Оценка качества неотложной акушерской помощи в г. Алматы

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 618.2-084:614.2                             

Согласно положениям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), при оценке эффективности деятельности родовспомогательных учреждений рекомендуется использовать анализ случаев категории «near miss», что в переводе означает «едва не утраченные» пациентки. К этой группе относятся женщины, у которых на фоне осложнений беременности или родов развилась тяжелая органная недостаточность либо выраженная дисфункция, требующая интенсивного лечения и пребывания в отделении реанимации. Благодаря проведению своевременных лечебных мероприятий данные пациентки остаются в живых, несмотря на критическое состояние. Изучение факторов, приводящих к возникновению таких состояний, и разработка эффективных профилактических мероприятий представляют собой ключевой элемент в снижении материнской смертности и предотвращении инвалидизации женщин репродуктивного возраста.

За последние пять лет динамика материнской смертности в Республике Казахстан демонстрирует выраженную тенденцию к снижению, несмотря на наличие отдельных межгодовых колебаний, обусловленных как эпидемиологическими факторами, так и вариабельностью структуры акушерских осложнений. Благодаря комплексным мерам, реализуемым Правительством Республики Казахстан, в 2024 году показатель материнской смертности снизился до 10,1 случая на 100 000 живорождений, что стало минимальным значением за весь период систематического мониторинга. Данный результат позволил Казахстану войти в число мировых лидеров по темпам снижения материнской смертности, что подтверждается данными Всемирной организации здравоохранения .

Достигнутые успехи обусловлены комплексным внедрением организационных и клинических мероприятий, включая обновление клинических протоколов, расширение возможностей телемедицины, а также активизацию деятельности экспертных советов по разбору критических акушерских ситуаций. Изучение таких случаев на постоянной основе позволяет выявлять пробелы в качестве оказания медицинской помощи на всех уровнях региональной системы здравоохранения, как экстренной, так и плановой помощи женщинам репродуктивного возраста, беременным женщинам, роженицам и родильницам, а также в целом принимать целенаправленные меры для их устранения основываясь на анализе полученных данных.

Цель исследования – провести комплексный анализ показателей критических акушерских состояний в условиях крупного мегаполиса.

Материал и методы исследования

При оценке критических состояний учитывались следующие показатели: количество впервые зарегистрированных беременных, рожениц и родильниц до 42 дней послеродового периода (КС); количество случаев материнской смертности в абсолютных числах (МС); соотношение критических случаев к 1 случаю коэффициент материнской смертности

(КС/МС); соотношение 1 критического случая на количество родов (Роды/КС); соотношение 1 МС на количество родов (Роды/МС).

Результаты исследования

Анализ ключевых показателей критических состояний г. Алматы и на республиканском уровне за 2020-2023 гг. представлен в Таблице 1 [1, 2].

Таблица 1

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В Г. АЛМАТЫ, ПО РК

Показатель	2020	2021	2022	2023
КС, абс	70	75	13	60
	993	-	707	655
Роды, абс	45232	-	43871	43607
	422068	445875	403893	379488
КС/МС	6,3	2,67	2,6	15
	6,3	-	10,1	14,5
Роды/КС	646	-	3374	726,78
	425	-	571,3	579
Роды/МС	4112	-	8774,2	10901
	2705	2229,4	5769,9	8433

Анализ динамики критических случаев (КС) в Республике Казахстан и г. Алматы за 2020– 2023 годы демонстрирует неоднозначные тенденции, отражающие как изменения в качестве регистрации осложнений, так и влияние организационных факторов. В РК в 2020 г было зарегистрировано 993 случая критических состояний, тогда как данные за 2021 г являются неполными, вероятно вследствие перегрузки системы здравоохранения в период пандемии COVID-19 и перераспределения ресурсов, что негативно сказалось на полноте учета. В последующие годы отмечается снижение числа зарегистрированных КС до 707 в 2022 г и 655 в 2023 г, однако увеличение коэффициента «КС/МС» (10,1 и 14,5 соответственно) может свидетельствовать не только о тяжести осложнений, но и о продолжающихся проблемах с их своевременной фиксацией.

В г. Алматы аналогично наблюдаются значительные колебания показателей: от 70–75 случаев в 2020–2021 гг. до резкого снижения до 13 случаев в 2022 г, что возможно указывает на неполноту регистрации, подтверждаемую последующим ростом до 60 случаев в 2023 г. Выраженные колебания коэффициентов «Роды/КС» также отражают несистемность учета критических состояний. Неполная регистрация КС напрямую связана с отсутствием снижения материнской смертности и требует принятия системных управленческих решений, направленных на усиление контроля качества мониторинга, обеспечение соблюдения единых алгоритмов оказания неотложной помощи и повышение готовности медицинских организаций к ведению тяжелых акушерских осложнений. Качественный и полный мониторинг критических случаев остается ключевым инструментом профилактики материнских потерь и повышения безопасности акушерской помощи.

Структура причин развития критических акушерских состояний в Республике Казахстан за период 2020–2023 гг. представлена в Таблице 2, тогда как соответствующие данные по г. Алматы приведены в Таблице 3. Анализ структуры критических случаев в Республике Казахстан за 2020–2023 годы показывает значимые изменения по сравнению с предыдущим периодом, что во многом связано с пандемией COVID-19 и ее влиянием на течение беременности и сопутствующие заболевания.

Таблица 2

СТРУКТУРА ПРИЧИН КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В РК В 2020-2023 гг (%)

Причина	2017	2018	2019	2020	2021	2022  2023
Акушерские кровотечения	27,5	34,1	34,8	28,1	-	-     32,2
Преэклампсия	31,0	21,2	23,4	18,7	-	-     22,0
Гнойно-септические заболевания	7,4	10,6	9,7	8,6	-	-      10,7
Экстрагенитальные заболевания	29,8	29,7	29,4	44,3	-	-     31,8
прочие	4,3	4,4	2,6	4,3	-	3,3

В 2020 г ведущей причиной критических состояний стали экстрагенитальные заболевания (44,3%), что отражает как прямое воздействие коронавирусной инфекции, так и последствия её системных осложнений; доля акушерских кровотечений составила 28,1%, преэклампсии – 18,7%, гнойно-септических заболеваний – 8,6%, а прочих причин – 4,3%. Беспрецедентное влияние пандемии проявилось в том, что из 440 зарегистрированных критических случаев неблагоприятный исход имел место в 26 эпизодах, непосредственно связанных с осложнениями COVID-19.

В последующие годы структура осложнений постепенно возвращалась к допандемическим тенденциям. По данным 2023 г, наибольший удельный вес вновь занимают акушерские кровотечения (32,2%), далее следуют экстрагенитальные заболевания (31,8%), преэклампсия (22,0%), гнойно-септические состояния (10,7%) и прочие причины (3,3%). Таким образом, пандемия 2020 года существенно изменила профиль критических состояний, увеличив значимость экстрагенитальной патологии, тогда как к 2023 г структура осложнений стабилизировалась и приблизилась к характерной для предшествующих лет.

Анализ структуры причин критических состояний в г. Алматы в 2020-2023 гг. представлен в Таблице 3.

Таблица 3

СТРУКТУРА ПРИЧИН КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ В г. АЛМАТЫ В 2020-2023 (%)

Причина	2017	2018	2019	2020	2021	2022	2023
Акушерские кровотечения	26	34,7	37,5	34,2	-	7,7	16,7
Преэклампсия	19	19,4	27,2	12,9	-	30,8	20
Гнойно-септические заболевания	11	12,5	10,2	8,6	-	7,7	5
Экстрагенитальные заболевания	38	27,8	26,1	40	-	30,8	48,3
прочие	6	5,6	0	4,3	-	23	10

В 2020 г в структуре критических состояний у рожениц и родильниц в г. Алматы ведущую позицию заняли экстрагенитальные заболевания, что было напрямую связано с беспрецедентным влиянием пандемии COVID-19: на их долю приходилось 40%, отражая значительный вклад инфекционных и соматических осложнений, усугублявших течение беременности. Существенную часть составили акушерские кровотечения (34,2%), продолжающие оставаться одной из ключевых причин тяжелых состояний, тогда как преэклампсия (12,9%) сохраняла устойчивую значимость среди ведущих акушерских осложнений. Особое внимание привлекали гнойно-септические заболевания (8,6%), доля которых постепенно увеличивалась, демонстрируя формирование неблагоприятной тенденции: как острые инфекционные процессы, так и осложнения после кесарева сечения или родов становились причиной тяжелого течения заболеваний и необходимости интенсивной терапии.

В 2022 г первое место вновь занимали экстрагенитальные заболевания, подтверждая сохраняющеюся актуальность сопутствующей патологии, тогда как акушерские кровотечения и преэклампсия продолжали формировать основной вклад в структуру осложнений. Гнойносептические заболевания демонстрировали дальнейший рост, что соответствует выявленной ранее тенденции, обусловленной как инфекционно-воспалительными осложнениями родов и послеродового периода, так и несвоевременной диагностикой начальных признаков септических состояний.

В 2023 г экстрагенитальные заболевания укрепили доминирующую позицию (48,3%), тогда как акушерские кровотечения и тяжелые формы преэклампсии вновь заняли значимую долю, подтверждая стабильность основных акушерских причин критических состояний. Гнойно-септические заболевания в этот период также продолжили увеличивать удельный вес, что подчеркивает важность системной работы по улучшению профилактики, раннему выявлению инфекционных осложнений, снижению послеоперационных рисков и контролю качества антимикробной терапии. В группе «прочие» сохранялось заметное количество тромбоэмболических осложнений, включая ТЭЛА и акушерскую эмболию, что усиливает необходимость дальнейшего совершенствования клинических маршрутов и подготовки персонала по ведению жизнеугрожающих состояний.

Обсуждение

Анализ причин критических случаев показывает, что ведущими причинам КС являются экстрагенитальные заболевания, и акушерские кровотечения, хотя величина КС от акушерских кровотечений имеет тенденцию к снижению что возможно говорит об эффективности проводимых мероприятий по снижению риска акушерских кровотечений. В структуре КС от ЭГЗ на первом месте стоит патология ССС, втором органов дыхания, третьем пищеварения. Патология сердечно-сосудистой системы занимает ведущее место в структуре критических состояний у рожениц, что отражает как особенности физиологии беременности, так и современный портрет беременной женщины. Гестация сопровождается значительным увеличением объема циркулирующей крови, сердечного выброса и гиперкоагуляции, что создает выраженную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и может приводить к декомпенсации ранее субклинических заболеваний [3].

Одновременно растет доля беременных с хронической артериальной гипертензией, ожирением, метаболическими нарушениями и врожденными пороками сердца, достигших репродуктивного возраста благодаря достижениям кардиохирургии. В совокупности эти факторы формируют высокую уязвимость сердечно-сосудистой системы у рожениц, определяя необходимость междисциплинарного подхода, ранней стратификации риска и усиленного мониторинга таких пациенток [4].

Заключение

Анализ критических состояний показал, что снижение их частоты возможно при обеспечении качественного наблюдения беременных, раннем выявлении экстрагенитальной патологии и предотвращении наступления беременности при наличии абсолютных противопоказаний на уровне ПМСП. Важным условием является строгая последовательность действий по единому междисциплинарному алгоритму и постоянная подготовка медицинского персонала всех уровней по вопросам оказания неотложной помощи. На уровне первичной медико-санитарной помощи ключевое значение имеет работа с прикрепленным населением, направленная на повышение информированности и ответственности за собственное здоровье, расширение охвата вакцинацией против COVID-19, а также внедрение эффективных технологий, рекомендованных ВОЗ и ЮНИСЕФ, включая применение телемедицины.