Оценка качества жизни, релевантного здоровью, больных ишемической болезнью сердца

1Междисциплинарный интерес к оценке качества жизни, релевантного здоровью, которое в англоязычной литературе обозначается как «health related quality of life», отражается в динамике числа публикаций в последние десятилетия.

По мнению M. Ediund и соавт. [1], интерес к проблеме качества жизни в медицине объясняется следующими причинами:

• 1.    Прогресс медицинской науки, совершенствование медицинских технологий в последние десятилетия ХХ в. привели к тому, что нередко в клинической практике встречаются ситуации, когда пациент является биологически живым и одновременно «мертвым» в социальном отношении.

• 2.    Все в большей степени основополагающим принципом медицины становится уважение личности и прав пациента. Гарантии прав пациента на сознательный выбор между лечением и нелечением, на утешение и т.д. связаны с «оптимальным качеством жизни больного».

• 3.    Структура заболеваемости кардинально меняется. Растет число хронических больных, которые

не могут быть излечены, несмотря на прогресс медицины. В отношении таких больных терапия направлена на улучшение их качества жизни.

А. А. Новик и соавт. выделяют три основных признака, характерных для концепции качества жизни в медицине [2].

Многомерность. Качество жизни содержит информацию об основных сферах жизнедеятельности человека: физической, психологической, социальной, духовной и финансовой и позволяет определить влияние болезни и лечения на состояние больного.

Изменяемость во времени. Качество жизни не является постоянным и меняется в зависимости от состояния больного. Данные о качестве жизни позволяют осуществлять мониторинг состояния пациента.

Участие больного в оценке его состояния. Эта характеристика качества жизни является особенно важной. Оценка качества жизни, сделанная самим пациентом, служит достоверным показателем его состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным медицинским заключением, позволяют составить полную и объективную картину болезни.

Определяя взаимосвязь болезни и ее последствий, A. Jeffe указывал на возникновение социальных ограничений и снижение качества жизни в результате нарушений жизнедеятельности [3].

D. F. Cella выделяет два фундаментальных свойства качества жизни: многокомпонентность и субъективизм в оценке. Он подчеркивает, что качество жизни, во-первых, многогранное понятие, которое включает физические, психические, социальные аспекты жизни человека; во-вторых, это результирующий показатель, который зависит от степени тяжести заболевания, от воздействия лечебных мероприятий; в-третьих, показатель качества жизни является количественным и оценивает ухудшение или улучшение состояния больных при помощи определенных процедур; в-четвертых, что особенно важно, качество жизни отражает субъективную оценку больным своего состояния в результате воздействия болезни или лечения [4].

Для объективизации показателя качества жизни наиболее удачным оказался тестологический подход. Имея некий количественный показатель качества жизни (общий или его составляющих), полученный при тестировании (заполнении опросника), можно судить о качестве жизни больного в целом или о его динамике [5]. Количественный показатель качества жизни позволяет оценить физическое, психическое и социальное функционирование пациента. С помощью опросников исследуют общее состояние здоровья, «профиль влияния болезни»; измеряют тяжесть течения, симптоматику, функциональную недостаточность при том или другом заболевании.

Анализ существующих методик оценки качества жизни показывает, что большинство из них охватывают пять основных аспектов этого понятия [6]:

• 1)    физическое состояние (физические ограничения, физические способности, физическое благополучие);

• 2)    психическое состояние (уровни тревог и депрессии, психологическое благополучие, контроль эмоций и поведения, познавательные функции);

• 3)    социальное функционирование (межличностные контакты, социальные связи);

• 4)    ролевое функционирование (ролевое функционирование на работе, дома);

• 5)    общее субъективное восприятие состояния своего здоровья (оценка настоящего состояния и его перспективы).

Наиболее важна оценка медицинских аспектов качества жизни у пациентов с хроническими заболеваниями. Во-первых, само заболевание не может не отразиться на всех сторонах жизнедеятельности больного; во-вторых, длительное, порой постоянное медикаментозное лечение так или иначе оказывает влияние на качество жизни пациента. N. Wenger и соавт. отмечают, что цель терапии для большинства пациентов с хроническими заболеваниями состоит не в лечении как таковом, а в улучшении их функционирования в результате уменьшения выраженности симптомов или ограничения прогрессирования болезни. Становится все более очевидным, что оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных с хроническими заболеваниями должна включать такие характеристики, как активность в повседневной жизни, работоспособность, способность выполнять социальные роли, интеллектуальную способность, эмоциональную удовлетворенность, удовлетворенность жизнью, т.е. качество жизни пациента [7].

Значение определения качества жизни, релевантного здоровью, связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, прямая связь качества жизни с выраженностью болезни существует далеко не всегда, так как оно во многом определяется субъективными представлениями больного о тяжести своего заболевания, а также о возможных ее последствиях. При этом имеют значение необходимость снижения трудовой активности, угроза инвалидности, изменения жизненных привычек. Во-вторых, нередко оценка эффективности лечения врачом и его пациентом может не совпадать [8].

Очевидно изменение содержания клинической медицины в связи с введением в нее понятия «качество жизни». Прежде всего, это связано с возрастанием значения субъективного фактора, отношения самого пациента к болезни. С ориентацией медицины на качество жизни пациента происходит гуманизация клинической практики. Не случайно возрастающее число исследований по качеству жизни совпадает с трансформацией медицинской этики, в которой на первый план выдвигаются принцип уважения личности пациента, предоставление ему необходимой информации, возможность осуществления контроля за ходом исследования и (или) лечения, «терапевтическое сотрудничество» — участие больного в процессе оказания ему медицинской помощи.

На уровень качества жизни влияют многие факторы. Влияние болезни очевидно при клинически выраженных проявлениях, вызывающих субъективные и объективные нарушения состояния здоровья, снижение функциональных возможностей и физиологических функций. Лечение больных ишемической болезнью сердца, как и многих других хронических заболеваний, продолжается длительно, поэтому эффективность его предполагается оценивать не только по динамике клинических, лабораторных и инструментальных показателей, но и по влиянию на качество жизни больного [9]. При лечении больных ишемической болезнью сердца ставятся задачи увеличения продолжительности жизни и ее качества [10]. Традиционные критерии эффективности лечения, отражающие изменения физического состояния, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, включающего, наряду с физическим, психологические и социальные аспекты.

Изучение качества жизни больных ишемической болезнью сердца (ИБС) проводится в Центре медико-социологических исследований с 2008 г. В исследование были включены 240 респондентов мужского и женского пола трудоспособного возраста, страдающих ишемической болезнью сердца. Диагноз ИБС поставлен на основании известных критериев ВОЗ. Больные, включенные в исследование, страдали постинфарктной стенокардией ӀӀӀ–IV функционального класса и хронической сердечной недостаточностью. Контрольную группу составили клинически здоровые лица. Выборочная совокупность: 340 респондентов.

Исследование качества жизни проводилось нами с использованием опросника WHOQOL-100 (ВОЗ КЖ-100), имеющего модульную структуру [11]. Предварительное исследование эффективности опросника показало его высокую валидность и чувствительность. Качество жизни рассматривается авторами опросника как многомерная, сложная структура, включающая восприятие индивидом своего физического и психологического состояния, своего уровня независимости, своих взаимоотношений с другими людьми и личных убеждений, а также своего отношения к значимым характеристикам окружающей его среды. С помощью опросника осуществляется оценка шести крупных сфер качества жизни («Физические функции», «Психологические функции», «Уровень независимости», «Социальные отношения», «Окружающая среда» и «Духовная сфера»), а также измеряется восприятие респондентом своего качества жизни и здоровья в целом. Внутри каждой из сфер выделяется несколько составляющих ее субсфер.

Статистическая достоверность различия средних показателей качества жизни двух групп (клинически здоровые и больные) определялась по непараметрическому критерию Манна — Уитни. Различие считалось статистически значимым при p <0,05.

Результаты исследования . Субсфера «Общее качество жизни и состояние здоровья». Средний показатель качества жизни больных, страдающих ИБС, снижен (13,7 балла). В группе клинически здоровых респондентов он выше (15 баллов) (p<0,05).

Разброс результатов оценки качества жизни респондентов, страдающих ИБС, по «Физической сфере» составил от 5 до 19 баллов. Средний показатель 11,7 балла. Eсли максимальный показатель составляет 19 баллов (чем выше балл, тем ниже качество жизни), то физическую сферу можно интерпретировать как неудовлетворительную.

Субсферы «Физическая боль и дискомфорт», «Жизненная активность, энергия и усталость», «Сон и отдых» характеризуют «Физическую сферу» и предполагают оценку соматически обусловленной составляющей показателя качества жизни.

Разброс результатов среднего показателя качества жизни в «Психологической сфере» составил от 9,6 до 19 баллов. Средний показатель 13,3 балла.

В сфере «Уровень независимости» отмечается значительное снижение показателя качества жизни в субсфере «Подвижность» (11,8 балла у больных ИБС и 18 баллов у здоровых респондентов) и субсфере «Способность выполнять повседневные дела» (11,8 балла у больных ИБС и 14,5 балла у здоровых респондентов).

В сфере «Социальные отношения» отмечается снижение показателя качества жизни в субсфере «Личные отношения» (14,5 балла у больных ИБС и 15,3 балла у здоровых респондентов).

При анализе показателя качества жизни в сферах «Окружающая среда» и «Духовная сфера» значительных различий показателей качества жизни больных ИБС и клинически здоровых респондентов не выявлено.

При исследовании качества жизни больных, страдающих болезнями системы кровообращения, проблемы респондентов выявлены нами в физической, психологической и социальной сферах. В «Психологической сфере», в сферах «Социальные отношения», «Окружающая среда» и «Духовная сфера» различия в показателях качества жизни больных ишемической болезнью сердца и клинически здоровых лиц минимальны. В группе больных выявлено значительное снижение качества жизни в «Физической сфере» и сфере «Уровень независимости» по сравнению с группой клинически здоровых респондентов.

При исследовании качества жизни в «Психологической сфере» нами выявлено снижение показателя качества жизни в субсфере «Мышление, обучаемость, память и концентрация» у респондентов, страдающих ишемической болезнью сердца. Одной из причин нарушения социализации и инвалидизации больных при ишемической болезни сердца являются связанные с основным заболеванием нарушения когнитивных функций. Усвоение субъектом социальных установок, включающих социально сложившееся отражение реального мира, связано с состоянием когнитивных функций, в частности с мышлением, в качестве процесса, связывающего субъекта и обще- ство в ходе взаимодействия (П. Бурдье). Имеющиеся у больных ИБС когнитивные расстройства (нарушения памяти, внимания, восприятия, мышления различной степени выраженности) определяют социальное поведение субъекта [12].

Проведенные нами исследования подтверждают, что показатели качества жизни и социального функционирования больных, страдающих ишемической болезнью сердца, являются значительно более низкими, чем в общей популяции. Показатель качества жизни, определенный с использованием опросника ВОЗ КЖ-100, дополняя картину болезни, является многофакторным критерием оценки состояния больных, страдающих ишемической болезнью сердца.