Оценка качества жизни пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в настоящее время, по данным литературы, встречается примерно у 6% взрослых людей и среди заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает третье место, уступая желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. [1,2]. Развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связано с деградацией связочного аппарата гастроэзофагеальной области. Эти изменения развиваются при ряде условий: особенности анатомии заложенные эмбрионально, возрастные изменения, образ жизни, сопутствующие заболевания, вызывающие слабость соединительной ткани [2,3].

Основные проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы связывают с рефлюкс-эзофагитом [3]. При этом, происходит значительное ухудшение качества жизни пациента, которое не всегда полностью коррелирует с развитием осложнений [4]. Оценка результатов выполненного оперативного вмешательства также тесным образом связано с субъективными ощущениями пациента, оценить которые возможно объективно только при помощи опросников [4].

В настоящее время, для оценки результата операции, используется такой показатель, как качество жизни пациента, так как только по уровню качества жизни возможно сравнение результатов методик операций благодаря интегральности данного показателя [5]. Поскольку, сами пациенты не в состоянии оценить антирефлюксный эффект оперативного лечения, то основным ведущим критерием оценки удовлетворенности пациента результатом оперативного лечения, является оценка качества жизни пациента [4,5].

При наличии ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом, отмечается выраженное снижение качества жизни пациентов, страдающих данной патологией [5]. Надо отметить, что снижение качества жизни данной категории пациентов происходит не только из-за органических повреждений верхних отделов ЖКТ (таких как: химические ожоги слизистой пищевода и полости рта, стриктуры, эрозивные поражения слизистой пищевода, кровотечения из эрозий) и внепищеводных (ларингиты, бронхиты и пневмонии вызванные химическим ожогом, бронхиальная астма), но и за счет коморбидных нарушений в виде тревог и депрессий, которые в свою очередь, могут усугублять тяжесть органических повреждений [5].

Оперативное лечение грыжи ПОД должно отвечать следующим требованиям:

—Устранить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод

• — Устранить клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

• — Минимальная вероятность рецидива

— Техническая простота выполнения

— Минимальная вероятность рецидива

Цель исследования

Анализ качества жизни пациентов, перенесших операцию по поводу ГПОД и сравнение качества жизни пациентов, перенесших классическую и модифицированную методику операции Ниссена-Розетти. В нашей клинике выработана стратегия оперативного лечения ГПОД- это модифицированная методика лапароскопической операции Ниссена-Розетти, отличная от классической лапароскопической операции Ниссена: с целью улучшения доступа к зоне пищеводно-желудочного перехода, нами разработана методика расстановки троакаров в зависимости от антропометрических данных. При макросоматическом типе пациента, лапароскопическую фундопликацию выполняют при введении в брюшную полость пяти троакаров, при этом, первый 11 мм троакар вводят на 20 см ниже мечевидного отростка, второй 11 мм троакар, вводят по средней линии, на 1 см ниже мечевидного отростка, третий 11 мм троакар вводят по передней подмышечной линии слева, на 3 см ниже реберной дуги, четвертый 5 мм троакар вводят по среднеключичной линии справа, на 4 см ниже реберной дуги и пятый 5 мм троакар вводят слева от средней линии, на 4 см ниже реберной дуги, на пересечении с линией, соединяющей второй и третий троакары. При микро- и мезосоматическом типах, первый 11 мм троакар вводят через пупок, второй троакар 11 мм вводят по средней линии, на 1 см ниже мечевидного отростка, третий троакар 11 мм вводят по переднеподмышечной линии слева, на середине расстояния между нижним краем реберной дуги и передневерхней подвздошной остью, четвертый троакар 5 мм вводят по среднеключичной линии справа, на 2 см ниже края реберной дуги, пятый троакар 5 мм вводят по среднеключичной линии слева, на 2 см ниже края реберной дуги. (патент РФ от 27.09.2014 № 252941).

Формирование ненатяжной антирефлюксной манжеты выполняется с сохранением связочного аппарата желудка из передней желудочной стенки с использованием ниточного шва аппаратом Endostitch. При наложении первого шва, прошивается адвентициальная оболочка пищевода в месте кардиально-пищеводного перехода и формируется ненатяжная манжета не менее чем на 1 см шире пищевода, интубированного зондом 36 Fr. Манжета формируется с помощью непрерывного шва задней стенкой желудка.

В ряде случаев, для укрепления ножек диафрагмы, применяются импланты. При истончении ножек диафрагмы и значительном расширении ПОД, применяются импланты. Показания к протезированию определяются перед операцией, на основании РКТ картины ножек диафрагмы и площади ПОД, по собственной методике, согласно патенту РФ от 18.10.2016 № 2638282.

Способ осуществляется следующим образом. По данным компьютерной томографии, выполненной на высоте вдоха, вычисляли относительное уменьшение толщины диафрагмы (RH) по формуле: RH = (Н2-Н1)/Н2.

Где Н—среднее арифметическое значение толщины диафрагмы измеренной справа и слева на расстоянии 1 см от края ПОД (см), Н2 – среднее арифметическое значений наибольшей толщины диафрагмы в области задних скатов правого и левого куполов диафрагмы (см).

По данным КТ, выполненной на высоте вдоха, вычисляли относительное расширение ПОД (Rр) по формуле: Rр = (Р1-Р2)/Р1.

Где Р1—периметр диафрагмы (см), Р2 – периметр ПОД (см).

Объем оперативных приемов в области ПОД и пищеводно-желудочного перехода, определяли в соответствии с полученными значениями RH и Rр

Материалы и методы

В исследование были включены 86 пациентов, перенесших операцию по поводу ГПОД разделенные на 2 группы: 42 пациента, которым была выполнена оригинальная методика лапароскопической оперции Ниссена-Розетти (1-я группа) и 44 пациента с лапароскопической модифицированной операцией Ниссена-Розетти (2-я группа). Оценка качества жизни (КЖ), проводилась путем анкетирования по опросникам GSRS и SF-36 в периоды 1 месяц после операции и от 1 до 3 лет после операции.

Результаты

При анализе шкалы GSRS в раннем послеоперационном периоде: синдром абдоминальной боли в первой группе в среднем составил 2,68, а во второй 2,54 диспептический синдром в первой группе в среднем 4,97 во второй 4,77 синдром гастроэзофагеального рефлюкса в первой группе в среднем 4,88 во второй 4,53 суммарное измерение в первой группе в среднем 3,24 во второй 2,93.

При анализе шкалы GSRS в позднем послеоперационном периоде: синдром абдоминальной боли в первой группе в среднем составил 1,93, а во второй 1,82; диспептический синдром в первой группе в среднем 2,65 во второй 2,01; синдром гастроэзофагеального рефлюкса в первой группе в среднем 1,5 во второй 0,8 суммарное измерение во второй группе в среднем 1,78 во второй 1,41, данные представлены в таблице 1.

Разница в показателях первой и второй групп, достоверно, отличается только по абдоминальной боли и диспептическим нарушениям, что объясняется разницей оперативных методик коррекции ГПОД (ненатяжная фундопликаця, особенности формирования фундопликационной манжетки и т.д,), а гастроэзофагеальный рефлюкс достоверно не отличается , так как и в оригинальной и в модифицированной методике применяются идентичные методики коррекции рефлюкса, отличающиеся лишь техникой исполнения.

Надо отметить, что классификация GSRS универсальная для всех гастроэнтерологических нарушений, касаемо же

Таблица 1

Анализ шкалы GSRS

Шкала GSRS	До операции	Группа 1ран-ний по-стоп. период	Группа 1 поздний по-стоп. период	До операции	Группа 2 ранний по-стоп. период	Группа 2 поздний по-стоп. период	р
Абдоми-наль-ная боль	3,52	2,68	1,93	3,5	2,54	1,82	<0,05
Дис-пептический синдром	5,2	4,97	2,65	5,17	4,77	2,01	<0,05
Синдром га-строэ-зофа-геаль-ного рефлюкса	5,14	4,88	1,5	5,21	4,53	0,8	<0,05
Сум-мар-ное измерение	4,32	3,24	1,78	4,28	2,93	1,41	<0,05

Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствующих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05

ГПОД в GSRS, имеется только один специфичный показатель — рефлюкс, который не отличается значимо в обеих группах. Очевидно, что неспецифичные показатели- абдоминальная боль и диспептические нарушения при оригинальной и модифицированной методиках одной и той же операции могут значимо отличаться только благодаря техническим нюансам (в том числе закрепленных патентами).

При анализе шкалы GSRS в позднем послеоперационном периоде мы наблюдаем сохранение трендов показателей шкалы: рефлюкс в обеих группах так же не отличается значимо в позднем послеоперационном периоде, а вот разрыв по абдоминальной боли и диспепсии нарастает, что свидетельствует об эффективности модифицированной методики операции Ниссена-Розетти над оригинальной и соответственно нарастает разрыв суммарного измерения.

При анализе шкалы SF-36 в раннем послеоперационном периоде: физическое функционирование в первой группе в среднем составило 69.2, а во второй 81,31, ролевое функци- онирование обусловленное физическим состоянием (RР) в первой группе в среднем составило 53,78, а во второй 58,64, боль (P) в первой группе в среднем составило 54,6, а во второй 57,38. Общее здоровье (GH) в первой группе в среднем составило 55,14, а во второй 59,06, жизнеспособность (VT) в первой группе в среднем составило 47,82, а во второй 51,17 (разница достоверна обосновать математически), социальное функционирование в первой группе в среднем составило 58,71, а во второй 61,14, ролевое функционирование обусловленное эмоциональным состоянием (RE) в первой группе в среднем составило 56,54, а во второй 61,34, психическое здоровье (MH) в первой группе в среднем составило 57,13, а во второй 58,84, данные представлены в таблице 2.

Анализ шкалы SF-36 в позднем послеоперационном периоде показывает умеренное превосходство во второй группе по сравнению с первой, соответствующее раннему послеоперационному периоду. С учетом того, что все показатели SF-36 абсолютно неспецифичны для ГПОД (как и для любой другой нозологии), можно обосновать различие показателей между первой и второй группой только разницей из шкалы GSRS (абдоминальная боль и диспепсия).

Обсуждение

Применение ненатяжной фундопликации и дифференцированный подход к установке импланта, позволяет так же получить эффективный антирефлюксный эффект со снижением таких показателей как абдоминальная боль и дисфагия, что в конечном счете, влияет на улучшение качества жизни в группе где применялась наша методика (2-я группа).

По данным проведенного исследования, можно сделать вывод, что качество жизни лучше в группе пациентов перенесших модифицированную методику лапароскопической операции Ниссена-Розетти с формированием ненатяжной манжеты в сравнении оригинальной методикой.

Разрыв качества жизни с течением времени нарастает (за счет улучшения качества жизни во второй группе), что можно объяснить преимуществом (по абдоминальной боли и диспепсии) методики модифицированной операции Ниссена-Розетти за счет купирования неспецифических болей и диспепсических нарушений, присутствующих после любой операции на органах брюшной полости на фоне сохраняющегося паритета по специфичному синдрому (гастроэзофагеальный рефлюкс).

Выводы

Применение модифицированной методики операции Нис-сена-Розетти с формированием ненатяжной манжеты, согласно оценкам опросников GSRS и SF-36, демонстрирует лучшее качество жизни в послеоперационном периоде.

Наибольшие отличия демонстрируются по шкалам абдоминальной боли и диспепсии.

Анализ шкалы SF-36

Таблица 2

Шкала SF-36	До операции	Группа 1 ранний по-стоп. период	Группа 1 поздний по-стоп. период	До операции	Группа 2 ранний по-стоп. период	Группа 2 поздний по-стоп. период	р
физическое функционирование (PF)	57,1	69,2	75,6	57,3	81,31	86,31	< 0,05
ролевое функционирование обусловленное физическим состоянием (RР)	49,6	53,78	59,76	49,2	58,64	63,64	< 0,05
боль (P)	45,2	54,6	59,67	45,7	57,38	62,38	< 0,05
общее здоровье (GH)	48,5	55,14	61,45	48,42	59,06	64,06	< 0,05
жизне способность (VT)	41,03	47,82	53,2	43,27	51,17	56,17	< 0,05
социальное функционирование (SF)	50,23	58,71	62,15	49,25	61,14	66,14	< 0,05
ролевое функционирование обусловленное эмоциональ ным состоянием (RР)	52,1	56,54	62,97	53,43	61,34	66,34	< 0,05
психическое здоровье (MH)	51,69	57,13	62,75	51,1	58,84	63,84	< 0,05

Примечание. Статистически значимые различия между значениями соответствующих показателей в сравниваемых группах с уровнем значимости р < 0,05

Таким образом, с учетом более высокого уровня качества жизни в группе пациентов, оперированных по модифицированной методике операции Ниссена-Розетти, можно рекомендовать к применению данную методику в стационарах занимающихся лечением ГЭРБ.

Список литературы;

• 1.    Stavros A., Muller-Stich B., George A. et al. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic mesh versus suture repair a systematic review and meta-analysis. Langenbecks archives of surgery, 2015, 5, pp. 577-583. https://doi.org/10.1007/s00423-015-1312-0

• 2.    Page Р., Furtado R., Hayward M., et al. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years. Аnnals of the royal college of surgeons of England, 2015, 3, pp.188-193. https://doi.org/10.1308/0035884 14Х14055925060839

• 3.    Dave S, Witkiewitz K, McMahon J., Pinderhughes E. Indirect effects of the fast track intervention on conduct disorder symptoms and callous-unemotional traits: distinct pathways involving discipline and warmth. Journal of abnormal child psychology. 2016, 3, pp. 587–597.

• 4.    Особенности оперативного лечения пациента с рецидивом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, оперированного с использованием сетчатого имплантата / Буриков М.А., Лукашев О.В., Сокиренко И.А., Двуреченский В.В. // Эндоскопическая хирургия. 2018. № 4. С. 54-56. doi: 10.17116/endoskop20182404154

• 5.    Результаты применения программы ускоренного выздоровления FAST TRACK у пациентов с лапароскопической коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / Буриков М.А, Cказкин И.В, Шульгин О.В., Сокиренко И.А., Кинякин А.И., Санченко М.А. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018. № 10. С.18-22. https://doi.org/10.17116/hirurgia201810118

References;

• 1.    Stavros A., Muller-Stich B., George A. et al. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic mesh versus suture repair a systematic review and meta-analysis. Langenbecks archives of surgery, 2015, 5, pp. 577-583. https://doi.org/10.1007/s00423-015-1312-0

• 2.    Page Р., Furtado R., Hayward M., et al. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years. Аnnals of the royal college of surgeons of England, 2015, 3, pp.188-193. https://doi.org/10.1308/0035884 14Х14055925060839

• 3.    Dave S, Witkiewitz K, McMahon J., Pinderhughes E. Indirect effects of the fast track intervention on conduct disorder symptoms and callous-unemotional traits: distinct pathways involving discipline and warmth. Journal of abnormal child psychology. 2016, 3, pp. 587–597. https://doi . org/10. 1007/s10802-015-0059-y

• 4.    Burikov M.A., Lukashev O.V., Sokirenko I.A., Dvurechensky V.V. Features of surgical treatment of a patient with a recurrent hernia of the esophageal opening of the diaphragm, operated on using a mesh implant. Jendoskopicheskaja hirurgija—Endoscopic surgery, 2018, no. 4, pp. 54-56 (in Russian) https://doi.org/10 . 1007/s10802-015-0059-y

• 5.    Burikov M.A., Skazkin I.V., Shulgin O.V., Sokirenko I.A., Kinyakin A.I., Sanchenko M.A. Results of using the FAST TRACK accelerated recov-

  ery program in patients with laparoscopic correction of the hiatal hernia. Hirurgija. Zhurnal im. N.I. Pirogova— Surgery. Journal N.I. Pirogov, 2018, no.10, pp. 18-22(in Russian) https://doi.org/10.17116/hirurgia201810118

Сведения об авторах:

Максим Алексеевич Буриков—к.м.н., заведующий хирургическим отделением РКБ ФГБУЗ Южный Окружной Медицинский центр ФМБА России

Иван Владимирович Сказкин—к.м.н., врач-хирург РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Олег Владимирович Шульгин—заведующий трансфузиологическим кабинетом, врач-хирург РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России

Для корреспонденции:

344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.

тел.:+7(929)8176670