Evaluation of the effectiveness of endosonographic guided fine needle aspiration puncture of focal lesions of the pancreas

В мире продолжает расти как заболеваемость, так и смертность от рака поджелудочной железы (ПЖ) [1, 2]. В то же время, новообразования ПЖ являются достаточно разнородной группой, требующей различных подходов в диагностике и лечении. Для улучшения показателей выживаемости, определения лечебной тактики на всех стадиях нужен морфологический диагноз, в связи с чем, улучшение методик получения материала для морфологического исследования является одной из ключевых задач. Перспективным методом стала эндоультрасонография с тонкоигольной аспирационной пункцией (ЭУС-ТАП), которая по мере внедрения в клиническую практику демонстрирует все лучшие показатели эффективности и безопасности.

Целью нашей работы явилась оценка эффективности ЭУС- ТАП различных очаговых новообразований поджелудочной железы и выявление факторов, влияющих на ее информативность.

Материал и методы исследования

На базе 2 многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга было проведено ретроспективное когортное исследование результатов ЭУС-ТАП очаговых новообразований ПЖ, выполненных в период с 2012 по 2020 годы. Критерием включения являлось наличие протокола ЭУС-ТАП очагового образования ПЖ, а также наличие морфологического заключения.

Анализ данных проводился в общей выборке, а также отдельно в группах для разных типов образования. Общая выборка составила 244 пункции. По типу новообразования было выделено три группы: солидные новообразования (n=155), кистозные (n=38) и кистозно-солидные (n=51), критерием включения в последнюю была гетерогенность структуры (более 30% кистозного или солидного компонента).

Определялись факторы, влияющие на информативность ЭУС-ТАП в общей выборке и в подгруппах по типу. Оценивалось влияние пола и возраста пациента, типа образования, его размера и локализации, а также наличие ЭУС-признаков хронического панкреатита. Для проверки статистической значимости влияния факторов применялись непараметрические методы: коэффициент χ2 и коэффициент корреляции Пирсона при анализе по подгруппам по типу ввиду малой численности сравниваемых групп. Анализ данных проводился в Rstudio.

Используемое оборудование

Сканирование проводилось конвексными эхоэндоскопами марки Olympus GF-UCT140GF и GF-UCT180GF, с помощью ультразвуковых процессоров Olympus EU-ME1, EU-ME2, а также Aloka prosound 75. Пункция осуществлялась иглами 19, 22 и 25 G различных производителей.

Тонкоигольная пункция осуществлялась по стандартной методике [3]. В среднем выполнялось 3–5 пункций по 5–15 пассов иглой. Материал делился на две части, одна часть помещалась на предметные стекла, другая — в 10% раствор формалина. Выполнялось стандартное цитологическое исследование, в случае необходимости из полученного материала изготавливались клеточные блоки (cell-block), и дополнительно выполнялись гистологические и иммуногистохимические исследования.

Анализируемые параметры

Основной анализируемый параметр — информативность морфологического заключения. Информативность определялась по данным, представленным в морфологическом протоколе, и заключении после анализа пункционного материала и выполнения всех доступных морфологических методик. Переменная имела 3 градации: информативное, сомнительное и неинформативное. Исследование расценивалось как информативное при однозначном ответе о наличии клеток опухоли в исследуемом материале, а также определялся тип образования согласно классификации ВОЗ. Как сомнительное — в случае неоднозначной формулировки протокола, в том числе при употреблении морфологом в заключении формулировок — «нельзя исключить», «подозрение на» и пр. Исследование расценивалось как неинформативное в случае отсутствия признаков опухолевого процесса ввиду нескольких причин: описание лишь воспалительных изменений паренхимы и стромы (хронический псевдотуморозный панкреатит), в связи с отсутствием достаточного для исследования материала и ввиду повреждения материала, не позволяющего адекватно приготовить и оценить полученный материал. Общая информативность оценивалась по заключениям всех проведенных методов морфологической диагностики. Дополнительно оценивалась информативность для каждого из методов: цитологического, гистологического и иммуногистохимического.

Эффективность ЭУС-ТАП рассчитывалась по параметрам специфичности, селективности, прогностической ценности положительного результата, прогностической ценности отрицательного результата и точности для тех исследований, в которых был известен окончательный морфологический диагноз (по результатам исследования операционного материала, повторной пункции, результатам долговременного скрининга).

За размер образования принималось максимальное измерение образования в миллиметрах, указанное в протоколе ЭУС.

По локализации образования были разделены на четыре группы соответственно анатомическим областям ПЖ: образования головки, включая перешеек и крючковидный отросток, тела, хвоста и мультифокальные поражения. Наличие признаков хронического панкреатита оценивалось по роузмонтскому консенсусу по определению хронического панкреатита, при сумме критериев, относящихся к группам I и II [4].

Результаты исследования

После анализа критериев включения/исключения, в исследование было включено 244 пациента, 117 женщин и 127 мужчин. Средний возраст составил 59,22±12,52 года. Средний размер образования составил 29,4±2,09 мм. Наиболее часто очаговые образования выявлялись в головке (59,8%), на втором месте — в теле (23%), на третьем — в хвосте (11,5%), множественное поражение встречалось в 5,7%.

Информативность морфологического заключения

В общей группе, после комплексного морфологического исследования было получено 69,3% информативных протокола морфологического исследования, в которых однозначно описывались наличие признаков опухоли, классификационная принадлежность новообразования и, в ряде случаев, его дифференцировка. 14,3% исследований описывали наличие опухолевых клеток, но без определения ее типа, либо в сомнительных формулировках («нельзя исключить», «возможно наличие»). Такие морфологические протоколы относили к сомнительным. В 16,4% морфологические протоколы либо не содержали описания опухолевых изменений, либо описывали материал, по которому невозможно было провести морфологическую оценку. Учитывая низкое прогностическое значение отрицательного результата такие исследования приравнивались к неинформативным.

Методы морфологической диагностики

В общей выборке у 244 пациентов было выполнено 454 морфологических исследования. Из них 211 цитологических, 149 гистологических и 94 иммуногистохимических. В большинстве случаев, у каждого пациента выполнялся комплекс из нескольких методов. Изолированное цитологическое исследование применялось лишь в 30 случаях (17,5%).

Таблица 1

	Количество	%
Цитология	211	86,48%
Гистология	149	61,07%
Иммуногистохимия	94	38,52%

ІЧЛ^

Рис. 1. Информативность различных методов морфологической диагностики cit – цитологические исследования; hist – гистологические исследования, ihc – иммуногистохимические исследования; inf — информативные протоколы;

doubt – сомнительные протоколы; noinf — неинформативные протоколы

Частота информативных заключений оказалась значимо выше в группе ИГХ по сравнению с цитологическим (p=1,611e-06) и гистологическим исследованием (p=3,617e-05). Гистологическое исследование также превосходит цитологическое по информативности (p=0,04312), т.е. цитологическое исследование является наименее информативным в исследуемой группе.

Нами был выполнен анализ случаев неинформативных исследований. Данная группа была разбита на две подгруппы. Подгруппу 1 составили пациенты с полностью неинформативными морфологическими протоколами, в подгруппу 2 вошли пациенты, у которых описываются воспалительные изменения.

Учитывая выполненные оперативные вмешательства, результаты повторных пункций, длительное (более 2-х лет) динамическое наблюдение было выявлено, что у 9,1% (n=1) пациентов из группы не информативных исследований очаговые образования были неопухолевой природы. Так же подтвердилась воспалительная природа изменений у 22,6% (n=6) пациентов в подгруппе 2. 27,3% (n=3) и 12,9% (n=4) составили ложно-негативные результаты соответственно в подгруппах 1 и 2. 63,6% (n=7) и 64,5% (n=19) пациентов все еще находятся под наблюдением и требуют дальнейшей оценки. Таким образом, в подгруппе с полностью неинформативными протоколами достоверно чаще встречаются ложно-негативные результаты. Данное наблюдение подтверждает низкую прогностическую значимость отрицательного результата ЭУС-ТАП, однако не исключает того, что очаговые поражения ПЖ могут иметь не опухолевую природу.

Морфологический профиль новообразований поджелудочной железы

После оценки всех методов исследования, выявления ложноположительных и ложноотрицательных результатов, был составлен морфологический профиль очаговых образований поджелудочной железы по результатам ЭУС-ТАП (Таблица 2, Рис. 2, 3, 4).

Таблица 2

Морфологический профиль очаговых образований поджелудочной железы по данным ЭУС-ТАП

Ca	NET	CystNeo	Other	Inflam	NoTum	NoInf
54,9% (n=134)	14,9% (n=36)	8,1% (n=20)	4,9% (n=12)	3,3% (n=8)	9,8% (n=24)	4,1% (n=10)

Ca – карциномы; NET – нейроэндокринные опухоли; CystNeo – кистозные неоплазии; Other – другие, редкие типы новообразований; Inflam – воспалительные изменения; NoTum – нет данных за опухолевый процесс; NoInf – неинформативные исследования

Рис. 2. Морфологический профиль карцином поджелудочной железы.

DuctAdCa – протоковая аденокарцинома; AdSqamCa – аденосквамозная карцинома; AdCa – аденокарцинома; AcCa – ацинарноклеточная карцинома

Рис. 3. Морфологический профиль редко встречающихся образований поджелудочной железы. PanIn – панкреатическая интраэпителиальная неоплазия, Lymph – лимфома, SPN – солидная псевдопапиллярная опухоль, MetCaRen – метастаз почечноклеточного рака, MetCaGastr – метастаз рака желудка, GIST – гастроинтестинальная стромальная опухоль

Оценка эффективности ЭУС-ТАП

После определения окончательного морфологического диагноза, были рассчитаны показатели эффективности ЭУС-ТАП.

Специфичность составила 90% (95% ДИ: 55,50–99,75%), чувствительность 81,08% (95% ДИ: 64,84–92,04%), прогностическая ценность положительного ответа 96,77% (95% ДИ: 82,28–99,49%), прогностическая ценность отрицательного ответа 56,25% (95% ДИ: 39,01–72,10%) и точность 82,98% (95% ДИ: 69,19–92,35%).

Рис. 4. Морфологический профиль кистозных неоплазий. IPMN – внутрипротоковая папиллярная муцинозная неоплазия, SCN –серозная кистозная неоплазия, MCN – муцинозная кистозная неоплазия

Факторы, влияющие на эффективность ЭУС-ТАП

Пол и возраст пациента, локализация новообразования, его размер не имели влияния на информативность морфологического протокола (Таблица 3).

Таблица 3

Достоверность влияния различных факторов на эффективность ЭУС-ТАП

Факторы	достоверность влияния
пол	p=0,97
возраст	p=0,57
размер образования	p=0,68
тип образования	p=9,393e-07
локализация образования	p=0,2022
сопутствующий панкреатит	p=0,0026

При выявлении ЭУС-признаков сопутствующего панкреатита информативность была значимо ниже в общей выборке и в группе солидных образований (p=0,0026), что представлено на Рис.5.

Выявлены значительные различия информативности исследования в зависимости от типа образования. Так, в группе солидных образований информативных ответов было 75,5%, кистозно-солидных — 80,4%, а кистозных лишь 28,9%. (p=9,393e-07) (Рис. 6).

Осложнения

Осложнения отмечались только в группе кистозных образований и при пересчете частоты на все исследования составили

1,6% (4/244). Имело место одно кровотечение, одна гематома, один реактивный панкреатит, одно абсцедирование кисты. В 2-х случаях (0,8%) потребовалось оперативное вмешательство ¾ кровотечение и абсцедирование. Во всех случаях пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Рис. 5. Распределение информативности в зависимости от сопутствующего хронического панкреатита в общей выборке. Примечание: inf – информативно, doubt – сомнительно, noinf – неинформативное исследование, pancreatitis – есть хронический панкреатит, no pancreatitis – нет хронического панкреатита

Рис. 6. Распределение информативности в зависимости от типа образования. Примечание: sol – солидное образование, cys t-sol – кистозно-солидное, cyst – кистозное, inf – информативно, doubd – сомнительно, noinf – неинформативное исследование

Обсуждение

Активное внедрение ЭУС-ТАП в клиническую практику показывает высокие результаты в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Наше исследование подтверждает факт эффективности ЭУС-ТАП для морфологической верификации очаговых образований поджелудочной железы [5, 6]. По результатам морфологической диагностики можно с уверенностью сказать, что материал, получаемый при ЭУС-ТАП, является достаточным для проведения на нем всех методов морфологической диагностики. Более того, изолированное цитологическое исследование является недостаточным в большинстве случаев.

Результаты исследования наглядно показывают широкий морфологический профиль новообразований поджелудочной железы. Вопреки представлению о том, что любое солидное новообразование является аденокарциномой и должно быть удалено, аденокарциномы в нашем исследовании были выявлены лишь в 54,9%.

Вместе с тем, заслуживает внимания факт исключения неопластического процесса в поджелудочной железе. В нашем исследовании у 3,3% пациентов с визуальными признаками очагового новообразования поджелудочной железы доказана их воспалительная природа. Данная группа пациентов достаточно сложна для диагностики и выбора лечебной тактики, в том числе и потому, что при выявлении ЭУС-признаков панкреатита информативность ЭУС-ТАП снижается, что подтверждают наши исследования. С другой стороны, низкое прогностическое значение отрицательного результата не позволяет исключить этих пациентов из группы подозрения на неоплазию поджелудочной железы [7].

Исследование показало, что наименее информативно морфологическое исследование материала ЭУС-ТАП в группе кистозных новообразований [8, 9]. Это может быть обусловлено несколькими факторами. Прежде всего, низкой «клеточностью» содержимого кисты. Но, даже при наличии отдельных клеток в пунктате, в подавляющем большинстве случаев мы получаем исключительно цитологический материал, на котором невозможно выполнение гистологического и ИГХ исследований. Так же клеточные элементы кистозных неоплазий при цитологическом исследовании трудноотличимы от эпителия желудка или кишки и могут быть приняты за «путевые» клетки. Возможна и обратная ситуация, что повышает риск ложноположительных ответов при пункции кистозных неоплазий [10, 11]. Не следует забывать, что все выявленные осложнения ЭУС-ТАП в нашем исследовании встречались именно в группе кистозных новообразований. Таким образом, пункция кисты связана с наименьшей информативностью морфологического исследования и наибольшим риском осложнений [12]. В связи с этим стоит избегать необоснованных ЭУС-ТАП кист ПЖ, а полученный материал должен направляться также на биохимические и, при возможности, молекулярно-биологические методы исследования [13].

Еще один важный аспект — снижение информативности ЭУС-ТАП при наличии сопутствующих признаков хронического панкреатита. При этом уменьшается как количество информативных пункций, так и увеличивается количество неинформативных. Группа пациентов с сопутствующим хроническим панкреатитом, в принципе, является сложной для дифференциальной диагностики с неоплазиями поджелудочной железы. В ряде случаев панкреатит может носить псевдотуморозный характер. С другой стороны, длительный анамнез хронического панкреатита является фактором риска малигнизации. Визуальный признаки новообразования, его границы могут быть нечеткими при визуализации на фоне воспалительных изменений. Также и для морфолога дифференциальная диагностика выраженного воспалительного и опухолевого процессов является непростой задачей. Эти факторы необходимо учитывать при выполнении пункции. Именно сопутствующий хронический панкреатит может быть основанием для присутствия цитолога во время пункции [14, 15].

Выводы

Новообразования поджелудочной железы представляют собой гетерогенную группу заболеваний и, учитывая различные подходы в ведении пациентов с различными новообразованиями, морфологическая диагностика является важным этапом ведения пациентов данного профиля. ЭУС-ТАП—эффектив-ный и наиболее безопасный метод получения материала для морфологической диагностики.

Фактор, имеющий наиболее сильное влияние на информативность ЭУС-ТАП, — это тип образования: кистозный тип ассоциирован с наименьшей информативностью морфологического исследования и наибольшим количеством осложнений.

Наше исследование не выявило влияния на информативность пункции таких факторов, как возраст, пол, размер образования, его локализация. Сопутствующий хронический панкреатит достоверно снижает информативность ЭУС-ТАП в группе солидных образований.