Оценка качества жизни больных после комплексного лечения постмастэктомической лимфедемы

Несмотря на успехи современной онкологии, внедрение в клиническую практику новейших средств диагностики и лечения, рак молочной железы (РМЖ) сохраняет лидирующее положение среди всех злокачественных опухолей у женщин. К 2015 г. прогнозируется рост заболевания до 1,6 млн человек [1, 2]. В России ежедневно РМЖ заболевает более 100 женщин. Так, в 2012 г. в России зарегистрировано 59 068 пациенток со злокачественными новообразованиями молочных желез, из них в Московской области – 3260 больных [1].

Постмастэктомическая лимфедема является составной частью так называемого постмастэктомического синдрома – комплекса функциональных и косметических нарушений, возникающих в результате радикального хирургического лечения РМЖ. При различных хирургических заболеваниях сохранение адекватной микроциркуляции тканей является залогом успеха лечения [3].

Лечение лимфедемы остается довольно сложной задачей, и многие авторы отмечают необходимость мультидисципли-нарного подхода к этой проблеме [2, 4 - 7]. Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Наличие многих методов, используемых для коррекции объема конечности, свидетельствует об отсутствии единого подхода к этой проблеме, а конечные результаты лечения не всегда удовлетворяют. Какой метод лечения постмастэктоми-ческой лимфедемы применить? Убедительного ответа до сих пор нет. Представители различных онкологических школ зачастую придерживаются диаметрально противоположных взглядов на этот счет: используя консервативные методики и полностью отвергая хирургическую составляющую, а докладывают о хороших результатах лечения пациенток и те, и другие [6–8].

Всем известный принцип «лечить не болезнь, но больного», сформулированный профессором С.П. Боткиным в середине XIX века, нашел свое выражение в современной интерпретации в виде концепции изучения качества жизни (КЖ) больного только в конце XX века. По мнению П.С. Ветшева и Ю.Л. Шевченко, исследование качества жизни в медицине может позволить достоверно определить преимущества того или иного метода лечения, исходя не только из количественных, но и из качественных характеристик его результатов. Эти авторы считают, что исследование качества жизни является конечным этапом оценки эффективности того или иного метода лечения [2, 9, 10].

На конференции Национального Института Рака США (NCI) и Американского Общества Клинической Онкологии (ASCO) в конце ХХ века было отменно, что КЖ – второй по значимости, после выживаемости, критерий оценки результатов лечения онкологических пациентов. В ряде случаев качество жизни оказывается основным критерием оценки эффективности лечения, если не выявлены достоверные различия в выживаемости между группами больных [1].

Целью работы являлось оценка качества жизни пациенток после комплексного лечения постмастэктомической лимфедемы.

Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты комплексного лечения пациенток с постмастэктомической лимфедемой верхней конечности, которые проходили реабилитационное лечение в ФГБУ «ФБ МСЭ» Министерства труда и социального развития РФ и ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» с 2000 по 2013 год. Были изучены отдаленные результаты и качество жизни у 350 пациенток.

Больные были распределены на 2 группы. В I группу (контрольную) вошли пациентки, получавшие консервативную терапию постмастэктомического отека верхней конечности n=300 (85,7%). II группу (основную) составили пациентки, перенесшие комплексное лечение отека с выполнением операции подкожной хирургической коррекции лимфедемы n=50 (14,3%).

В контрольной группе средний возраст составил 48,1±2,4 года с индивидуальными колебаниями от 30 до 65 лет. В основной группе средний возраст составил 48,4±2,1 года с индивидуальными колебаниями от 30 до 65 лет. Распределение больных возрастным группам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст больных	I группа	II группа	Всего	%
30 - 34	8	2	10	2,9
35 - 39	30	5	35	10
40 - 44	60	10	70	20
45 - 49	68	12	80	22,9
50 - 54	51	9	60	17,1
55 - 59	44	7	51	14,5
60 - 64	32	3	35	10
65 - 69	7	2	9	2,6
Итого	300	50	350	100

Как видно из данных табл. 1, большая часть – 261 (87%) - в контрольной, 45 (90%) - в основной группах, больные находились в трудоспособном возрасте, в рассвете профессиональной деятельности, что подтверждает социальную значимость и актуальность работы. Всего число больных трудоспособного возраста 30 - 59 лет составило 306 (87,4%).

Все пациентки на предыдущем этапе получали лечение в специализированных стационарах по поводу злокачественных новообразований молочной железы. В контрольной группе 32 (10,67%) получили хирургическое лечение, 158 (52,67%) - комбинированное и 110 (36,66%) комплексное лечение. В основной группе 5 (10%) получили хирургическое лечение, 26 (52%) - комбинированное и 19 (38%) комплексное лечение.

Опухоль молочной железы стадировали согласно классификации TNM (VII издание). В контрольной группе у 52 (17,3%) пациенток была до начала лечения I стадия РМЖ, у 163(54,4%)

пациенток II стадия РМЖ, III стадия была диагностирована у 85 (28,3%).

В основной группе распределение выглядело следующим образом: у 9 (18%) диагностировался РМЖ I стадии, у 26 (52%) - II стадия, у 15 (30%) - III стадии.

Стадию лимфедемы определяли по клиникосимптоматической классификации по К.Г. Абламасовой (1992). Распределение больных в контрольной группе в зависимости от стадии лимфедемы выглядело следующем образом: I степень диагностировалась у 22 (7,3%) больных, II и III степень - в 92 (30,7%) и 168 (56%) наблюдений соответственно, IV степень лимфедемы была диагностирована у 18 (6%) больных. В основной группе лимфедема II степени была выявлена у 20 (40%) больных, III степени - в 25(50%) наблюдениях, IV - у 5 (10%) больных.

Отек верхней конечности развился в срок от 2 недель до 12 лет после специального лечения. Так, в первые 6 месяцев отек развился у 42 (12%) больных, в период 6 - 12 месяцев развился у 154 (44%) больных. В течении 2 года (12 - 24 месяца после операции) отек появился у 137 (39%). В срок свыше 24 месяцев отек манифестировал у 17 (5%) больных. В контрольной группе отек верхней конечности локализовался справа у 176 (58,6%), слева - у 124 (41,4%) больных. В основной группе распределение было следующим: правая верхняя конечность была поражена у 28 (56%) больных, левая у 22 (44%).

Всем больным в основной группе выполнялась операция подкожной хирургической коррекции лимфедемы под общим обезболиванием. Липосакция проводилась по методике, предложенной в 80-ые годы прошлого века G. Hetter.

С целью оценки отдаленных результатов лечения всем пациенткам выполнен сбор субъективных данных путем анкетирования пациентов с помощью опросника здоровья MOS SF-36 (Medical Outcomes Study – Short Form), который оценивает все компоненты качества жизни [11 - 13]. Опросник содержит 36 вопросов, которые объединены в 8 шкал: Физического функционирования (ФФ), Ролевого функционирования (РФ); Интенсивности боли (ИБ); Общего здоровья (ОЗ); Жизнеспособности (Ж); Социального функционирования (СФ); Ролевого эмоционального функционирования (РЭФ); Психического здоровья (ПЗ). Показатели ФФ, РФ, ИБ, ОЗ характеризуют физическое здоровье. Показатели ЖС, СА, РЭФ, ПЗ – психологическое здоровье. Опрос пациенток проводили путем интервьюирования либо самостоятельного заполнения предлагаемых карт.

Результаты исследования

На основе полученных при объективном исследовании данных мы выделили три варианта отдаленных результатов лечения пациенток с постмастэктомической лимфедемой (табл. 2).

В группу хороших отдаленных результатов отнесены 145 (41,4%) пациенток, которые не предъявляли жалоб. При опросе респондентки считали себя практически здоровыми. Трудоспособность у них была сохранена в прежнем объеме. Они не нуждались в дополнительном стационарном лечении. У этих больных при антропометрическом и инструментальном обсле-

Таблица 2

Распределение пациенток в зависимости от отдаленных результатов лечения

Результаты лечения Группы больных I группа, n (%) II группа, n (%) Хорошие 117 (38,9%) 28 (57,9%) Удовлетворительные 102 (34,2%) 22 (42,1%) Неудовлетворительные 81 (26,9%) - Итого 300 50 довании нами была выявлена полная редукция отека верхней конечности. Во II группе хороший отдаленный результат имели 57,9% пациентов, в I группе – в 1,5 раза меньше – 38,9%.

В группу удовлетворительных отдаленных результатов включены 124 (35,4%) пациентки. При опросе больные отмечали периодическую рецидивирующую отечность конечности на фоне физической нагрузки и нарушения правил ношения компрессионного трикотажа, а также болевой синдром. Однако трудоспособность при этом у них была сохранена. Они периодически продолжали получать оральные лимфотоники и нуждались в курсах стационарного лечения и реабилитации. После использования способа подкожной хирургической коррекции лимфедемы, удовлетворительный отдаленный результат был отмечен у 42,1% больных, после консервативной терапии у больных с лимфедемой – у 34,2%.

В группу с неудовлетворительными отдаленными результатами вошла 81 (23,1%) больная, которые предъявляли жалобы на рецидивирующий отек, выраженный болевой синдром, снижение объема движения в дистальных суставах верхней конечности, парестезии и кожные трофические нарушения пораженной руки. Пациентки нуждались в частой госпитализации. Трудоспособность у них была стойко утрачена на протяжении длительного времени. В эту группу вошли пациентки, получавшие только консервативную терапию лимфедемы.

Таким образом, пациентки, которые прошли курс комплексного лечения постмастэктомической лимфедемы, в отдаленном периоде в большинстве случаев достигают хорошего (41,4%) и удовлетворительного (35,4%) уровня здоровья. И лишь в 81 (23,1%) наблюдений отдаленные результаты лечения неудовлетворительные и требуют продолжения стационарной консервативной терапии, а зачастую, и оперативных вмешательств для коррекции лимфедемы. Установлено, что больше чем в половине случаев пациентки, оперированные по поводу лимфедемы, имеют хороший отдаленный результат.

Обсуждение

При изучении результатов анкетирования в группе пациенток с хорошими отдаленными результатами лечения, несмотря на относительное благополучие, отмечено снижение общего качества жизни по всем шкалам как физического, так и психического функционирования на 7 - 64% (рис. 1).

Рис. 1. Профиль качества жизни исследуемых больных в группе с хорошими отдаленными результатами

Рис. 2. Профиль качества жизни у исследуемых больных в группе с удовлетворительными отдаленными результатами

Наиболее выраженными оказались изменения по шкалам ролевого физического функционирования (РФФ) и ролевого эмоционального функционирования (РЭФ). Однако следует отметить, что основной вклад в снижении показателей КЖ внесла I группа пациенток, получавших «традиционную» консервативную терапию. В ней отмечено снижение всех показателей шкал опросника по отношению к популяционной норме: ролевого эмоционального функционирования (РЭФ) – на 64,2%, ролевого физического функционирования (РФФ) – на 54,7%, физического функционирования (ФФ) – на 27%, общего здоровья (ОЗ) – на 27,2% и интенсивности боли (ИБ) – на 17,2%.

И напротив, во II группе больных, получивших хирургическую коррекцию лимфедемы, получены показатели по шкалам социального функционировании (СФ), психического здоровья (ПЗ), общего здоровья (ОЗ) и интенсивности боли (ИБ), близкие к популяционной норме. Отклонения по шкалам РЭФ (20%) и РФФ (33,3%) были расценены как умеренные.

Было установлено, что сравнение полученных результатов в I и II группах пациенток отчетливо указывает на преимущество хирургической методики в лечении лимфедемы. Уровень КЖ у больных II группы, как правило, приближался к уровню жизни группы «популяционной нормы».

В группе больных с удовлетворительными отдаленными результатами лечения общее качество жизни было снижено по всем шкалам опросника на 18–65% от популяционной нормы. Наиболее выраженное снижение отмечено по шкалам РФФ (64,2%), РЭФ (54,7%), ОЗ (50,6%), ФФ (42,7%), ИБ (41,9%), ПЗ (21%). Однако КЖ по шкалам жизнеспособности (Ж), социального функционирования (СФ) и психического здоровья (ПЗ) приближалось к популяционной норме. Примечательно то, что статистически достоверных различий в КЖ между пациентами исследуемых групп в зависимости от вида лечения не было обнаружено (рис. 2).

В группе больных с неудовлетворительными отдаленными результатами общее КЖ снижено на 38,2–78,5% относительно популяционной нормы (p<0,05). Отклонение от последнего от-

Рис. 3. Профиль качества жизни исследуемых больных в группе с неудовлетворительными отдаленными результатами мечено по всем шкалам как физического, так и психического компонентов здоровья (рис. 3).

Полученные результаты указывали на значительное снижение КЖ больных не только за счет исходов и последствий РМЖ, но и усугубления другой соматической патологии на фоне имеющихся морфологических и функциональных расстройств лимфоттока.

Заключение

Установлено, что качество жизни пациенток после различных видов лечения постмастэктомической лимфедемы снижено относительно среднестатистических популяционных значений. Это объясняется тем, что больные данной категории перенесли комплексное лечение РМЖ. Хорошие и удовлетворительные результаты достигаются чаще всего у лиц, получивших хирургическую коррекцию лимфедемы.

Таким образом, исследование КЖ пациенток с постмастэк-томической лимфедемой помогает получить достоверную информацию о них. Доподлинно известно, что корреляция между оценкой симптомов врачом и самооценкой больных изначально низкая. В связи с этим эти данные более объективны, поскольку исходят от самой больной. Изучение уровня КЖ в динамике помогает выявить изменения, недоступные при обычном клиническом наблюдении. Значения опросников КЖ должны быть использованы для индивидуального мониторинга за уровнем негативной симптоматики и степенью ее влияния на физическую активность и эмоциональный настрой больных лимфедемой.