Оценка эндотелиальной дисфункции у больных с метаболическим синдромом

Уже почти 100 лет практические врачи отмечают тесную связь между нарушениями жирового, углеводного, пуринового обменов, артериальной гипертензией (АГ) и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В 1989г Kaplan N. усилил интерес медиков к этой проблеме красивым термином “смертельный квартет”, обратив внимание на один из важнейших клинических признаков — абдоминальное ожирение (АОж). Взаимосвязь между нарушениями обмена, Ож и АГ широко освещена в различных современных литературных источниках. При этом общей точки зрения на первопричину развития МС нет, как нет и его однозначного определения.

Отсутствие однозначного определения МС, наличие многочисленных дополнительных критериев диагностики позволило многим авторам рассматривать это состояние как совокупность хорошо известных ранее групп риска ССЗ [2]. Однако следует заметить, что ни одно из предложенных определений не обходится без Ож и АГ. Ож является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. [6]. По данным ВОЗ в мире насчитывается > 250 млн. человек, страдающих Ож. В США > 50 % населения имеют избыточную МТ (ИзМТ), из них явное Ож диагностируется у 35 % женщин и 31 % мужчин [3]. В Европе частота распространения Ож достигает: 20 % в Швейцарии, Болгарии, Италии, Франции, Испании; 30 % в Германии, Финляндии, Великобритании и 40 % в Румынии [4]. При этом отмечается неуклонный рост числа таких больных, что позволило ВОЗ в 1997г назвать Ож “новой неинфекционной эпидемией 21 века”.

Исследования некоторых авторов продемонстрировали хорошую корреляцию ОТ с результатами точного определения объема висцерального жира при компьютерной или магнитно-резонансной томографии [10].

Термином “артериальная гипертензия” принято называть синдром повышенного АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ. В 1948г Г.Ф.Ланг предложил использовать термин “гипертоническая болезнь” при этом синдроме, подчеркивая сложный многофакторный, во многом неясный характер развития заболевания, в отличие от симптоматических АГ, когда имеется патологический процесс, прямо влияющий на величину АД. В настоящее время, с накоплением научных данных, все чаще используют термин “артериальная гипертензия”. Зависимость между Ож и АГ была подтверждена Фремингемским исследованием, показавшим наличие четкой взаимосвязи между ИзМТ и АГ в различных возрастных и гендерных группах (гр.). При этом отмечено, что большинство впервые выявленных АГ связаны с недавней прибавкой в весе [5]. На каждые 4,5 кг МТ САД увеличивается на 4,5 мм рт.ст.

Накопленный в настоящее время научный материал позволяет говорить о ведущей роли активации симпатической нервной системы (СНС) при АОж [8]. В исследовании NAS (Normotesive Aging Study) было обнаружено увеличение норадреналина в моче, пропорциональное ИМТ [6]. В настоящее время висцеральный жир рассматривают как активную гормонпродуцирующую ткань, выделяющую ферменты и цитокины, регулирующие обмен глюкозы и липидов, воспаление, реологические и коагуляционные свойства крови, а также пищевое поведение [5].

Выяснено, что при висцеральном Ож происходит гипертрофия и нарушение функции адипоцитов, выражающееся, прежде всего, в увеличении продукции цитокинов и компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [4]. Особенно важная роль отводится лептину, который посредством активации СНС и прямого действия на почки (усиление реабсорбции натрия) способствует повышению АД. Кроме того, висцеральная жировая ткань способна активно продуцировать ангиотензин (АТ).

Можно предположить, что одним из ведущих патогенетических звеньев, объединяющих АГ и МС является патология сосудистой стенки. Выделение адипоцитами различных медиаторов воспаления, влияющих на функцию эндотелия и цитокинов, влияющих на углеводный обмен, наиболее вероятно, является тем связующим звеном, которое объединяет эти, на первый взгляд, независимые факторы риска (ФР) ССЗ. Многочисленные исследования показали тесную связь между ИР и снижением реактивности сосудистой стенки в ответ на вазодилатационное действие. Указанные изменения связаны со снижением активности оксида азота (NO), уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторных субстанций. В настоящее время, однако, не совсем ясна причинно-следственная связь между дисфункцией эндотелия (ДЭ) и ИР. Полагая, что нарушение транспорта инсулина через измененную сосудистую стенку приводит к ИР, и стоит в основе МС, считаем необходимым разработку методов комплексной оценки состояния эндотелия для выявления ранних признаков ДЭ и предотвращению прогрессирования патологического процесса на возможно более раннем этапе. ДЭ может быть определена как нарушение барьерной, гемостатической, вазотонической, и секреторной его функций.

Современные исследования показали, что в основе развития ДЭ лежит множество причин. Среди прочих, к ним относят:

• • механическое повреждение эндотелия протекающей кровью, вызывающее выделение NO в просвет сосуда, нарушение его регуляторного действия на сосудистый тонус и приводящее к избыточной вазоконстрикции;

• • отложение на эндотелии ХС ЛНП с последующим их окислением и выделением кислородных радикалов — “окислительный стресс”;

• • гиперактивация РААС и патологическое воздействие на эндотелий АТ II;

• • повышение концентрации глюкозы крови, приводящее к усилению образования разнообразных вазоконстрикторных субстанций;

• 10.    Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M The Metabolic Syndrome: Time for a Critical Appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2289-304.

• 11.    Кириченко Л. Л., Овсянников К. В.1 , Федосеев А. Н. , Шкляров А. М., Королев А. П.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11(2)

• 12.    Bubnova MG Obesity: the reasons and mechanisms of increase of weight of a body, approaches to correction. Cons med 2005; 7(5): 11-9. Russian

• 13.    Chazova IE, Mychka VB Obesity revealing. Cons med 2004; 04(1): 25-9. Russian (Чазова И.Е., Мычка В.Б. Выявление ожирения. Cons med 2004; 04(1): 25-9.).

• 14.    Атаханова Н.С. Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Ферганской долины // Re-Health journal 2020, №2-3 (6), стр 1-3.

• 15.    Максудов О.М., Атаханова Н.С. Оценка состояние липидного спектра крови у больнқх с ишемической болезнью сердца // Re-Health journal 2020, №4, стр 65-70.

• 16.    Kissebah AH, Krakower GR Regional adiposity and morbidity. Physiol Rev 1994; 74: 761-811.

• 17.    Pouliot MC, Desprès JP, Lemieux S, et al. Waist circumference and abdominal sagittal diameter: best simple anthropometric indexes of abdominal visceral adipose tissue accumulation and related cardiovascular risk in men and women. Am J Cardiol 1994; 73: 460-8.

• 18.    Sinicina EN, Markovskij VB, Galanova AS, et al. Obesity and arterial hypertension. Att. Physician 2008; 2: 21-3. Russian (Синицина Е.Н., Марковский В.Б., Галанова А.С. и др. Ожирение и артериальная гипертония. Леч врач 2008; 2: 21-3.).

• 19.    Lutaj MI Atherosclerosis: a modern view on pathogenesis. Ukr cardіol mag 2004; 1: 22-34. Russian (Лутай М.И. Атеросклероз: современный взгляд на патогенез. Укр кардіол ж 2004; 1: 22-34.

Нарушение функции эндотелия стоит в основе МС, приводит к развитию ремоделирования сосудов и сердца, АГ, нарушениям углеводного и жирового обменов, которые, в свою очередь, вновь негативно влияют на сосудистую стенку, замыкая порочный круг [6]. Таким образом, количественная оценка функции эндотелия, наряду с оценкой выраженности Ож, ст. АГ представляется чрезвычайно важной при назначении терапии и контроле ее эффективности. Одним из важнейших маркеров состояния эндотелия является жесткость сосудистой стенки и скорость распространения пульсовой волны (СРПВ). В медицинской литературе накоплен обширный материал, убедительно показавший взаимосвязь СРПВ и показателей жесткости сосудистой стенки у больных с АОж, гиперхолестеринемий (ГХС) и АГ [4]. Полученные многими отечественными авторами данные подтверждают изменение при АГ реактивности и жесткостных свойств сосудистой стенки как органа-мишени, фактически доказано существование прямой связи между жесткостью сосудистой стенки, уровнем САД и показателями нагрузкой АД [5]. Однако необходимо отметить, что хотя повышение сосудистой жесткости способствует прогрессированию АГ, в то же время оно является интегральным “отражателем” сосудистого ремоделирования, чего может и не быть в начале заболевания. В первую очередь, происходит нарушение секреторной (эндокринной) функции эндотелия, которое проявляется дисбалансом веществ, вырабатываемых им.

К основным вазодилатирующим субстанциям, вырабатывающимся в эндотелии, относят NO, простациклин, эндотелиальный фактор гиперполяризации, натрийуретический пептид С-типа. При снижении уровня NO именно эти субстанции являются регуляторами сосудистого тонуса. К основным эндотелиальным вазоконстрикторам относятся эндотелины (ЭТ), простагландин Н2 и тромбоксан А2 [2]. ЭТ, среди которых лучше других изучен ЭТ-1, являются диагностически значимыми маркерами ДЭ. По данным некоторых авторов, уровень ЭТ-1прямо коррелирует со степенью поражения коронарного русла и тяжестью ишемической болезни сердца (ИБС) [2]. Кроме того, к медиаторам повреждения сосудистой стенки относят холестерин и провоспалительные цитокины: интерлейкин -1, фактор некроза опухоли. Комплексная оценка уровня этих веществ является одним из важнейших компонентов при выявлении заболевания на раннем этапе, до развития основных симптомов МС, а при развитии последних — может быть важной при контроле за эффективностью проводимой терапии. Гиперактивация РААС при ДЭ не случайна. По данным Dzau V. почти 90 % всего объема РААС приходится на органы и ткани, среди которых сосудистый эндотелий занимает первое место.

Учитывая данные современных исследований можно рассматривать эндотелий как самостоятельный эндокринный орган, морфологически и функционально ориентированный на физиологически оптимальное регулирование органно-тканевого кровотока. Нарушение эндотелиальной функции проявляется гиперсимпатикотонией вследствие активации СНС и угнетения парасимпатической. Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) и АД является сильным неинвазивным методом.