Оценка качества медицинской помощи в гастроэнтерологических отделениях стационарных медицинских учреждений Волгоградской области за 2013-2014 гг

За последние годы в Волгоградской области наблюдается тенденция к росту заболеваемости и смертности населения от заболеваний органов пищеварения. При этом необходимо отметить, что распространенность заболеваний органов пищеварения в 2012–2014 гг. в Волгоградской области значительно ниже общероссийских показателей: в Волгоградской области – 7 762,1 и 8 433,1 на 100 000 населения в 2012 и 2013 гг. соответственно, в РФ – 10 495,5 и 10 612,9 на 100 000 населения за аналогичный период. При этом смертность от заболеваний органов пищеварения в Волгоградской области существенно превышает показатели по РФ:

в 2012 г. в Волгоградской области она составляла 76,7 на 100 000 населения, в 2013 г. – 80,2, в Российской Федерации данный показатель составляет 62,1 и 61,6 на 100 000 населения соответственно. Доля смертности трудоспособного населения Волгоградской области от заболеваний органов пищеварения в 2014 г. составила 10,7 %. Данная нозологическая группа занимает 4 место в ряду причин смертности и, как следствие, уменьшения численности трудоспособного населения в Волгоградской области. За 2014 г. в лечебно-профилактических учреждениях с диагнозом «болезни органов пищеварения» было зарегистрировано около

184 797 человек взрослого населения (7,2 %), из них 38 086 (20,6 %) пациентам он был поставлен впервые. У детей до 14 лет данные показатели составили 31 264 (4,07 %) и 16 395 (52,4 %), а возрастной группы от 15 до 17 лет – 10 978 (8,7 %) и 3 567 (4,3 %) соответственно. Таким образом, мы можем констатировать, что данная группа патологических состояний является серьезной проблемой для нашей области. И одним из путей решения данной проблемы является улучшение качества оказания специализированной гастроэнтерологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях [3, 4].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Проведение сравнительного анализа качества специализированной гастроэнтерологической помощи в профильных отделениях стационарных медицинских учреждений на территории Волгоградской области за 2013– 2014 гг.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты экспертизы качества оказания медицинской помощи (КМП) в гастроэнтерологических отделениях 6 выбранных лечебно-профилактических учреждений Волгоградской области (ГУЗ ВОКБ № 1, ГУЗ

ГКБ СМП № 25, ГУЗ КБ № 12, ГУЗ СМП № 7 и ГУЗ ГКБ № 1 им С. З. Фишера) за период с 2013 по 2014 г.

Оценка качества медицинской помощи производилась на основе результатов экспертизы, проведенной с использованием экспертной карты по оценке качества и технологии оказания МП в стационаре, которая включает в себя следующие группы индикаторов: качество ведения документации, диагностические мероприятия, постановка диагноза, лечебнопрофилактические мероприятия, консультации, преемственность, экспертное заключение при летальном исходе и интегрированная оценка качества и технологии оказания МП. Анализ полученных данных проводился с помощью программного обеспечения АИС КМП «Стационар».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для оценки среднего уровня качества оказания медицинской помощи был проведен анализ результатов экспертных карт по всем группам индикаторов качества в гастроэнтерологических отделениях выбранных стационарных медицинских учреждений. Данные сравнения представлены в виде пятибалльной оценки в таблице.

Результаты оценки качества медицинской помощи в гастроэнтерологических отделениях стационарных медицинских учреждениях Волгоградской области

Показатель	Год
	2013	2014
Качество ведения документации	4,8	4,60
Диагностические мероприятия	4,58	4,50
Постановка диагноза	4,99	5,00
Лечебно-профилактические мероприятия	4,91	4,75
Консультации	4,99	4,88
Преемственность	4,90	3,47
Экспертное заключение при летальном исходе	4,30	4,29
Интегрированная оценка качества и технологии оказания медицинской помощи	4,83	4,72

По результатам интегрированной оценки качества оказания медицинской помощи в работе гастроэнтерологических отделений выбранных ЛПУ выявлена отрицательная динамика результатов экспертной работы.

Незначительная положительная динамика присутствует только в оценке качества постановки диагноза. Во многом это обусловлено ухудшением показателей в конкретных лечеб-но-профилак-тических учреждениях, а не динамикой, относящейся ко всем изученным стационарам. Наиболее значимыми в этом отношении являются показатели ГБУЗ КБ № 1 им С. З. Фишера, где в 2013 г. интегрированная оценка качества и технологии оказания меди- цинской помощи составила 4,55 балла, а в 2014 – 4,24 балла. Схожее снижение интегрированной оценки (на 0,11 балла) наблюдалось в ГУЗ ДКБ № 8. Однако в ряде ЛПУ присутствует и положительная динамика. Так, в ГУЗ СМП № 7 и ГУЗ КБ № 12 вышеуказанный показатель в 2013 г. составил 4,55 и 4,89, а в 2014 г. – 4,83 и 4,93 соответственно. Небольшой рост значений (на 0,01 и 0,02 соответственно) отмечался в ГУЗ ВОКБ № 1 и ГУЗ ГКБ СМП № 25. В целом наибольшее снижение интегрированного показателя гастроэнтерологических отделений по Волгоградской области произошло за счет показателей ГБУЗ КБ № 1 им С. З. Фишера.

При более детальном анализе результатов экспертизы в отдельных лечебных учреждениях можно отметить, что основные замечания экспертов в отношении качества медицинской помощи в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ ВОКБ № 1 вызывало соответствие сроков лечения стандартам. В целом отмечается хорошая работа гастроэнтерологического отделения ГУЗ ВОКБ № 1 как в 2013, так и в 2014 г. Аналогичные результаты экспертизы качества медицинской помощи были получены в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ ГКБ СМП № 25. Незначительные замечания экспертов вызвало оформление медицинской документации.

Относительно оценки качества медицинского обслуживания в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ ДКБ № 8, эксперты также отмечали недостаточный объем описания состояния больного при поступлении в стационар (данный показатель составил 5,6 % от всех карт). Кроме этого, замечания экспертов отмечались в группах индикаторов «оформление медицинской документации» и «диагностические мероприятия». На протяжении исследуемого периода имело место проведение диагностических мероприятий не в полном объеме – в 2013 г. у 101 пациента, а в 2014 – у 71. Наибольшее количество замечаний относится к срокам лечения. В 2013 г. у 8 % пациентов они превышали стандарты без обоснования, а 2014 г. – у 3,3 %. Также наблюдались расхождения в клиническом и патологоанатомическом диагнозе при вскрытии, в одной карте из 4 они были расценены как «расхождение 2 степени».

При анализе качества работы гастроэнтерологического отделения ГУЗ СМП № 7 наблюдалась отрицательная динамика в оценке объема описания состояния больного, а также замечания отмечались и в оценке ежедневных дневниковых записей – 66 % в 2013 г. и 16 % в 2014 г. Необходимо отметить положительную динамику при оценке оформления медицинской документации – эксперты выявляли дефекты в 22 % экспертных картах в 2013 г. и только 1,2 % в 2014 г. Положительная динамика сложилась и в отношении отражения в дневниковых записях эффекта от проводимой терапии – в 2013 г. незначительные замечания были у 39 % экспертных карт, а в 2014 – у 23,2 %. В 2014 г. увеличилось количество случаев необоснованного продления сроков лечения в среднем на 2,5 % относительно 2013 г.

В оценке качества оказания медицинской помощи гастроэнтерологического отделения ГУЗ КБ № 12 наблюдалась следующая динамика. В 2013 отчетном году у экспертов име- лись замечания к 17 % карт в отношении ведения ежедневных дневниковых записей, а в 2014 замечания были уже к 30,8 % экспертных карт. Также дефекты выявлялись при оценке обоснованности плана обследования и лечения, назначении диагностических мероприятий, соответствия проводимого лечения выставленному диагнозу, отражения дозировки лекарственных средств в листках назначения, но необходимо отметить, что число выявленных дефектов не превышало 2–4 %. В 2014 г. на 13 % (с 23 % в 2013 г. до 10 %) снизилось число замечаний к карте КИЛИ.

В отношении работы гастроэнтерологического отделения ГБУЗ КБ № 1 им С. З. Фишера наблюдалось наибольшее количество замечаний экспертов как в 2013, так и в 2014 гг.

В первую очередь стоит отметить недостаточность объема описания состояния больного при поступлении – в 2013 г. данный дефект был отмечен в 20,4 % а в 2014 г. – 26,4 % проведенных экспертиз. Так же присутствует существенное увеличение отсутствия необходимых этапных эпикризов – 4,2 и 12,9 % соответственно в 2013 и 2014 гг. План обследования больного отсутствовал в 16 % случаев в 2013 г., а в 2014 г. – в 21,4 %. Также наблюдается увеличение числа замечаний к своевременности составления плана обследования и лечения больного – 3,5 % в 2013 г. и 9,3 % в 2014 г.

Большой процент дефектов присутствовал в части своевременности и объема диагностических мероприятий. Своевременно, но не в полном объеме были проведены диагностические мероприятия у 24,5 % пациентов в 2013 г. и 23,6 % в 2014 г.; показаны, но не проведены в 11,2 и 4,7 % соответственно. Схожая ситуация наблюдалась и относительно инструментальных исследований: не проведены показанные исследования в 2013 г. у 18 % пациентов, а в 2014 г. – 13,2 %. Большое количество замечаний экспертов относилось к несвоевременному началу лечения, в 2014 году данный дефект отмечался при лечении 13,4 % больных. Аналогичная динамика касается необходимых записей заведующего отделением – в 2013 году они отсутствовали в 1,4 % карт, а в 2014 – в 7,1 %.

Необходимо отметить также, что в 2013 г. в 26 из 31 карты на разборе летального исхода КИЛИ присутствовали замечания, а расхождения 3 степени в заключительном и патологоанатомическом диагнозе были в 17 из 35 карт (48,6 %).

В ходе анализа гастроэнтерологических отделений лечебно-профилактических учреждений было установлено, что в среднем большинство показателей, отражающих каче- ство оказания медицинской помощи в 2014 г. оказалось ниже аналогичных для 2013 г. Данная тенденция не является общей для всех изученных ЛПУ – выгодно отличается на фоне остальных ГУЗ СМП № 7, где средний прирост показателей оценки составил 0,28 балла. Однозначно можно утверждать о наибольшем количестве замечаний к работе гастроэнтерологического отделения ГБУЗ КБ № 1 им С. З. Фишера, где, во-первых, отмечается высокий процент замечаний экспертов по всем группам индикаторов, а также, что объективно отражает ситуацию, присутствует падение интегрированного показателя качества медицинской помощи на 0,31 балла.

На втором месте в ряду наименее эффективных гастроэнтерологических отделений оказалось ГУЗ ДКБ № 8, где аналогичное падение в 2014 г. относительно предыдущего 2013 г. составило 0,11 балла. С другой стороны, остальные учреждения показали рост средних показателей как в отдаленном сравнении, так и в детальном, захватывающим все группы оценок по экспертной карте.

Однако существует ряд проблемных направлений деятельности для всех исследуемых гастроэнтерологических отделений.

Наиболее характерными являются: объем описания состояния больного при поступлении, своевременность и объем диагностических мероприятий, отражение в дневниковых записях эффекта от проводимой терапии и соответствие сроков лечения стандартам, приятным по данному заболеванию.

Отмечается, что большинство проблем связано с организационной работой и с ведением отчетной документации. Следовательно, мы можем сделать вывод о необходимости устранения данных дефектов путем принятия соответствующих управленческих решений, проведения методической работы главного врача и заведующего отделением с медицинским персоналом, что позволит улучшить качество работы по данному направлению без привлечения дополнительных финансовых средств, что особенно важно в условиях максимальной экономии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате анализа проведенных экспертиз отмечается удовлетворительная работа гастроэнтерологических отделений лечебно-профилактических учреждений Волгограда и Волжского в 2013 и 2014 отчетных годах, однако имеются дефекты в организации работы и качества медицинского обслуживания в ГБУЗ КБ № 1 им С. З. Фишера и ГУЗ ДКБ № 8. В остальном, несмотря на низкие оценки в 2013 г. по ряду показателей, большинство ЛПУ продемонстрировало рост значения интегрированной оценки качества и технологии оказания медицинской помощи.

Необходимо продолжать работу по анализу качества медицинской помощи, в том числе сравнению в динамике по индикаторам качества, с целью выявления дефектов и проблемных зон в оказании медицинской помощи для разработки и принятия адекватных управленческих решений, которые позволят улучшить качество работы медицинских учреждений, в ряде случаев без привлечения дополнительных финансовых средств.