Оценка эффективности сочетанной химиолучевой терапии у больных раком прямой кишки

Актуальность. Одним из наиболее обоснованных вариантов комбинированного лечения местнораспространенного рака прямой кишки (РПК) является предоперационная лучевая терапия (ЛТ) в сочетании с радиомодификацией, что способствует выполнению большего числа сфинктерсохраняющих операций, а в ряде случаев позволяет добиться полной регрессии опухоли. Целесообразность проведения предоперационной ЛТ с использованием радиомодификаторов для лечения больных РПК не вызывает сомнений, однако нет единой точки зрения на способ фракционирования дозы ионизирующего излучения и общепринятого способа радиосенсибилизации.

Цель исследования. Провести клиническую апробацию метода предоперационной химиолучевой терапии с использованием курса сочетанной ЛТ (дистанционной и внутрипо-лостной) и капецитабина в качестве радиосенсибилизатора.

Материал и методы. В исследование включено 18 пациентов с диагнозом РПК II–III ст. (T_2–4N_0–1M₀). Средний возраст пациентов 60 лет.

Завершили лечение 14 пациентов, 4 больным завершена неоадъювантная терапия, им предстоит оперативный этап комбинированного лечения. На первом этапе всем пациентам проводилась дистанционная гамма-терапии (ДГТ) в стандартном режиме фракционирования на фоне радиосенсибилизации капецитабином в дозе 825 мг/м2 × 2 р/сутки в дни облучения. Дозиметрическое планирование ДГТ осуществлялось на основе набора снимков, полученных при спиральной компьютерной томографии (СКТ) в системе дозиметрического планирования Хio. Лучевую терапию проводили на гамма-аппарате Theratron Equinox методом четырехпольного статического облучения. Клинический объем мишени включал первичную опухоль, а также регионарные лимфоузлы. После запланированного перерыва 14 дней осуществлялась оценка эффекта лечения, по результатам которой определялась дальнейшая тактика. При стабилизации или прогрессировании – хирургический этап лечения. При частичной регрессии продолжалась неоадъювантная терапия. При локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки проводилась внутриполостная лучевая терапия (в/п ЛТ) в режиме РОД 3,0 Гр до СОД 15 Гр на фоне приема капецитабина в дозе 825 мг/м2 × 2 р/сутки в дни облучения. Максимальное число активных позиций в аппликаторе составляло 15, что позволяло широко варьировать размеры облучаемой мишени при проведении дальнейшего дозиметрического планирования с оптимизацией дозного распределения в условиях фракционированного облучения. Необходимую топометрическую информацию получали с помощью СКТ, что обеспечивало отчетливую визуализацию всего объема опухолевого поражения стенки кишки, распространения опухолевой инфильтрации на соседние органы и особенности топографического расположения соседних органов. При локализации опухоли в средне- и верхне-ампулярном отделе прямой кишки больным продолжалась ДГТ в стандартном режиме до СОД 60 Гр на фоне приема капецитабина. Окончательным этапом лечения являлось радикальное оперативное вмешательство. Операция выполнялась через 6–8 нед после завершения лучевой терапии.

Результаты. У больных, получавших в/п ЛТ, в 2 случаях достигнута полная морфологически подтвержденная регрессия опухоли, при динамическом наблюдении в течение 8 и 10 мес соответственно признаков продолженного роста опухоли не отмечено. Прооперировано 5 пациентов – 3 сфинктерсохраняющие операции: 1 низкая передняя резекция и 2 брюшно-анальные резекции с низведением сигмовидной кишки. Экстирпация прямой кишки выполнена 2 пациентам. При ДГТ в 3 случаях получена полная морфологически подтвержденная регрессия опухоли, без признаков продолженного роста в сроки от 8 до 14 мес. У 3 больных получена частичная регрессия опухоли, выполнены сфин-ктерсохраняющие операции: 2 низкие передние резекции и 1 трансанальное иссечение остаточной опухоли. В 1 случае процесс оказался нерезектабельным за счет обширного местного распространения опухоли на стенки таза.

Выводы. Больным местнораспространенным РПК показано комбинированное лечение, включающее предоперационную химиолучевую терапию с последующим хирургическим вмешательством. Больным с локализацией опухоли в нижне-ампулярном отделе прямой кишки методом выбора лечения может являться в/п ЛТ как второй этап неоадъювантного лечения, что способствует выполнению сфинктерсохраняю-щих операций. Предварительные результаты разработанной программы комбинированного лечения РПК позволяют расценивать ее как эффективный метод.