Оценка эффективности установки субуретральной петли разными способами при стрессовом недержании мочи у женщин

мочевую инконтиненцию нередко называют «скрытой проблемой», так как ее реальная распространенность точно не установлена [1]. Во многом это обусловлено тем, что некоторые женщины стесняются рассказывать об этой проблеме врачу либо считают это нормальным состоянием, ссылаясь на то, что такие же жалобы были у их ближайших родственников — бабушек или мам [2].

Современные теории связывают развитие стрессового недержания мочи с врожденной слабостью соединительной ткани [3], поэтому ведущим методом лечения заболевания является установка субуретральной петли из полипропилена с разными вариантами ее фиксации. По сравнению с консервативными методиками установка субуретральной петли дает долговременный эффект, а сама операция является технически несложной и малоинвазивной. Тем не менее у данной операции есть свой предел эффективности, поэтому для снижения риска осложнений и рецидивов предложены разные техники установки и фиксации субуретральной петли.

Троакарный метод in-out с фиксацией в обтураторной мембране чаще всего применяется урологами, однако наряду с преимуществами он обладает недостатком: введение троакара с зафиксированной в нем петлей проводится через связочно-мышечный массив в обтураторной мембране вслепую, без визуального и пальпаторного контроля [4].

Троакарный метод out-in с фиксацией в обтураторной мембране позволяет контролировать проведение троакара, но требует тщательного разделения стенки мочевого пузыря от стенки влагалища на значительном протяжении, выделения околопузырного пространства до обтураторной мембраны, что увеличивает время операции, и выполняется обычно в гинекологической практике при фиксации сетчатых имплантатов при передней пластике.

Методика бестроакарной фиксации петли позволяет фиксировать петлю с помощью специальных замков или клипс в обтураторной мембране без ее перфорации троакаром, что снижает риск осложнений, хотя фиксация производится без визуального и пальпаторного контроля [5].

Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, поэтому до сегодняшнего дня вопросы целесообразности их применения остаются предметом оживленных дискуссий, что определило цель исследования.

Цель: оценить эффективность установки субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране различными способами при стрессовом недержании мочи у женщин.

Материал и методы. Исследование проводилось в период 2014–2019 гг. на базе ГБУЗ КО «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1» и научно-исследовательского института клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии наук, с соблюдением этических норм в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. №266.

Сплошным методом отобраны 191 женщина в возрасте от 35 до 65 лет с неосложненным стрессовым недержанием мочи средней и тяжелой степени по Д. В. Кану [6], которым выполнена установка субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране различными способами. Диагноз устанавливался на основании клинического исследования с использованием кашлевого теста и пробы Вальсальвы.

Критериями включения являлись: информированное согласие на участие в исследовании; отсутствие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ-10); наличие стрессового недержания мочи; отсутствие гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) [7], который исключался при помощи медикаментозной терапии М-холинолитиками в течение месяца перед предполагаемой операцией; отсутствие инфравезикальной обструкции по данным УЗИ измерения объема остаточной мочи; отсутствие сопутствующего пролапса гениталий; отсутствие в анамнезе операций на органах малого таза.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; наличие тяжелой соматической патологии по основным классам заболеваний (МКБ-10); отсутствие стрессового недержания мочи; наличие ГАМП; наличие инфравезикальной обструкции; наличие сопутствующего пролапса гениталий; наличие в анамнезе операций на органах малого таза.

Всем женщинам проводилось обследование согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. №698н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при непроизвольном мочеиспускании».

Все пациентки были рандомизированы на три группы: группа А (n=65), в которой установка субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране выполнялась троакарным методом in-out; группа В (n=67), в которой установка субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране выполнялась троакарным методом out-in; группа С (n=59), в которой установка субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране выполнялась бестро-акарным методом in-out. Рандомизация пациенток в группы проводилась методом случайных чисел. Во всех случаях устанавливалась субуретральная петля одного производителя, в качестве анестезиологического пособия применялась спинномозговая анестезия. Во всех случаях осуществлялся хронометраж выполнения оперативного вмешательства, фиксажными точками являлись начало гидропрепаровки слизистой влагалища и тампонада влагалища.

В качестве первичного исхода установки субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране изучались частота и степень тяжести рецидива стрессового недержания мочи при помощи кашлевого теста и пробы Вальсальвы через 12, 36 и 60 месяцев. Эпизод стрессового недержания мочи не более 1 раза в неделю расценивался как рецидив легкой степени, от 2 до 4 раз в неделю как рецидив средней степени, более 1 раза в день как рецидив тяжелой степени. В качестве вторичных исходов оценивались хронометраж оперативного вмешательства, структура и частота ближайших послеоперационных осложнений.

Статистический анализ осуществлялся при помощи программы Statsoft Statistica 6,0. Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: n — объем анализируемой подгруппы, р — достигнутый уровень значимости. Абсолютные значения, представленные дискретными показателями, описывались медианой (Ме) и межквартильным интервалом, относительные величины — процентными долями. При сравнении количественных признаков более двух независимых групп использовали однофакторный дисперсионный анализ. Оценка статистической значимости частотных различий в независимых группах осуществлялась при помощи критерия Пирсона χ² и точного критерия Фишера. При проверке нулевых гипотез критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.

Результаты хронометража установки субуретральной петли различными способами с фиксацией в обтураторной мембране в исследуемых группах

Результаты. Пациентки в исследуемых группах были сопоставимы по большинству критериев. Результаты хронометража установки субуретральной петли различными способами с фиксацией в обтураторной мембране представлены на рисунке. Время выполнения операции в группе А составило 31 (30; 33) мин; в группе В — 53 (52; 54) мин; в группе С — 29 (28; 30) мин соответственно, F₁₂=1908; р=0,001 (см. рисунок).                          ^,

Структура ближайших послеоперационных осложнений у пациенток представлена в табл. 1.

Рецидив стрессового недержания мочи в течение 12 месяцев после операции развился у 3,1% жен щин в группе А, у 0% пациенток в группе В и 5,1 % в группе С (рАВ=0,14; рАС=0,57; рВС=0,061); в течение 36 месяцев после операции у 7,6; 0; 10,1% соответственно (рАВ=0,02; рАС=0,628; рВС=0,007); в течение 60 месяцев после операции у 24,6; 11,9; 28,8% соответственно (рАВ=0,017; рАС=0,421; рВС=0,018).

Структура частоты рецидива стрессового недержания мочи у прооперированных пациенток по степени тяжести представлена в табл. 2.

Обсуждение . В лечении стрессового недержания мочи у женщин во всем мире предпочтение отдается хирургическому методу. Поиск наиболее эффективного метода лечения привел к большому разнообразию техник хирургической коррекции мочевой инконтиненции, среди которых чаще всего применялись операции Маршалла — Марчетти, Берча и эндоскопическая кольпофиксация к лону в пред-пузырном пространстве [8]. Разработка и внедрение синтетических тканей позволили совершить прорыв в лечении стрессового недержания мочи [9]. В настоящее время наиболее распространенной операцией при стрессовом недержании мочи у женщин является установка субуретральной петли из полипропилена или полистерола с различными вариантами ее фиксации — надлонным и обтураторным. Установка субуретральной петли сочетает в себе простоту выполнения, малоинвазивность и долговременный лечебный эффект. При установке субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране используются три техники: троакарные методики с фиксацией субуретральной петли в обтураторной мембране in-out и out-in и методика бестроакарной фиксации субуретральной петли, причем преимущества и недостатки каждой методики до конца не определены.

Таблица 1

Структура ближайших послеоперационных осложнений у пациенток в исследуемых группах

Признак	Группа А (n=65)		Группа В (n=67)		Группа С (n=59)		р А-В	р А-С	р С-В
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Задержка мочеиспускания, разрешенная медикаментозно	14	21,5	9	13,4	12	20,3	0,219	0,869	0,299
Задержка мочеиспускания, разрешенная бужированием	6	9,2	0	0	5	8,4	0,010	0,882	0,015
Задержка мочеиспускания, разрешенная хирургическим методом	1	1,5	0	0	1	1,6	0,311	0,936	0,853
Инфицирование	1	1,5	0	0	0	0	0,311	0,353	-
Гематома более 300 мл	1	1,5	2	2,9	2	3,3	0,577	0,502	0,897
Эрозии мочевого пузыря	1	1,5	1	1,4	3	5	0,982	0,264	0,251

Таблица 2

Степень тяжести рецидива стрессового недержания мочи у прооперированных пациенток в исследуемых группах

Признак	Группа А (n=65)		Группа В (n=67)		Группа С (n=59)		р А-В	р А-С	р С-В
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Легкая степень	9	13,8	7	10,4	8	13,5	0,549	0,963	0,59
Средняя степень	3	4,6	1	1,4	4	6,7	0,294	0,602	0,129
Тяжелая степень	4	6,1	0	0	5	8,4	0,039	0,628	0,015
Потребовалась повторная операция	3	4,6	0	0	3	5,1	0,820	0,532	0,068

Наиболее дискуссионным вопросом является время выполнения операции, так как этот показатель напрямую влияет на стоимость процедуры и риск послеоперационных осложнений [10]. Проведенное исследование показало, что установка субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране троа-карным методом out-in занимает более длительное время. Это объясняется трудоемкостью всех этапов операции — большим объемом тканей для гидропрепаровки, необходимостью большего объема выделения паравезикального пространства и большим объемом ушивания операционной раны. Тем не менее более длительное время выполнения операции при данной методике компенсируется возможностью пальпаторно контролировать процесс фиксации петли в обтураторной мембране и более эффективно закрепить протез, что в конечном счете отражается на меньшей частоте рецидивов. Широко открытое операционное поле при этой технике позволяет правильно уложить петлю под уретрой, избежать ее чрезмерного натяжения и соответственно избежать самого частого раннего послеоперационного осложнения — задержки мочеиспускания. Результаты исследования показали, что даже если у таких пациентов развивается задержка мочеиспускания, то она чаще купируется консервативными методами (назначением альфа-1-адреноблокаторов или ингибиторов ацетилхолинэстеразы) и реже требует бужирования и хирургического вмешательства (рассечение парауретральной ткани с установленной субуретральной петлей — уретеролизис).

Бестроакарная методика фиксации субуретральной петли выглядит привлекательно за счет своей атравматичности и быстроты фиксации, однако не позволяет визуально или пальпаторно контролировать точку фиксации, что повышает риски послеоперационной задержки мочи и рецидива заболевания. Проведенное исследование показало, что наибольшая частота и тяжесть рецидива заболевания к 60-му месяцу после операции наблюдалась при бестроакарной методике фиксации субуретральной петли и при установке субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране троакарным методом in-out.

Заключение. Несмотря на более длительное время выполнения оперативного вмешательства и большую техническую сложность, установка субуретральной петли с фиксацией в обтураторной мембране троакарным методом out-in сопровождается меньшей частотой ранних послеоперационных осложнений и рецидива заболевания.