болевым синдромом, облегчить уход за ребенком, улучшить или создать условия для возможности сидения и вертикали-зации такого пациента, ликвидировать неудобства укладки пациента, ведущие часто к трофическим нарушениям, а в некоторых случаях – вернуть ребенку способность самостоятельно передвигаться с использованием вспомогательных средств [22, 23]. Столь сложные и травматичные вмешательства выполняются, как правило, у детей, имеющих ряд сопутствующих хронических заболеваний внутренних органов, что требует поиска путей снижения тяжести оперативного вмешательства и оптимизации анестезиологического пособия, а также седатации в раннем послеоперационном периоде [2, 5, 24, 25]. Особенно это необходимо при выполнении одномоментных многоуровневых оперативных вмешательств у детей с тяжелыми формами спастического паралича (SEMLS – single-event multilevel ortopaedic surgery), подразумевающих две и более хирургических процедуры на сухожильно-мышечном аппарате и/или костях двух и более анатомических областей во время одного оперативного вмешательства, одной госпитализации, сопровождающейся одним ранним реабилитационным периодом [26, 27]. Проведение адекватной седа-тации в раннем послеоперационном периоде способствует уменьшению спастичности у детей с церебральным параличом, что, в свою очередь, способствует снижению болевого синдрома и обеспечивает раннее начало реабилитационных мероприятий, являющихся основополагающим нехирургическим компонентом системы многоуровневых одномоментных оперативных вмешательств у пациентов с ДЦП [22, 26, 27].

Целью седативной терапии в ОРИТ является обеспечение физического и психологического комфорта [28, 29, 30]. Психомоторное возбуждение у детей с тяжелыми нарушениями психического развития при отсутствии или недостаточной седатации осложняет ранний послеоперационный период, увеличивает риск самопроизвольного удаления катетеров, дренажей и подвергает непосредственной опасности самих пациентов [17, 30]. Наконец, недостаточная седатация может оставить у пациентов стойкие травмирующие воспоминания о пребывании в ОРИТ [13].

Ранее проведенные исследования показали эффективность дексмедетомидина и мидазолама с точки зрения проведения седативной терапии в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов [14].

В нашем исследовании мы также обнаружили достоверно высокий уровень седатации у данной категории пациентов после выполнения объемных оперативных вмешательств. Применяемые при исследовании дексмедетомидин и мидазолам обеспечивали необходимую степень седатации при минимальных эффективных дозировках в условиях продленной эпидуральной аналгезии.

С другой стороны, в нашей серии не удалось выявить различий в седативном эффекте между исследуемыми препаратами. В группах 2 и 3 была достигнута легкая или умеренная степень седации у детей с ДЦП на протяжении раннего послеоперационного периода.

Важно отметить, что ни у одного из пациентов, получавших дексмедетомидин и мидазолам в описанных выше дозировках в раннем послеоперационном периоде через микроструйный дозатор, не выявлено эпизодов угнетения дыхания, не получено каких-либо значимых осложнений в виде гипотонии или брадикардии.

ВЫВОДЫ

• 1.    Дексмедетомидин и мидазолам являются эффективными препаратами, используемыми для достижения легкой или средней степеней седатации в ОРИТ у

• детей с ДЦП после многоуровневых одномоментных оперативных ортопедических вмешательств.

• 2.    В нашем исследовании достоверных преимуществ

• 3.    Оба препарата могут быть использованы для се-

• датации детей со спастическими формами ДЦП сразу же после перевода из операционной в ОРИТ в раннем послеоперационном периоде.

между дексмедетомидином и мидазоламом в достижении поверхностной седатации у детей с ДЦП не выявлено.