Оценка качества жизни пациентов после сепарационных пластик при срединных грыжах
Автор: Егиев В.Н., Кулиев С.А., Евсюкова И.В.
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Статья в выпуске: 2 (60), 2018 года.
Бесплатный доступ
В статье проведен анализ результатов лечения пациентов, перенесших сепарационную пластику. Цель: оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после передней и задней сепарационной пластики. Методы: В исследование включен 91 пациент. Пациенты разделены на 2 группы. Описана характеристика пациентов, ранние осложнения опи- саны в соответствии с классификацией Clavien-Dindo, поздние послеоперационные осложнения. Оценка качества жизни проводилась через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно. Использовано 2 опросника: общий опросник SF-36, специальный опросник euraHS QLS. Результаты: У пациентов перенесших переднюю сепарационную пластику количество осложнений со стороны послеоперационных ран как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде статистически больше, чем у пациентов перенесших заднюю сепарационную пластику. Согласно опросникам euraHS Quality of Life scale и SF-36 у женщин, в обеих группах, показатели качества жизни улучшаются быстрее, чем у мужчин. Заключение: Учитывая небольшое количество осложнений, достоверное улучшение качества жизни пациентов, оба варианта сепарационной пластики могут быть одинаково применимы у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Передняя сепарационная пластика, задняя сепарационная пластика, послеоперационная вентральная грыжа, качество жизни пациентов после грыжесечения
Короткий адрес: https://sciup.org/142215957
IDR: 142215957 | DOI: 10.17238/issn2072-3180.2018.2.18-23
Текст научной статьи Оценка качества жизни пациентов после сепарационных пластик при срединных грыжах
Распространенность послеоперационных вентральных грыж достигает 13% через 2 года после лапаротомии [1]. Пациенты с грыжами могут испытывать боль, снижение физической активности, эмоционального и социального функционирования, быть неудовлетворенными своим внешним видом. До 80% таких пациентов нуждаются в оперативном лечении [2]. Для пациентов с данной патологией способы лечения ограниченны, в основе лежит восстановление белой линии живота [3,4]. В США ежегодно выполняется до 18000 сепарационных пластик, и если частота рецидивов снизилась, то на сегодняшний день актуальным вопросом остается улучшение качества жизни пациентов [5,6,7].
Для оценки качества жизни пациентов, перенесших грыжесечение, Европейским обществом герниологов рекомендовано использование не менее 2х опросников: SF-36 и EuraHS
Quality of Life scale [8]. Общий опросник SF-36 состоит из 36 вопросов и представляет собой качество жизни пациента в целом. Специальный опросник EuraHS Quality score состоит из 9 вопросов и оценивает: интенсивность боли, физическую активность и внешний вид. Опросник прост в заполнении, удобен, информативен и подходит для пациентов с послеоперационными вентральными грыжами [8].
Цель исследования
Оценить характер осложнений и качество жизни пациентов после передней и задней сепарационной пластики.
Материалы и методы
В период с января 2015г по январь 2017г, на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР МИ РУДН, 91 пациенту с шириной грыжевого дефекта более 10см (W3), выполнено оперативное лечение – грыжесечение, сепарационная пластика [9]. Все пациенты разделены на 2 группы. Первая группа – 51 пациент, выполнено грыжесечение, задняя сепарационная пластика, вторая группа – 40 пациентов, выполнено грыжесечение, передняя сепарационная пластика. От всех участников исследования было получено согласие на обработку персональных данных. При проведении исследования нами учитывались следующие характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующая патология, характер и количество предыдущих операций на органах брюшной полости, отдельно учитывались операции по поводу грыж. Проводилась оценка степени риска возникновения тромбоэмболитических осложнений по шкале Caprini (таблица №1). В послеоперационном периоде всем пациентам проводилось мультимодальное обезболивание, антибиоти-котерапия, профилактика ТЭЛА, измерение внутрибрюшно-го давления, ранняя активизация. Пациенты осматривались через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно. Для описания ранних послеоперационных осложнений использована классификация Clavien-Dindo (таблица №2), поздние послеоперационные осложнения описаны в таблице №3. Результаты 2-х групп сравнивались методами непараметрической статистики с использованием X² Пирсона с поправкой Йейтса и точный критерий Фишера, где значения статистически достоверны при p<0,05.
Опросник «SF-36» позволяет оценить состояние здоровья пациента, социальное и физическое функционирование [10,11]. Состоит из 36 вопросов, 8 шкал и 2 суммарных измерений, которыми объединяются эти шкалы. PCS – оценка физического компонента здоровья и MCS – оценка психологического компонента здоровья. Каждый вопрос оценивается в баллах от 0 до 100, чем выше показатели, тем лучше качество жизни [12,13]. Специальный опросник EuraHS Quality of Life score оценивает интенсивность боли (в покое, во время выполнения физической нагрузки, ощущение боли в течение последней недели), физическое функционирование (повседневная нагрузка, минимальная физическая нагрузка, занятия спортом, тяжелый труд), внешний вид [8]. Чем ниже показатели, тем лучше качество жизни. Пациенты были опрошены до операции и после операции на 3, 6, 12 месяцы и далее ежегодно (таблица № 4, 5). Полученные данные обрабатывались с помощью методов параметрической статистики. Для сравнения несвязанных групп использовался коэффициент Стьюдента, различия были достоверны при p<0,05.
Результаты
В исследование включен 91 пациент, подробная характеристика представлена в таблице №1.
Таблица №1
Характеристика пациентов
|
Характеристика пациентов |
Группа больных |
|
|
Задняя сепарационная пластика |
Передняя сепарационная пластика |
|
|
Количество пациентов |
51 пациент |
40 пациентов |
|
Пол - мужской |
25 (49 %) |
19 (47,5 %) |
|
- женский |
26 (51 %) |
21 (52,5 %) |
|
Возраст, лет |
56,1 ± 13,2 |
59,6 ± 10,5 |
|
ИМТ, кг/м2 |
33,9 ± 7,9 |
36,4 ± 6,8 |
|
ИМТ ≥ 30 |
33 (64,7%) |
33 (82,5%) |
|
Сопутствующая патология: - Сахарный диабет 2 типа |
13 (25,5 %) |
18 (45 %) |
|
- ХОБЛ |
3 (5,9 %) |
3 (7 %) |
|
- Онкология |
5 (9,8 %) |
8 (20 %) |
|
-Заболевания сердечно-сосудистой системы |
39 (76,5 %) |
17 (42,5 %) |
|
- Курение |
16 (31,3 %) |
17 (42,5 %) |
|
Хирургический анамнез: -Операции на органах гепа-то-панкреато-дуоденальной зоны (панкреонекроз, ЖКБ, ушивание печени) |
14 (27,4 %) |
11 (27,5 %) |
|
- Операции по поводу перитонита (аппендицит) |
10 (19,6 %) |
12 (30 %) |
|
Операции по поводу онкологии |
5 (9,8 %) |
8 (20 %) |
|
Операции на желудке и кишечнике |
15 (29,4 %) |
6 (15 %) |
|
Грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи |
13 (25,5%) |
15 (37,5%) |
|
Шкала Caprini: Высокий риск: 3-4 баллов |
6 (11,8%) |
13 (32,5%) |
|
Крайне высокий риск: 5 и более баллов |
45 (88,2%) |
27 (67,5%) |
|
Средний балл |
5,8 ± 1,4 |
5,6 ± 1,6 |
Таблица №2
Характеристика ранних послеоперационных осложнений
|
Характер осложнений |
Число пациентов (%) |
|
|
Задняя сепарационная пластика |
Передняя сепарационная пластика |
|
|
Осложнения I степени - серома |
3 (5,9%) |
4 (10 %) |
|
X² = 0,535 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,649 |
||
|
- гематома |
4 (7,8%) |
10 (25%) |
|
✳X² = 5,069 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,038 |
||
|
Осложнения II степени - переливание эритроцитарной массы |
– |
1 (2,5%) |
|
X² = 1,289 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,439 |
||
|
- пневмония |
3 (5,9%) |
2 (5%) |
|
X² = 0,034 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 1,000 |
||
|
- тромбоз сосудов нижних конечностей |
3 (5,9%) |
2 (5%) |
|
X² = 0,034 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 1,000 |
||
|
Осложнения III степени - осложнения III a степени (дренирование жидкостных образований под м/а или в/в) |
1 (1,96%) |
4 (10%) |
|
X² = 2,790 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,165 |
||
|
- осложнения IIIb степени (оперативное лечение под ЭТН) |
4 (7,8%) |
– |
|
X² = 3,281 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,128 |
||
|
Осложнения IV степени |
1 (1,96%) |
– |
|
X² = 0,793 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 1,000 |
||
|
Осложнения V степени |
1 (1,96%) |
1 (2,5%) |
|
X² = 0,030 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 1,000 |
||
P > 0,05 – разница статистически незначима.
✳ – разница статистически достоверна
Пациенты по возрасту, полу и сопутствующей патологии не имели существенных различий. Среди оперированных больных в 1 группе мужчин было – 25 (49%), женщин – 26 (51%). Во 2 группе мужчин было 19 (47,5 %), женщин 21 (52,5 %). Средний возраст больных в первой группе составил 56,1± 13,2 лет, во второй группе 59,6 ± 10,5 лет. Средний ИМТ в первой группе 33,9±7,9 кг/м2, во второй группе 36,4±6,8 кг/м2, из них ожирение 2 и 3 группы имели 33 пациента в первой группе (64,7%) и 33 пациента во второй группе (82,5%). Многие исследуемые пациенты имели различные сопутствующие заболевания, данные представлены в таблице. Пациенты в обеих группах имели высокий риск развития тромбоза глубоких вен, согласно шкале Caprini.
Ранние послеоперационные осложнения представлены в таблице №2. Согласно данным таблицы, при сравнении осложнений в обеих группах отмечено статистически значи- мое различие только по осложнению I степени – гематоме. Данное осложнение чаще встречается во второй группе - 10 больных (25%). Разница достоверна (X² = 5,069 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,038). В каждой группе 1 летальный исход, основная причина – развитие абдоминального компартмент-синдрома.
Таблица №3
Характеристика поздних осложнений
|
Характер осложнений |
Число пациентов (%) |
|
|
Задняя сепарационная пластика |
Передняя сепарационная пластика |
|
|
Серома |
1 (1,96%) |
13 (32,5%) |
|
✳X² = 16,061 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,00006 |
||
|
Некроз кожи |
– |
1 (2,5%) |
|
X² = 1,069 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,4395 |
||
|
Гипостезия |
3 (5,9%) |
4 (10%) |
|
X² = 0,535 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 0,695 |
||
|
Рецидив |
1 (1,96%) |
– |
|
X² = 0,0793 с 1 ст.свободы P (Критерий Фишера) = 1,000 |
||
Во всех случаях уровень значимости α = 0,05
✳ – разница статистически достоверна
Поздние осложнения представлены в таблице №3. Согласно данным таблицы, различия статистически значимы в отношении осложнения со стороны послеоперационной раны – сероме. Данное осложнение чаще встречается во второй группе – 13 больных (32,5%). Разница достоверна (X² = 16,061 с 1 ст. свободы Р (критерий Фишера) = 0,00006). Рецидив отмечен через 6 месяцев у 1 пациента, перенесшего грыжесечение, заднюю сепарационную пластику.
Период наблюдения пациентов, перенесших заднюю сепарационную пластику составил 22,8± 6,1 месяцев, пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику 23,5 ± 7,5 мес.
В связи с тем, что обе группы по возрасту, полу, ИМТ, сопутствующей патологии сходны, для оценки качества жизни и выявления возможного различия, мы разделили группы по половому признаку и сравнили их между собой, для выявления различий если таковы имеются. Данные представлены в таблице №4. Из таблицы видно, что статистически значимых различий между группами по половому признаку не выявлено. Мужчины в первой группе имеют более низкие показатели качества жизни по сравнению с женщинами, и мужчинами во второй группе. Физический компонент здоровья к 12 месяцу у мужчин увеличивается на 46,1%, психологический компонент здоровья на 33,6% от исходного. Психологический компонент здоровья у мужчин во второй группе увеличивается медленнее, чем у мужчин в первой группе – к 3 месяцу на 12%, к 6 месяцу на 21,2% и к 12 месяцу на 22,8%. У женщин и в первой, и во второй группе показатели физического и психологического компонента здоровья имеют сходные значения. У женщин второй группы физический компонент здоровья несколько быстрее увеличивается по сравнению с мужчинами этой же группы.
Таблица №4
Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36. Пациенты разделены по половому признаку
|
Показатель |
Сепарационная пластика |
До операции/ |
Через 3 месяца |
Через 6 месяцев |
Через 12 месяцев |
||||
|
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
||
|
PCS |
Задняя |
33,4±7,1 |
39,8±9,9 |
40,9±10,7 |
47,8±6,4 |
46,0±12,9 |
54,5±5,1 |
48,8±12,7 |
55,8±5,0 |
|
Передняя |
41,2±4,9 |
37,5±6,6 |
46,2±6,0 |
44,2±3,7 |
52,0±5,7 |
51,7±5,6 |
55,1±5,0 |
53,4±5,0 |
|
|
t-критерий Стьюдента |
t-0,90 |
t-0,55 |
t-0,43 |
t-0,49 |
t-0,43 |
t-0,37 |
t-0,46 |
t-0,34 |
|
|
MCS |
Задняя |
36,6±7,9 |
41,3±9,3 |
43,8±9,6 |
48,3±6,4 |
47,7±10,9 |
55,4±4,9 |
48,9±10,9 |
55,3±5,6 |
|
Передняя |
43,4±3,6 |
42,8±5,6 |
48,6±3,9 |
47,8±4,2 |
52,6±5,2 |
55,1±5,7 |
53,3±4,0 |
54,7±5,1 |
|
|
t-критерий Стьюдента |
t-0,78 |
t-0,14 |
t-0,46 |
t-0,07 |
t-0,41 |
t-0,04 |
t-0,38 |
t-0,08 |
|
PCS – физический компонент здоровья, MCS – психологический компонент здоровья.
Число степеней свободы f=89. Критическое значение t-критерия Стьюдента = 1,99, при уровне значимости p=0,05. При p<0,05 – различия статистически не значимы.
Таблица №5
Динамика показателей качества жизни по данным специального опросника EuraHS Quality of Life score. Пациенты разделены по половому признаку.
|
Показатель |
Сепарационная пластика |
До операции (исходные значения) |
Через 3 месяца |
Через 6 месяцев |
Через 12 месяцев |
||||
|
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
Муж |
Жен |
||
|
Интенсивность боли |
Задняя |
5,2±2,8 |
7,5±2,4 |
4,3±4,6 |
3,3±2,6 |
2,1±3,0 |
1,1±1,5 |
1,7±2,8 |
0,7±0,4 |
|
Передняя |
4,6±2,4 |
7,2±1,9 |
6,4±3,4 |
3,4±2,2 |
2,8±2,6 |
1,3±2,3 |
1,1±1,7 |
1,3±2,3 |
|
|
t-критерий Стьюдента |
t- 0,16 |
t-0,10 |
t-0,37 |
t-0,03 |
t-0,18 |
t-0,18 |
t-0,18 |
t-0,26 |
|
|
Физическое функционирование |
Задняя |
13,1±3,9 |
15,8±4,8 |
6,3±4,2 |
6,6±4,2 |
4,6±4,3 |
4,6±4,1 |
3,6±3,8 |
3,1±3,8 |
|
Передняя |
13,8±6,4 |
19,5±4,2 |
11,8±5,2 |
10,9±3,5 |
11,1±5,8 |
5,4±4,8 |
7,2±3,9 |
4,4±3,9 |
|
|
t-критерий Стьюдента |
t- 0,09 |
t-0,58 |
t-0,82 |
t-0,79 |
t-0,90 |
t-0,13 |
t-0,66 |
t-0,24 |
|
|
Косметический дискомфорт |
Задняя |
16,2±2,8 |
18,2±1,9 |
4,1±3,5 |
3,9±3,4 |
3,4±3,2 |
3,1±3,7 |
3,1±3,4 |
2,3±4,2 |
|
Передняя |
14,7±4,2 |
17,5±3,8 |
11,0±6,1 |
6,3±5,7 |
10,5±5,8 |
4,2±5,8 |
6,1±5,8 |
2,0±2,7 |
|
|
t-критерий Стьюдента |
t- 0,30 |
t-0,16 |
t-0,98 |
t-0,36 |
t-1,07 |
t-0,16 |
t-0,45 |
t-0,06 |
|
Число степеней свободы f=89. Критическое значение t-критерия Стьюдента = 1,99, при уровне значимости p=0,05. При p<0,05 – различия статистически не значимы.
Показатели качества жизни по данным специального опросника EuraHS Quality of Life scale представлены в таблице №5. Из таблицы видно, что статистически значимых различий между группами по половому признаку не выявлено. Однако, стоит отметить, что у женщин и в первой, и во второй группе показатели (интенсивность боли, физическое функционирование, косметический дискомфорт) увеличиваются быстрее, чем у мужчин. У мужчин в первой группе удовлетворение внешним видом достигается быстрее, чем у мужчин во второй группе.
Заключение
У пациентов перенесших переднюю сепарационную пластику количество осложнений со стороны послеоперационных ран как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде статистически больше, чем у пациентов перенесших заднюю сепарационную пластику. Статистически значимых различий качества жизни у мужчин и женщин в сравниваемых группах не выявлено. Согласно опросникам EuraHS Quality of Life scale и SF-36 у женщин, в обеих группах, показатели качества жизни улучшаются быстрее, чем у мужчин. Данное отличие связано с наличием осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, образом жизни, наличием сопутствующей патологии, характером ежедневной физической нагрузки до операции. Небольшой процент рецидивов, количество осложнений, достоверное улучшение качества жизни пациентов, оба варианта сепарационной пластики могут быть одинаково применимы у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Список литературы Оценка качества жизни пациентов после сепарационных пластик при срединных грыжах
- Bosanquet D.C., Ansell J., Abdelrahman T., Cornish J., Harries R., Stimpson A., Davies L., Glasbey J.C., Frewer K.A., Frewer N.C., Russell D., Russell I., Torkington J. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates: analysis of 14,618 patients//PLoS ONe. 2015. Vol. 10 (9). 138745
- Nieuwenhuizen J., Kleinrensink G.J., Hop W.C., Jeekel J., Lange J.F. Indications for incisional Hernia repair: an international questionnaire among Hernia surgeons//Hernia. 2008. Vol. 12 (3). P. 223 -225
- Israelsson L.A., Millbourn D. Prevention of incisional hernias: how to close a midline incision//Surg. Clin. North Am. 2013. Vol. 93 (5). P. 1027-1040
- Павленко В.В. Современные принципы лечения больших грыж передней брюшной стенки/В. В. Павленко//Анналы хирургии. 2004. N5. C. 26 -28
- Joels C.S., Vanderveer A.S., Newcomb W.L., et al. Abdominal wall re-construction after temporary abdominal closure: a ten-year review//Surg. Innov. 2006. Vol. 13. P. 223 -230
- Ko J.H., Salvay D.M., Paul B.C., Wang e.C., Dumanian G.A. Soft polypropylene mesh, but not cadaveric dermis, significantly improves outcomes in midline hernia repairs using the components separation technique//Plast. Reconstr. Surg. 2009. Vol. 124. P. 836 -847
- Klima D.A., Tsirline V.B., Belyansky I., Dacey K.T., Lincourt A.E., Kercher K.W., Heniford B.T. Quality of life following component separation versus standard open ventral hernia repair for large hernias//Surg. Innov. 2014. Vol. 21 (2). P. 147 -154
- Muysoms F., Campanelli G., Champault G.G., Debeaux A.C., Dietz U.A., Jeekel J., Klinge U., Köckerling F., Mandala V., Montgomery A., Morales Conde S., Puppe F., Simmermacher R.K., Smietański M., MiserezM. euraHS: the development of an international online platform for registration and outcome measurement of ventral abdominal wall Hernia repair//Hernia. 2012. Vol. 16 (3). P. 239 -250.
- Егиев В.Н., Кулиев С.А., Евсюкова И.В. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов после сепарационных пластик при срединных грыжах//Журнал Врач-аспирант. 2017. №6.3 (85). С. 304 -310
- Langbach O., Ida Bukholm. Long-term quality of life and functionality after ventral hernia mesh repair//Surg endosc. 2016. Vol. 30(11). P. 5023-5033
- Ware J.E. SF36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide//J.e. Ware. Boston: Nimrod Press. 1993
- Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И., Ребров А.П., Сороцкая В.Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ»)//Научно-практическая ревматология. 2008. № 1. С. 36 -48
- Spirduso W.W., Francis K. L., MacRae P. G. Physical Dimensions of Aging//2nd edition. Champaign: Human Kinetics. 2005. P. 384
