Оценка качества медицинской помощи при артериальной гипертонии среди сотрудников уголовно-исполнительной системы в Саратовской области

В 2012 г. по инициативе Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России был создан федеральный регистр больных артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [13, 14]. В рамках реализации проекта были предложены клинические индикаторы для аудита мероприятий по контролю факторов сердечно-сосудистого риска у больных с АГ [15]. Результаты вычисления данных индикаторов за 2014 г. среди организаций, принимающих участие в работе регистра, представлены ранее [16].

Одной из основных задач филиала ЦМСР ФКУЗ МСЧ-64 ФСИН России является первичная профилактика хронических заболеваний в рамках ежегодных профилактических осмотров [17]. При выявлении АГ пациенты получают необходимую медицинскую помощь и ставятся на диспансерный учет. Отметим, что пациенты с АГ составляют относительно небольшую долю контингента, состоящего под наблюдением в данном учреждении. В ЦМСР непрерывно проводится работа по повышению качества лечебнопрофилактической помощи, интенсивность которой значительно повысилась в последние годы: 2009 г. — приведение содержания медицинской документации в соответствие с действующими стандартами и клиническими рекомендациями; 2011 г. — создание электронной картотеки; 2012–2013 гг. — проведение углубленных осмотров наблюдаемого контингента, по итогам которых был опубликован ряд научных статей [18–20]. Возникает вопрос: насколько данные мероприятия влияют на качество медицинской помощи больным с АГ. Для ответа на поставленный вопрос могут быть использованы клинические индикаторы, используемые в аналитическом аппарате федерального регистра больных АГ, ИБС и ХСН [15].

Цель: оценка качества медицинской помощи пациентам с АГ, наблюдавшимся в филиале ЦМСР ФКУЗ МСЧ-64 ФСИН России в 2003–2013 гг.

Материал и методы. В ретроспективное исследование была включена информация о выполненных мероприятиях медицинской помощи среди 62 пациентов с АГ (43 мужчин и 19 женщин), которые состояли на диспансерном учете в ЦМСР в 2013 г. Выполнен ретроспективный анализ качества помощи в исследуемой когорте пациентов за каждый календарный год в период с 2003 по 2013 г.

Для оценки качества мероприятий медицинской помощи были использованы клинические индикаторы, реализованные в аналитическом аппарате федерального регистра больных АГ, ИБС и ХСН [15]:

• ‒    индикатор №1 — Контроль артериального давления (АД);

• ‒    индикатор №2 — Контроль уровня физической активности;

• ‒    индикатор №3 — Контроль курения;

• ‒    индикатор №4 — Контроль веса;

• ‒    индикатор №5 — Рациональное питание;

• ‒    индикатор №6 — Контроль холестерина.

Сбор необходимых клинических данных осуществлялся из первичной медицинской документации.

Вычисление клинических индикаторов выполнялось при помощи аналитического модуля федерального регистра больных АГ, ИБС и ХСН.

Результаты. В начале исследуемого диапазона дат (2003 г.) из исследуемой когорты пациентов (по состоянию на 2013 г. — 62 человека) только 17 лиц имели установленный диагноз «АГ» и находились на диспансерном наблюдении. Последующее пополнение когорты представлено в таблице. Однако у части пациентов качество медицинской помощи не было оценено из-за недостаточной полноты имеющихся в первичной документации клинических данных. Охват изучаемой когорты пациентов клиническими индикаторами в разные годы значительно варьировал, что представлено в таблице.

К 2013 г. полнота данных в амбулаторных картах по всем клиническим параметрам, необходимым для вычисления индикаторов, была достаточна у 72,6-87,1 % пациентов (см. таблицу). До этого недостаточная полнота данных отмечалась прежде всего для оценки мероприятий по контролю уровня физической активности, курения и холестерина (см. таблицу). Наиболее полно за период с 2003 по 2013 г. в картах отражалась информация о контроле АД и рациональном питании. Повышение полноты заполнения медицинских карт связано прежде всего с соответствующими мероприятиями по улучшению качества организации медицинской помощи (особенно начиная с 2009 г.).

Результаты вычисления клинических индикаторов в изучаемой когорте пациентов с АГ за 2003–2013 гг. представлены на рис. 1–6.

На протяжении почти всего периода с 2003 по 2013 г. на хорошем уровне находилось выполнение мероприятий по контролю уровня физической активности (рис. 2), курения (рис. 3), веса (рис. 4) и питания (рис. 5). Однако если оценивать общую результативность данных мероприятий, то эффективными у большинства пациентов их можно признать только для физической активности (большинство пациентов имели достаточный уровень физической активности в течение всех лет). Остальные мероприятия имели несколько меньшую эффективность: к 2012–2103 гг. несколько увеличилась доля курильщиков; доля лиц с повышенной массой тела практически не снижалась в течение всего периода, несмотря на проводимую просветительскую работу; подавляющее большинство пациентов с АГ продолжали питаться нерационально, несмотря на разъяснения по особенностям диеты при АГ.

Контроль холестерина и контроль АД (рис. 1 и 6) остаются ключевыми «проблемными» составляющими медицинской помощи пациентам с АГ в ЦСМР.

Обсуждение. Профилактика и лечение АГ, учитывая высокую социальную значимость данного заболевания, остается объектом многочисленных исследований [21–29 и др.]. Тем не менее качество рутинной медицинской помощи пациентам с АГ остается «краеугольным камнем» амбулаторно-поликлинической медицины.

Динамика численности изучаемой когорты пациентов с АГ и ее охват клиническими индикаторами

Показатели	Годы
	2003	2004	2005	2006	2007	2008	2009	2010	2011	2012	2013
Количество пациентов с АГ	17	24	32	35	38	45	47	58	60	62	62

Охват пациентов клиническими индикаторами

Индикатор №1, %	100	83,3	84,4	77,1	71,1	84,4	80,9	87,9	85	83,9	83,9
Индикатор №2, %	58,8	45,8	65,6	60,0	55,3	60,0	57,4	84,5	81,7	80,6	83,9
Индикатор №3, %	47,1	33,3	37,5	34,3	31,6	44,4	42,6	60,3	61,7	71,0	72,6
Индикатор №4, %	94,1	79,2	84,4	77,1	71,1	86,7	83,0	91,4	88,3	85,5	85,5
Индикатор №5, %	100	87,5	78,1	71,4	65,8	77,8	74,5	93,1	90,0	87,1	87,1
Индикатор №6, %	0	0	6,3	11,4	10,5	42,2	44,7	74,1	71,7	79,0	83,9

Рис. 1. Результаты вычисления клинического индикатора №1 (Контроль АД)

Рис. 4. Результаты вычисления клинического индикатора №4 (Контроль веса)

Рис. 5. Результаты вычисления клинического индикатора №5 (Рациональное питание)

Рис. 2. Результаты вычисления клинического индикатора №2 (Контроль уровня физической активности)

Рис. 3. Результаты вычисления клинического индикатора №3 (Контроль курения)

Рис. 6. Результаты вычисления клинического индикатора №6 (Контроль холестерина)

Проблема полноты заполнения первичной медицинской документации информацией о клиническом статусе пациентов и проводимых им лечебно-профилактических мероприятиях встречается во многих амбулаторно-поликлинических учреждениях не только России, но и других стран [30–32]. Решение данной проблемы зависит прежде всего от организационно-методической работы в меди- цинском учреждении, что подтверждается на примере ЦМСР.

Недостаточная эффективность контроля ряда факторов (АД, курение, вес, тип питания, холестерин), несмотря на активную организационно-методическую работу по повышению качества медицинской помощи, может быть связана, в той или иной мере, с низкой приверженностью пациентов к лечению [33–35]. Решение данной проблемы требует повышения степени доверия при общении пациента и врача [36], учитывая, что в сознании большинства пациентов доминирует патерналистская модель общения с врачами [37]. Могут использоваться различные дополнительные средства, повышающие мотивацию больных, например стандартизированные наглядные мотивирующие рекомендации [38].

В целом (за исключением контроля питания) уровень качества оказываемой медицинской помощи пациентам с АГ в ЦМСР сопоставим с таковым по регионам России [16]. Однако необходимость дальнейшего повышения качества и эффективности помощи очевидна.

Заключение. Несмотря на достаточно хороший уровень качества выполнения большинства мероприятий медицинской помощи у пациентов с АГ в ЦМСР, ее эффективность недостаточна, что может быть связано с низкой приверженностью пациентов к выполнению врачебных рекомендаций. Повышение приверженности к лечению — одна из основных задач, требующих скорейшего решения. Особое внимание необходимо уделить контролю АД и холестерина крови.

Необходимо продолжать организационно-методическую работу по повышению качества ведения первичной медицинской документации с точки зрения полноты регистрации в ней медицинских данных о пациентах.