Оценка качества жизни пациентов с невралгией тройничного нерва до и после дифференцированного хирургического лечения

Давно известный среди учёных тяжёлый недуг невралгия тройничного (НТН) – из-за тяжелейших приступов болевого синдрома, само по себе не представляет прямой опасности для жизни, но сопровождается такими физическими, эмоциональными страданиями, что резко усложняет нормальное существование пациенту, делая жизнь невыносимой, и может иногда стать причиной суицидальных попыток [1–3].

Болевой синдром при невралгии протекает кратковременными приступами различного характера, могут быть «колющие», «режущие», «давящие» с продолжительностью от несколько секунд иногда больше, чем полчаса. Критерии диагностики НТН с целью точного определения утверждёно международной ассоциацией головных болей [3–5].

По поводу этиологии НТН с древних времён идут постоянные споры, дискуссии, но единого мнения до сих пор нет, это связано с развитием диагностических возможностей и более точным определением причин возникновения заболевания [5; 6].

НТН как заболевание достаточно широко распространена, по статистики ВОЗ на сегодняшний день составляет от тридцати до пятидесяти пациентов на сто тысяч жителей, а заболеваемость, соответственно, от двух до четырех на сто тысяч населения [1–3; 6].

В настоящее время известны две основные причины возникновения НТН. Можно их разделить по месту возникновению компрессии корешков тройничного нерва:

внутричерепные и внечерепные. Внутричерепные причины, когда компрессия корешка тройничного нерва происходит у ствола головного мозга. Внечерепные компрессии происходят у выходов нервных корешков через отверстие на черепе, это надглазничная щель первая ветвь, подглазничное отверстие, вторая ветвь, нижнечелюстное отверстие, третья ветвь тройничного нерва. Причинами возникновения компрессии могут быть воспалительные процессы этих областей при внечерепных поражениях нервных корешков тройничного нерва [7; 8].

На современном этапе развития медицины более ценным методом диагностики НТН является МРТ от 1,5 до 3,0 тесла, по Т2 (3D- FIESTA, DRIVE или CISS), магнитно-резонансная-ангиография (МРА) (3D-TOF), а также контраст усиленная взвешенная по Т1 режиме [3; 5].

Единственным недостаткам МРТ можно отнести низкую разрешающую способность в диагностике мелких артериальных ветвей и вен, а также невозможность определения утолщения паутинной оболочки и дистальной компрессии корешка. Таким образом, большинство авторов указало данный протокол недостаточно эффективным для точного определения нейроваскулярного конфликта при невралгии тройничного нерва [3; 5].

Более современным очень важным методом в диагностике НТН является электронейромиография (ЭНМГ), определяющая уровень поражения ветвей нерва, т.е. ирритации центрального типа или периферического

типа. ЭНМГ даёт нам возможность с учётом уровня поражения выбрать тактику хирургического или консервативного лечения невралгии тройничного нерва [2; 5; 6].

В современном этапе развития медицины по данным многочисленных исследователей, этиологическим фактором возникновения НТН чаще всего до 94–95% наблюдений являются сосудистая компрессия нервного корешка тройничного нерва у ствола головного мозга мозжечковыми артериями и другими сосудами в задней черепной ямке [9–11].

Если учесть фактор происхождения компрессии корешка тройничного нерва у ствола головного мозга, то одним из наиболее современным методом хирургического лечения будет является микроваскулярная декомпрессия (МВД) корешка тройничного нерва [12–18].

Приступы резких болевых приступов у пациентов с НТН в первую очередь влияют на их психоэмоциональную сферу, резко ухудшая их качество жизни. В течение заболевания у пациентов их качество жизни будет меняться под влиянием лечения улучшается благополучие физическое, эмоциональное и социальная адаптация [6; 19–22].

При длительном рецидивирующим течении НТН возникающие депрессивные расстройства могут привести к нарушениям иммунитета пациентов. При исследованиях депрессивные расстройства могут наблюдаться у 18 - 30% пациентов с НТН. Она может быть как следствием, так и причиной боли. Предполагается, улучшение депрессивного состояние так как она является причиной усиления болевой чувствительности у пациентов при НТН [6; 19–24].

Для точного определения диагноза НТН в первую очередь врачи ссылаются на клинический осмотр, анамнез заболевания, одним из важных параметров является установление топики поражения, она должна отражать стадию заболевания и его период ремиссию или обострения [1; 3–5; 7; 25–27].

По мнениям многочисленных исследователей в течение невралгии важное значения имеет состояние вегетативной нервной системы в зоне иннервации тройничного нерва. Вегетативная нервная система участвует в иннервации кровоснабжения самого тройничного нерва и может повлиять на их тонус. С возрастом происходят склеротические изменения мелких артерий и деформация капилляров, в которых снижается скорость кровотока, формируются выраженные застойные явления. В дальнейшем может происходить сужение собственных артерии нервных корешков тройничного нерва и привести стойким изменениям [1; 3; 8; 28].

Помимо этого многие авторы отмечают важность в анамнезе воспалительных процессов (синуситы, тонзиллиты, кариозные зубы и т.д.) в патогенезе возникновения НТН [2; 5; 6].

На современном этапе развития медицины и многообразие механизмов развития боли – основного симптома в клинике НТН предопределяет различные дифферен- цированные подходы в хирургическом лечении [19; 20; 22; 24; 29].

В плане проведения консервативного лечения пациентов с НТН приоритетными до настоящего времени считаются следующие лекарственные средства: карбамазепин, финлепсин, тегретол, баклофен, фени-бут, пантогам. В случай возникновения криза при НТН вводят препарат оксибутират натрия 5 мл 20% раствора медленно внутривенно на 5% растворе глюкозы [1; 3; 5; 9; 10; 25; 26; 30; 31].

Одним из важных моментов проведения консервативного лечения НТН является применение антидепрессантов, которые смягчают восприятие боли, устраняют депрессию, меняют функциональное состояние мозга [1; 5; 10; 26; 30; 31].

В плане проведения физиотерапевтического лечения в настоящее время появились различные методы лечения НТН, но их эффективность кратковременные поэтому, учёные мира находятся в постоянном поиске новых методов. Не которые авторы рекомендуют проведение эфферентных методов терапии как мембранного плазмафереза и гемосорбцию при лечении НТН [1; 3; 5; 9; 10; 25]. В случай возникновения феномен лекарственной устойчивости НТН у пациента возникает вопрос хирургического лечения [1; 3; 5; 25; 30; 31].

Более современным и эффективным методом хирургического лечения НТН является микроваскулярная декомпрессия тройничного у ствола головного мозга с целью устранения сосудисто-нервного конфликта. Наряду с этим и существуют и деструктивные методы. В настоящее время очень редко используются деструктивные методы из-за низкой эффективности разрушительной действие на нервные корешки [12–18].

По мнению некоторых авторов подкожная стимуляция направлена только лишь для устранения болевого синдрома при НТН, поэтому не нашла широкого применения в лечении [1; 5; 12–14; 16–18; 29; 32].

В настоящее время, изучая литературу, авторы отмечают, что МВД остается методом выбора, если пациент правильно подобран, т.е. установленный диагноз обоснован и доказан инструментальными исследованиями. В результате проведенного анализа сделано заключение, что МВД обеспечивает самый высокий показатель удовлетворенности пациентов в долгосрочной перспективе при самой низкой частоте рецидивов боли в хирургическом лечение НТН [1; 3; 5; 12–18].

По мнению некоторых исследователей МВД должна выполняться в тех случаях, когда пациент здоров и в относительно молодом возрасте, это связано с тем, что часто с возрастом появляется различная сопутствующая соматическая патология, иногда они могут являться противопоказанием дачи общего наркоза. В случай противопоказаний к проведению МВД можно будет выполнить частичную сенсорную ризотомию. В других противопоказаниях выполнения МВД можно провести три процедуры через кожной абляции гамма-ножом

[13; 14; 15; 17; 18]. В случай наличии противопоказаний к другим методом по выбору пациента проводится манипуляции на периферических волокнах тройничного нерва. Протоколов по их проведению не существуют, всегда требуется индивидуальный и дифференцированный подход [1; 3; 5; 13; 15].

Анализ литературы указывает что некоторые авторы рекомендуют МВД для молодых здоровых пациентов учитывая отсутствие сопутствующих соматических патологии организма. Проведение миниинвазивного черескожного невролиза тройничного нерва пожилым и пациентам с сопутствующими заболеваниями. В случай отсутствие эффекта от МВД можно рассмотреть частичное рассечение тройничного нерва [1; 5; 13; 14; 16; 18].

Анализ литературы показывает, что эффективность МВД доходить до 97–98% если пациенты подобраны обоснованно. Во время операции МВД иногда встречается отсутствие сосудисто-нервного конфликта или других признаков компрессии корешка тройничного нерва у ствола головного мозга. В случай отсутствие компрессии корешка тройничного нерва так же часто после МВД отмечается хороший стойкий эффект, это связано с декомпрессией большой цистерны головного мозга.

Таким образом, на современном этапе развития медицины до сих про нет ни одного метода лечения, приводящего к окончательному выздоровлению пациентов от НТН. Потребность в более современных препаратах для лечения болевых приступов остаётся актуальная проблемой. В случай возникновение феномена лекарственной устойчивости возникает вопрос хирургического лечения. Не часто, но возникают рецидивы болевого синдрома после хирургического лечения НТН. Это говорит о том, что надо потрудиться над патогенезом возникновения и дифференцированным подходом к хирургическому лечению НТН. Это доказывает актуальность научного исследования, отсутствие единого мнения по поводу лечения НТН, делает его востребованным.