Оценка эволюции неврологических нарушений как признака эффективности лечения у пациентов с неспецифическими гнойными заболеваниями позвоночника

хождения, наличие постоянного внутривенного катетера, сахарный диабет, онкологические заболевания.

Установить точный диагноз неспецифических гнойных заболеваний позвоночника на ранних стадиях достаточно трудно [6, 10]. Период между появлением первых признаков заболевания и постановкой диагноза колеблется от 2 недель до 9 месяцев [4, 6-8]. Начало заболевания часто коварно и проявляется двумя основными синдромами: неврологическим (болью, симптомами выпадения) и системного воспалительного ответа, а поэтому может легко быть недооценено (или проигнорировано) и пациентами и врачами. У пациентов с НГЗП наблюдается большое разнообразие как клинических проявлений, так и осложнений основного заболевания [2, 4, 6, 7]. Клинической особенностью НГЗП является тот факт, что на фоне постепенной деструкции позвонков и межпозвонвонко-вых дисков происходит компрессия нейро-сосудистых образований позвоночного канала гнойными массами, с появлением в клинической картине заболевания не только болевого и воспалительного синдрома, но и различных, по степени выраженности, неврологических нарушений, по типу симптомов выпадения.

Основными проблемами в оказании медицинской помощи пациентам с неспецифическими гнойными заболеваниями позвоночника до настоящего времени считаются поздняя диагностика заболевания, несвоевременность оказания специализированной нейрохирургической помощи, сохраняющийся после операции неврологический дефицит [2, 3, 5, 8]. Развившийся до операции неврологический дефицит в виде парезов и плегий, по литературным данным, обычно плохо регрессирует после хирургических вмешательств и является основной причиной инвалидизации больных [6, 7, 10].

Цель : изучение динамики и роли неврологических нарушений в оценке эффективности хирургического лечения неспецифических гнойных заболеваний позвоночника.

Методы. Исследование по дизайну открытое, ре-тропроспективное, когортное. Критерии включения в исследование: пациенты обоего пола, в любом возрасте (исключая детей), с верифицированным диагнозом: «неспецифический спондилит, спондило-дисцит, эпидурит», оперированные различными способами и доступами, в разные сроки от момента заболевания. Критерии исключения из исследования: больные с подозрением на туберкулезную этиологию воспалительного процесса, пациенты с неспецифи- ческим спондилитом / спондилодисцитом, получившие консервативное лечение, опухоли позвоночника.

На первом этапе исследования ретроспективно проанализированы прогностические факторы (в т.ч. неврологически опосредованные) исходов хирургического лечения неспецифических гнойных заболеваний позвоночника в группе пациентов из 73 человек, оперированных нами на базе Свердловской областной клинической больницы № 1 в период с 01.01.1996 по 31.12.2004.

На основании результатов анализа был разработан оптимальный алгоритм диагностики и тактики при НГЗП (рисунок), внедренный в деятельность ЛПУ Свердловской области. Алгоритм включает в

Алгоритм диагностики и тактики при неспецифических гнойных заболеваниях позвоночника

себя клинико-диагностические критерии первичной постановки диагноза, этапы и способы первичной диагностики НГЗП в районах области, уровень ЛПУ для первичной госпитализации больных, показания для выбора консервативного или оперативного варианта лечения пациентов с НГЗП, в зависимости от остроты начала заболевания, септических проявлений, наличия, выраженности и скорости появления неврологических нарушений у пациентов, показания для перевода пациентов в специализированные нейрохирургические стационары.

Внедрение алгоритма выполнили путем рассылки информационных писем, проведения практических занятий с курсантами кафедр хирургии и неврологии / нейрохирургии ФПК и ПП ГОУ ВПО УГМА Росздрава, чтения лекций, выступлений на областных конференциях обществ хирургов и неврологов.

С 01.01.2006 т.е. с начала внедрения предложенного алгоритма, и по 01.01.2012 на лечении в Свердловской областной клинической больнице № 1 находились 110 пациентов с НГЗП. На втором этапе исследования были проанализированы результаты лечения этих 110 больных и выполнено сравнение полученных данных с показателями в группе из 73 пациентов, оперированных до внедрения алгоритма (p<0,05). Обе группы пациентов: контрольная (до внедрения алгоритма) и основная (после внедрения алгоритма) — были сопоставимы по возрастным и половым характеристикам, клинико-морфологической форме и стадии НГЗП, методам диагностики, способам хирургического лечения, критериям оценки неврологических нарушений и результатов хирургического лечения (p<0,05).

Среди клинико-морфологических форм НГЗП в обеих группах преобладали спондилодисциты, осложненные эпидуральными абсцессами передней и задней локализации. Наиболее часто наблюдали поражение поясничного отдела позвоночника, менее часто — грудного, редко — шейного отдела, что соответствует литературным данным. Для анализа неврологических нарушений все пациенты при поступлении подвергались тщательному неврологическому осмотру по общепринятой методике, с дополнительной субъективной оценкой интенсивности болевого вертеброгенного и радикулярного синдромов.

Интенсивность болевого вертебрального синдрома оценили только у пациентов в основной группе по субъективной Визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ). Средние показали шкалы ВАШ составили 87,2±2,4.

Оценку неврологического статуса в обеих группах проводили по классификации Asia Impairment Scale (D. Chen, 1996) (табл. 1), рекомендованной в ведущих зарубежных и отечественных руководствах для пациентов с травмами и заболеваниями позвоночника [1, 3, 10]. Данная шкала является простой и позволяет быстро оценить неврологические нарушения на любом этапе диагностики

Неврологические нарушения различной степени выраженности выявили у 54 (73,97%) пациентов в контрольной группе и у 70 (63,63%) больных в основной группе (табл. 2).

Для диагностики НГЗП в обеих группах использовали современные методы нейровизуализации: низко- или высокопольные магнитно-резонансные томографы (МРТ), компьютерную томографию (КТ). МРТ выполнили всем пациентам. Для понимания причин неврологических нарушений у пациентов при МРТ: исследовании учитывали: наличие МР-признаков миелопатий и степень компрессии спинного мозга и / или спинно-мозговых корешков смещенными позвонками, межпозвонковыми дисками и гнойными массами (табл. 3).

Для определения хирургической тактики имели ведущее значение: протяженность эпидурального гнойника по длине и окружности позвоночного канала, его примерная консистенция — жидкий гной (острый процесс) или грануляционная ткань (подострый или хронический), степень деструкции позвонков. Оперировались все пациенты, независимо от степени выраженности и продолжительности неврологических нарушений.

Все расчеты и анализ цифровых данных выполнены на настольной ПЭВМ, с использованием стандартного набора специализированных программ из пакета MS Office XP (Word, Excel), в операционной среде Windows XP (Microsoft corp., USA, 2001). В работе вычисление точечных значений долей (процентов) и их сравнения между собой осуществляли с помощью параметрического критерия Фишера (φ) через вычисление аргумента нормального распределения (u) и непараметрического — точного критерия Фишера при p<0,05-0,1. Для уменьшения систематической ошибки отбора применена стратификация сравниваемых подгрупп по отдельным параметрам.

Результаты. Все пациенты были прооперированы в различные сроки с момента поступления в зависимости от выраженности неврологического дефицита и скорости его прогрессирования. Результаты лечения в основном оценивали при выписке из стационара по динамике неврологических нарушений, болевого синдрома и синдрома системного воспалительного ответа.

При оценке болевого вертеброгенного синдрома у пациентов основной группы по шкале ВАШ наблюдали значительное уменьшение средних показателей интенсивности боли до 24,3±1,8 в сравнении с до-операционными (87,2±2,4).

При сравнении показателей динамики неврологического статуса по шкале Asia Impairment Scale наблюдали достоверное улучшение показателей по типам А (с 3 (4,11%) до 0 (0 %)) и Е (с 31 (42,46%) до 60 (54,53%)) в группах пациентов (p<0,05). При этом стоит отметить уменьшение количества пациентов в

Таблица 1

Asia Impairment Scale (по G. Yarkony, D. Chen, 1996)

Степень нарушения проводимости спинного мозга	Описание
A	Полное : нет сохраненных движений и чувствительности в сегментах S4-5
B	Неполное: чувствительность (но не движения) сохранена ниже неврологического уровня поражения (в том числе в сегментах S4-5)
C	Неполное : двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения — менее 3 баллов
D	Неполное : двигательные функции ниже неврологического уровня поражения сохранены, мышечная сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или более 3 баллов
E	Норма: двигательные функции и чувствительность в норме

Таблица 2

Степени неврологических нарушений по Asia Impairment Scale у пациентов в обеих группах при поступлении

Параметры	Контрольная группа n1=73	Основная группа n2=110	P
Тип А	7 (9,59%)	2 (1,82%)	P<0,05
Тип В	0 (0%)	5 (4, 54%)	P<0,05
Тип С	16 (21,92%)	21 (19,09%)	-
Тип D	31 (42,46%)	42 (38,18%)	-
Тип Е	19 (23,03%)	40 (36,36%)	P<0,05
Всего	73 (100%)	110 (100%)	-

Таблица 3

Параметры	Контрольная группа n1=73	Основная группа n2=110	P
Миелопатия	16 (21,91%)	14 (12,72%)	P<0,05
Стеноз позвоночного канала	60 (82,19%)	94 (85,45%)	-
I степени	21 (28,76%)	51 (46,36%)	P<0,05
II степени	30 (41,09%)	35 (31,82%)	-
III степени	9 (12,34%)	8 (7,27%)	-
Всего	73 (100%)	110 (100%)

Таблица 4

Параметры	Контрольная группа n 1 =73		Основная группа n2=110			P
	При поступлении	При выписке	При поступлении	При выписке	±∆n
Тип А	7 (9,59%)	3 (4,11%)	2 (1,82%)	0 (0%)	(-2)	P<0,05
Тип В	0 (0%)	4 (5,48%)	5 (4, 54%)	3 (2,73%)	(-2)	-
Тип С	16 (21,92%)	7 (9,56%)	21 (19,09%)	13 (11,82%)	(-7)	-
Тип D	31 (42,46%)	28 (38,35%)	42 (38,18%)	34 (30,91%)	(-8)	-
Тип Е	19 (23,03%)	31 (42,46%)	40 (36,36%)	60 (54,53%)	(+20)	P<0,05
Всего	73 (100%)	73 (100%)	110 (100%)	110 (100%)

МР-признаки миелопатии и степени компрессии нервных структур позвоночного канала у пациентов в обеих группах при поступлении

Сравнение динамики неврологических нарушений по Asia Impairment Scale у пациентов в обеих группах в послеоперационном периоде

подгруппах с грубыми неврологическими нарушениями (тип А, В, С) и увеличение — в подгруппах без неврологического дефицита или с минимальными проявлениями (табл. 4).

Обсуждение. Диагностика и лечение неспецифических гнойных заболеваний позвоночника находятся на стыке двух специальностей — неврологии и нейрохирургии. Своевременная диагностика и адекватная тактика обеспечивают успех нейрохирургического этапа лечения. Значительный регресс неврологических нарушений, особенно в сравнении контрольной и основной групп пациентов, свидетельствует о положительном влиянии внедренного алгоритма диагностики и тактики, основанного на сокращении этапа диагностики НГЗП и уменьшения числа осложненных форм заболевания, на исходный неврологический статус.

Динамика болевого вертеброгенного синдрома и неврологического статуса является чувствительным критерием оценки эффективности результатов проведенного хирургического лечения, так как к концу госпитализации отражает четкую динамику исходных показателей.

Выводы: