Оценка качества подготовленности пациентов при проведении анестезии на диагностических процедурах

Актуальность. Современные диагностические процедуры все чаще становятся амбулаторными, не смотря на необходимость проведения анестезиологического пособия. Адекватная подготовка пациента к вмешательству способствует не только повышению комфортности процедуры для пациента, но и позволяет повысить диагностическую точность. На сегодняшний день разработано множество методов с использованием существующих лекарственных препаратов и устройств для решения этих проблем. Не менее важ- ным, чем выбор анестезии, является характер премедикации и преоксигенация, а также выбор объема и качественного состава инфузионной поддержки.

Целью внутривенной жидкостной терапии в амбулаторной анестезиологической практике является поддержание адекватной перфузии тканей и доставки кислорода [5, 14] и, в большинстве случаев, для введения лекарственных препаратов. Решение о типе и количестве вводимых внутривенно средств может влиять на результаты операции и течение ближайшего послеоперационного периода. В настоящее время все чаще обсуждается проблема перегрузки жидкостью в интенсивной терапии и периоперационном периоде [13], между тем, некоторые пациенты (например, в случае кровотечения или гиповолемии другого генеза) могут фактически выиграть от увеличения среднего системного давления наполнения (за счет объемной нагрузки).

Большие рандомизированные исследования показали положительные результаты, связанные с ограничительным режимом введения жидкости при абдоминальной хирургии, что было ассоциировано с более быстрой нормализацией функции кишечника, меньшим количеством осложнений и более коротким пребыванием в больнице [9, 4, 11] Несмотря на то, что эти результаты не всегда повторялись [7, 10, 16], несколько недавних заключений экспертов и консенсусов относительно периоперационной жидкостной терапии вновь поддержали более ограничительные режимы введения жидкости [18, 15]. Между тем, если пациент получает не достаточное количество жидкости, более вероятно развитие централизации кровообращения, гемодинамической нестабильности и потребности в вазопрессорной терапии. Вместе с тем, вазопрессорная поддержка в свою очередь может нарушать перфузию органов, угрожать местному кровообращению в менее приоритетных тканях, вызывать сердечные аритмии [6, 12]. В целом, к волемической поддержке нельзя подходить с позиции универсального рецепта: некоторые категории пациентов требуют индивидуального подхода в то время как другие вполне соответствуют тенденциям большинства [3, 1, 2]. Малоизученными являются вопросы волемической поддержки в амбулаторной анестезиологической практике.

Цель. Провести оценку адекватности анестезиологической подготовки пациента к проведению амбулаторных диагностических процедур с точки зрения врачей, выполняющих исследования.

Материал и методы. Исследование проведено в двух отделениях анестезиологии и реанимации бюджетного учреждения здравоохранения г. Тюмени. Дизайн исследования: популяционное обсервационное исследование на двух параллельных площадках в один и тот же интервал времени. Длительность исследования составила 3 суток. В исследование вошли 15 человек, 6 из которых получили помощь в одном отделении стационара (группа 1) и 9 – в другом (группа 2). Обе площадки оборудованы для проведения манипуляций под наркозом в амбулаторном режиме, анестезии осуществлялись врачами анестезиологами-реаниматологами первой и высшей квалификационной категории по единой схеме – «фентанил + пропофол» с учетом длительности вмешательства, массы тела пациента и его индивидуальной реакции.

При оценке анестезии был использован опросник, разработанный авторами исследования для опроса врачей-специалистов. В опросник были включены 8 вопросов, направленных на выявление недостатков или преимуществ анестезиологической подготовки и защиты пациента, а также комфортности выполнения процедуры с точки зрения специалиста, осуществляющего исследования. Статистическая обработка материала проведена с помощью программы Exel, статистическая значимость отличий между группами оценивалась по t-критерию Стьюдента, χ2, также проводился корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение. При оценке эмоциональной готовности пациента к процедуре врачи оценили группу 1 на 8,0 ± 0,5 баллов по 10-бальной шкале, а группу 2 – на 10 баллов; p = 0,001 (все пациенты оказались максимально комплаентны к процедуре). При оценке комфортности при совместной работе с анестезиологической бригадой эндоскописты группы 1 в среднем дали оценку 8,6 ± 0,4 баллов, группы 2 статистически-значимо выше – 10,0 ± 0 баллов; p = 0,004.

Сравнение состояния гомеостаза пациентов во время проведения процедуры не показало каких-либо отклонений от нормы, хотя отличия между группами имелись. Так, в группе 2 была выше ЧСС (как максимальная – max, так и минимальная – min превосходили показатели пациентов 2 группы). Показатели SpO2 также не выходили за пределы безопасности, но статистически-значимо были ниже в 1 группе. В то же время АД систолическое было выше также в группе 1. Данные отличия могут свидетельствовать о недостаточной анестезии, что и подтвердили пациенты, оценивая комфортность процедуры.

Обязательным условием для проведения анестезии было отсутствие приема пищи и воды за 6 часов до начала процедуры. Для пациента без отягощающих соматических факторов этот срок является безопасным в смысле нарушений волемического статуса. Между тем, почти все пациенты голодали и не принимали жидкость с вечера. В ходе анестезии пациенты группы 1 инфузии не получали, в то время как в группе 2 проводилось внутривенное капельное введение кристаллоида, объем которого за время процедуры в среднем составил 437,5 ± 40 мл.

Корреляционный анализ показал, что наличие премедикации имело тесную прямую корреляционную связь с такой оценкой пациента врачом – эндоскопистом, как «эмоциональная готовность» (r = 0,76) и «качество подготовки к манипуляции» (r = 0,91) и обратную тесную корреляционную связь с неприятными ощущениями пациента во время процедуры (r = –0,93). В данном исследовании также стало понятным, что как у доктора, так и у пациента имеются одни и те же цели: «качество подготовки» пациента к манипуляции тесно и обратно коррелировало с наличием неприятных ощущений пациента во время проведения процедуры (r = –0,86), что свидетельствовало о том, что предварительная премедикация и коррекция волемического статуса во время вмешательства позволяют провести вмешательства с большим комфортом как для пациента, так и для специалиста.

Важным фактором в послеоперационном периоде явилась тошнота после манипуляций – данная жалоба имела место только в группе пациентов, которым инфузия проведена не была. С учетом имеющей место относительной тахикардии в данной группе и статистически значимо более низких показателей АД (табл. 1) можно сделать заключение о негативном влиянии отсутствия волемической поддержки на плановых эндоскопических проедурах.

Таблица 1

Состояние некоторых показателей гомеостаза при проведении анестезии во время эндоскопического исследования

Примечание: * – статистически-значимые отличия между группами.

Выводы:

• 1.    Повышение качества анестезиологической защиты и удовлетворенности пациента, равно как и врача-эндоскописта, можно достигнуть путем проведения анкетирования как пациентов, так и докторов, осуществляющих процедуры.

• 2.    Проведение волемической поддержки тесно связано с удовлетворенностью как пациентов, так и врачей, проводящих процедуру в оценке «готовности» пациента, а также его гемодинамических реакций и неприятных ощущений.