Оценка эффективности смарт-терапии бронхиальной астмы в геронтологической практике

Бронхиальная астма (БА) является серьезной глобальной проблемой – в мире живет около 300 млн больных БА [2-4, 7]. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти. В программе «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma, GINA), разработанной экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), отражены последние научные данные о возможностях эффективного лечения БА, направленного на снижение инвалидизации и частоты преждевременной смерти [7].

Раннее назначение адекватной терапии БА значительно снижает социально-экономический ущерб от этого заболевания и улучшает качество жизни пациентов, т.к. для больных с достигнутым контролем над БА характерно крайне редкое развитие приступов и тяжелых обострений заболевания. И хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над симптомами болезни кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже.

Согласно имеющимся международным и российским научным данным существенными клинико-экономическими преимуществами по сравнению с рутинной терапией БА обладает концепция SMART (лечение единым ингалятором Симбикорт (будесонид/формотерол) для базисной терапии и по требованию). Несмотря на то, что стоимость SMART в 1,2-1,4 раза дороже, со временем она снижается на 15% за счет уменьшения потребности в дополнительных дозах препарата. Бремя БА (совокупность расходов на терапию и социальных затрат, связанных с заболеванием) при рутинной терапии в 2-3 раза превышает стоимость SMART. Более того, преимущества SMART в терапии российских пациентов оказываются более значительными, чем для стран Западной Европы, в которых частота обострений у больных БА не столь велика, а удельный вес применения комбинированных препаратов для терапии БА на порядок выше, чем в РФ. Таким образом, выявлен большой экономический потенциал SMART в России, что позволит не только существенно повысить качество медицинской помощи больным БА, но и значительно уменьшить расходы системы здравоохранения и общее бремя БА [6, 8-10]. Особый интерес вызывает SMART в гериатрической популяции, где комплаентность пациентов старшего возраста в силу когнитивных нарушений исходно ниже, чем в средневозрастной группе пациентов.

В связи с этим с целью оценки целесообразности использования SMART у больных БА геронтологического профиля в практическом здравоохранении нами было проведено исследование эффективности SMART у пациентов с БА, наблюдавшихся в Бурятском республиканском клиническом госпитале для ветеранов войн.

Материалы и методы исследования . В рамках проекта ПОЭМА (повышение эффективности медикаментозной терапии астмы) у 17 больных БА, наблюдавшихся в течение года (с апреля 2007 г. по апрель 2008 г.) в Республиканском клиническом госпитале ветеранов войн, оценивались клинические параметры: частота симптомов БА – по индексу симптомов, рассчитанному в соответствии со шкалой АСТ [5]; частота ночных симптомов; потребность в бронхолитических препаратах короткого действия для купирования симптомов; а также функциональные показатели – пиковая скорость выдоха (ПСВ) в % от должных величин и индекс вариабельности ПСВ по данным пикфлоуметрии. Кроме того, анализировалась степень использования ресурсов здравоохранения за исследуемый год – частота внеплановых визитов к врачу, госпитализаций и вызовов «03». В исследование были включены больные с БА среднетяжелого и тяжелого течения, средний возраст которых составил 72,75 ± 5,9 года (от 64 до 81), а средний стаж заболевания – 28,67±8,82 лет (15-40). Им назначался Симбикорт 160/4,5 по 1 дозе 2 р/сут и 1 доза по потребности. Анализ данных проводился по дневникам самонаблюдения больных БА и графикам пикфлоуметрии. Дополнительно оценивалась приверженность терапии (комп-лайнс).

Результаты и обсуждение. Результаты нашего исследования в рамках проекта ПОЭМА продемонстрировали существенное улучшение состояния по клиническим и функциональным показателям у всех пациентов БА, получавших SMART. Анализ симптомов БА показал увеличение индекса симптомов по АСТ-тесту с исходных 16,00 ± 3,74 баллов (11-20) до 21,00±2,92 баллов (17-25) в конце исследования, уменьшение частоты дневных симптомов 1,14±1,07 (0-2) и ночных симптомов в начале исследования 1,14±1,07 (0-2) вплоть до полного отсутствия дневных и ночных симптомов по окончании исследования через год.

Также произошло снижение потребности в бронхолитических препаратах короткого действия для купирования приступов от 1,29±1,11 (03) исходно до отсутствия потребности при заключительном осмотре.

Клиническое улучшение сопровождалось нормализацией функциональных показателей в виде уменьшения индекса суточной вариабельности ПСВ по данным пикфлоуметрии от 19,68% ± 22,06 (0-66,7) до 0,58 % ± 1,30 (0-3) при заключительном осмотре, что свидетельствует о снижении гиперреактивности бронхов.

Динамика симптомов бронхиальной астмы

2,00 1,50 1,00 0,50 0,00

невные симптомы ночные симптомы

Потребность в бронхолитиках за период

Побочных действий при фармакотерапии Симбикортом за период исследования не наблюдалось.

Анализ течения БА за год наблюдения в сравнении с предшествующими 12 мес. показал, что если за предшествующий год наблюдения частота госпитализаций по поводу обострений БА в среднем составила 1,37±0,52 (1-2) случаев со средней продолжительностью койко-дня 16,25±2,87 (14-20), частота внеплановых посещений участкового врача по поводу обострения БА в среднем зарегистрированы в 2,63 ±1,19 случаях (1-4), то за период применения концеп- ции SMART потребность в госпитализации отсутствовала, лишь в 1 случае наблюдалось кратковременное 4-дневное обострение, при котором оказалось достаточным амбулаторное лечение с увеличением дозы Симбикорта до 4 вдохов /сут.

Учитывая геронтологический профиль наблюдаемых пациентов с БА, особый интерес вызывал анализ комплайнса данной категории больных. Выявлено, что, несмотря на имеющиеся когнитивные нарушения возрастного характера, простой и удобный для понимания режим дозирования препарата формотерол/будесонид (Симбикорт) согласно концепции SMART зна- чительно повысил приверженность больных к данному виду терапии, а, соответственно, привел к увеличению эффективности лечения.

Выводы . Таким образом, полученные результаты исследования SMART в местных условиях продемонстрировали эффективность данной схемы лечения у пожилых больных со среднетяжелой и тяжелой БА в виде улучшения клинических и функциональных показателей. Достоверно увеличился индекс симптомов по АСТ-тесту, полностью купированы дневные и ночные симптомы с отсутствием потребности в бронхолитиках короткого действия, уменьшился индекс вариабельности ПСВ по данным пикфло-уметрии, что в совокупности определило достижение полного контроля над БА и доказало высокую эффективность SMART в геронтологической практике.

Несмотря на то, что внедрение в практику клинических рекомендаций по-прежнему остается серьезной проблемой во всем мире, на примере множества медицинских учреждений было показано, что лечение больных БА в соответствии с клиническими рекомендациями, основанными на данных доказательной медицины, приводит к более высоким результатам. Клинические рекомендации разрабатываются для гарантии того, что все медицинские работники, занимающиеся лечением пациентов, знают цели терапии и различные способы достижения этих целей. И хотя с точки зрения пациента и общества затраты для достижения контроля над БА кажутся высокими, неадекватное лечение БА обходится еще дороже. Затраты, связанные с БА, зависят от уровня контроля над заболеванием у конкретного пациента и эффективности предупреждения обострений. Причем стоимость неотложной терапии выше, чем стоимость планового лечения, а фармакотерапия БА в соответствии с официальными руководствами может являться рентабельной. Кроме того, БА связана со значительными немедицинскими затратами.

Рекомендации. Для изменения клинической практики и улучшения результатов лечения пациентов необходимо на национальном и местном уровнях внедрять в практику врачей клинические рекомендации, основанные на данных доказательной медицины. В РБ целесообразно шире внедрять концепцию SMART, доказавшую свою эффективность в местных условиях и в гериатрической популяции. Для этого имеет смысл более настойчиво использовать возможности образовательных программ для больных с разъяснением преимуществ современных схем лечения БА.

Есть все основания считать, что существенный глобальный ущерб от БА можно значительно уменьшить, если пациенты, медицинские работники, медицинские организации, а также местные и государственные органы власти направят свои усилия на улучшение контроля над заболеванием.