Оценка качества жизни у пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику

У пациентов, перенесших операцию на органах брюшной полости, наиболее частым осложнением является формирование послеоперационной вентральной грыжи. Данное осложнение возникает у 15-20% пациентов после оперативного лечения. [1,8]. Пациенты с послеоперационными грыжами нуждаются в медицинской помощи, и одной из причин этого является чувство дискомфорта в области грыжевого выпячивания, снижение качества жизни [9, 10, 11]. Для пациентов, перенесших оперативное лечение, увязанное с послеоперационной вентральной грыжей, основным показателем качества жизни является отсутствие боли, дискомфорта, рецидива, восстановление физической активности, внешний вид [1]. У пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику из-за пересечения наружных косых мышц живота может возникнуть дестабилизация туловища, так как дан- ные мышцы подвергаются атрофии. Реконструкция белой линии живота способствует компенсаторной гипертрофии в непересеченных мышцах [12]. Hicks et al [13] в своем исследовании показали, что у пациентов после передней сепарационной пластики происходит атрофия наружных косых мышц живота, компенсаторная гипертрофия прямых мышц, внутренних косых и поперечных мышц живота. Это позволяет сохранить стабильность туловища. Оценить функционирование мышц передней брюшной стенки позволяет динамометр [14]. Sherstak et al [15] отметили увеличение силы сгибания туловища у пациентов, перенесших переднюю сепарационную пластику, на 40%.

За последние несколько лет интерес отечественных и иностранных ученых к исследованию качества жизни значительно возрос. По определению Всемирной Организации Здравоохранения “здоровье - есть полное физическое, пси-

хологическое и социальное благополучие человека, но не просто отсутствие заболевания”. В мире применяется более 50 опросников для оценки качества жизни [2]. В России, на сегодняшний день, не существует национальных методик оценки качества жизни связанного со здоровьем. В данной работе произведен подробный анализ различных показателей качества жизни пациентов, которые были получены по результатам индивидуального анкетирования с применением опросника MOS SF-36 (Medical Outcomes Study The Short Form – 36) и специализированного опросника для пациентов с послеоперационными вентральными грыжами [3, 4, 7].

Цели задачи исследования

Сравнить и произвести оценку показателей качества жизни пациентов до и после передней сепарационной пластики.

Материалы и методы. С января 2015 г. по январь 2017 г., в центре ГКБ №1, на кафедре хирургии и онкологии ФПК МР Медицинский институт « Российский университет дружбы народов » , 40 пациентам выполнено оперативное лечение – грыжесечение, передняя сепарационная пластика [16]. В процессе проведения исследования учитывались нижепредставленные характеристики пациентов: возраст, пол, индекс массы тела, сопутствующие патологии, характеристики и количество ранее проведенных операций на органах брюшной полости, отдельно анализировались проведенные операции по поводу грыж. Проводилась оценка степени риска возникновения тромбоэмболитических осложнений по шкале Caprini (таблица №1). Послеоперационная оценка состояла из осмотров через 2 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и далее ежегодно. Для описания ранних послеоперационных осложнений использована классификация Clavien-Dindo (таблица №2), поздние послеоперационные осложнения описаны в таблице №3. Для оценки качества жизни использованы 2 опросника. Пациенты были опрошены до операции и после операции на 3, 6, 12 месяцы и далее ежегодно (таблица №4, 5, 6, 7).

Для оценки качества жизни пациентов рекомендовано использование 2 опросников – общего и специального. Наиболее популярным из зарубежных русифицированных опросников для оценки качества жизни связанного со здоровьем пациентов является “SF-36”. Данный опросник позволяет оценивать пациентов с разными нозологиями в возрасте от 14 лет и старше. Опросник содержит 36 вопросов. Критерии качества жизни в соответствии с “SF-36” это: степень физической активности, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, боль, жизнеспособность, общее здоровье, степень социальной активности, эмоциональные проблемы в процессе ограничения жизнедеятельности, общее психическое здоровье [3, 4, 5]. Значение каждой шкалы характеризуется баллами и изменяется в диапазоне от 0 до 100, где 0 – наихудшее значение качества жизни, а 100 – наилучшее [6]. Специальный опросник для пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами разработан Европейским обществом герниологов - EuraHS Quality

Of Life score (EuraHS QLS) [7]. Опросник оценивает качество жизни пациентов до операции и после операции. EuraHS QLS состоит из 9 вопросов, которые оцениваются по 10 бальной шкале [7]. Включает 3 пункта: интенсивность боли (в покое, во время выполнения физической нагрузки, ощущение боли в течение последней недели), физическое функционирование (повседневная нагрузка, минимальная физическая нагрузка, занятия спортом, тяжелый труд), внешний вид (форма живота, сто стороны грыжи). Чем выше показатель, тем хуже оценка по избранной шкале [7]. Данный опросник является простым, доступным, быстрым в заполнении и достаточно информативным.

Результаты

В исследование включено 40 пациентов, подробная характеристика представлена в таблице №1.

Таблица № 1

Характеристика пациентов

Количество пациентов	Число больных, абс. (n=40)
Пол - мужской - женский	19 (47,5 %)
	21 (52,5 %)
Возраст, лет	59,6 ± 10,5
ИМТ, кг/м2	36,4 ± 6,8
ИМТ ≥ 30	33 (82,5%)
Сопутствующая патология: -    Сахарный диабет 2 типа -    ХОБЛ -    Онкология -    Заболевания сердечно-сосудистой системы	18 (45 %)
	3 (7 %)
	8 (20 %)
	17 (42,5 %)
- Курение	17 (42,5 %)
Хирургический анамнез: -    Операции на органах гепато-пан-креато-дуоденальной зоны (панкреонекроз, ЖКБ, ушивание печени) -    Операции по поводу перитонита (аппендицит) Операции по поводу онкологии Операции на желудке и кишечнике
	11 (27,5 %)
	12 (30 %)
	8 (20 %)
	6 (15 %)
Грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи	15 (37,5%)
Определение риска ВТЭО по шкале Caprini:
Высокий риск: 3-4 баллов Крайне высокий риск: 5 и более баллов Средний балл	13 (32,5%)
	27 (67,5%)
	5,6 ± 1,6

Примечание: ИМТ – индекс массы тела, ЖКБ – желчнокаменная болезнь, ВТЭО – венозные тромбоэмболитические осложнения.

Среди всей совокупности оперированных больных муж-чин–19человек(47,5%),женщин–21человек(52,5%).Средний возраст группы 59,6 ± 10,5 лет. Средний ИМТ 36,4 ± 6,8 кг/м2, из них ожирение 2 и 3 степени отмечено у 33 пациентов (82,5%). Значительное количество исследуемых пациентов имели какие-либо сопутствующие заболевания, среди которых наиболее часто наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение, сахарный диабет, заболевания дыхательной системы. В своей работе мы также учитывали курение, как предрасполагающий фактор и фактор, влияющий на заживление послеоперационной раны. Крайне высокий риск ВТЭО, согласно шкале Caprini, отмечен у 27 больных (67,5%).

Таблица №2

Характеристика ранних послеоперационных осложнений

Степень осложнения	Количество пациентов (n=40)
	всего	муж/жен
Осложнения I степени -    серома -    гематома	4 (10%)	3/1
	10 (25%)	9/1
Осложнения II степени -    переливание эритроцитарной массы -    пневмония -    тромбоз сосудов нижних конечностей	1 (2,5%)	1/0
	2 (5%)
	2 (5%)	0/2
Осложнения III степени -    осложнения III a степени (дренирование жидкостных образований под м/а или в/в) -    осложнения III b степени	4 (10%)	3/1
	-	-
Осложнения IV степени	-	-
Осложнения V степени	1 (2,5%)	0/1

Примечание: м/а – местная анестезия, в/в – внутривенная анестезия

В соответствии с классификацией Clavien-Dindo ранние послеоперационные осложнения развились у 23 больных (57,2%) (таблица №2). Внимания заслуживает пациент, госпитализированный по поводу серомы 4 раза в течение года. Проводились пункции, дренирование жидкостного образования. У одной пациентки возникло сразу несколько осложнений, данный случай закончился летальным исходом, в связи с развитием абдоминального компартмент синдрома.

Поздние осложнения представлены в таблице №3. Се-рома отмечена у 13 пациентов (32,5%), данное осложнение потребовало многократных пункций. Операции по поводу удаления сетчатого имплантата не проводились. Некроз кожи возник у пациентки с серомой. Гипостезия отмечена у 4 пациентов (10%). За время наблюдения, который составил 23,5 ± 7,5 мес. данных за рецидив нет.

Таблица №3

Характеристика поздних осложнений

Осложнения	Количество пациентов (n=40)
	всего	муж/жен
Местные осложнения:
- серома	13 (32,5%)	9/4
- некроз кожи	1 (2,5%)	0/1
Гипостезия	4 (10%)	3/1
Рецидив	-

Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 приведена в таблице №4.

Таблица №4

Динамика изменения показателей качества жизни

Показатель	До операции	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
PCS	39,3±6,3	45,2±4,8	51,8±5,7	54,2±5,0
MCS	43,1±4,7	48,2±4,4	53,9±5,7	54,0±4,6
RF	50,5±23,3	60,5±15,1	70,3±16,2	73,5±17,2
RP	42,5±32,4	78,2±17,9	94,2±9,8	97,4±5,0
BP	46,8±11,7	58,3±14,5	84,7±17,3	90,7±13,6
GH	58,1±15,9	63,5±10,8	71,4±9,3	77,6±8,6
VT	60,8±8,7	62,3±11,3	70,1±9,1	68,6±11,1
SF	61,9±14,5	72,6±17,4	82,4±18,9	89,7±14,8
RE	46,0±32,2	75,4±14,9	93,2±11,3	97,4±5,0
MH	65,0±10,3	69,1±5,7	77,7±8,4	73,4±8,7
Через 12 мес яцев показатели увеличиваются незнач ительно.

Как видно из таблицы №4 отмечается рост всех показателей. Наибольший прирост показателей происходит в промежуток от 3 до 6 месяцев. Показатели физического функционирования (PH) через 3 месяца после оперативного лечения увеличились на 15%, через 6 месяцев на 32,1%, через 12 месяцев на 38,3% от исходных показателей. Далее показатели физического функционирования увеличиваются незначительно. Показатели психологического функционирования (MH) через 3 месяца увеличились на 11,8%, через 6 месяцев на 25,1%, через 12 месяцев на 25,3% от исходных показателей, после года клинически значимой разницы не выявлено. Интенсивность боли (BP) у пациентов к 3 месяцу уменьшилась на 24,6%, к 6 месяцу уменьшилась на 81%, к 12 месяцу на 93,8% от исходного, что говорит о эффективности данного оперативного вмешательства. Общее состояние (GH) здоровья увеличилось на 9% к 3 месяцу, на 22,9% к 6 месяцу, 33,6% к 12 месяцу от исходного; нет снижения жизненной активности. Значительное увеличение отмечается по показателям ролевое функционирование (RP, RE), т.е. нет ограничений в выполнении повседневной работы, как относительно физического состояния, так и относительно эмоционального состояния. По показателям социальное функционирование (SF) к 3 месяцу отмечается увеличение на 17,5%, далее на

33,2%, и к 12 месяцам на 45,5%. Таким образом, пациенты стали более общительными, и находиться в обществе им стало более комфортно.

Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 в зависимости от половой принадлежности приведена в таблице №5.

Таблица №5

Динамика изменения показателей качества жизни относительно половой принадлежности

Показатель	До операции		Через 3 месяца		Через 6 месяцев		Через 12 месяцев
	муж	жен	муж	жен	Муж	жен	муж	жен
PCS	41,2±4,9	37,5±6,6	46,2±6,0	44,2±3,7	52,0±5,7	51,7±5,6	55,1±5,0	53,4±5,0	p≤0,05
MCS	43,4±3,6	42,8±5,6	48,6±3,9	47,8±4,2	52,6±5,2	55,1±5,7	53,3±4,0	54,7±5,1	p≤0,05
RF	65,8±24,6	36,7±18,7	69,7±19,7	51,8±12,1	76,8±16,6	64,0±15,8	79,5±18,0	67,8±13,4	p≤0,05
RP	34,2±33,7	50,0±26,1	75,0±13,2	81,3±20,6	93,4±9,7	95,0±9,5	100,0±0	95,0±9,5	p≤0,05
BP	47,7±9,9	46,0±13,7	60,9±16,2	55,9±9,2	81,2±15,9	88,0±18,0	90,0±14,7	91,4±13,0	p≤0,05
GH	61,1±8,1	55,4±24,6	60,9±11,5	66,0±8,0	67,8±10,8	74,9±6,4	77,3±8,8	77,9±8,3	p≤0,05
VT	66,3±8,3	55,7±4,9	66,1±7,6	58,8±12,3	71,1±9,1	69,3±9,6	68,4±10,9	68,8±11	p≤0,05
SF	62,6±17,2	61,2±12,2	69,1±13,6	75,9±20,6	79,6±18,0	85,0±18,6	86,7±18,1	92,5±11,3	p≤0,05
RE	44,0±37,0	47,9±27,3	82,6±16,5	68,6±9,4	91,3±12,8	95,0±9,5	100,0±0	95,0±9,5	p≤0,05
MH	67,0±11,4	63,2±10,2	69,1±4,9	69,2±6,5	75,5±6,1	79,8±9,1	71,8±7,8	75,0±8,6	p≤0,05

В таблице №5 пациенты разделены по половой принадлежности. Из таблицы видно, что статистически значимых различий по всем показателям в группах не выявлено. Однако, ряд показателей у женщин увеличивается быстрее. Показатели физического функционирования (PCS) у женщин через 3 месяца после оперативного лечения увеличиваются на 17,9%, через 6 месяцев на 37,9%, через 12 месяцев на 42,4% от исходных показателей. У мужчин – к 3 месяцу на 12,1%, к 6 месяцу на 26,2%, к 12 месяцу на 38,7%. Это отмечается и по показателям психологического функционирования (MCS). У женщин данный показатель через 3 месяца увеличивается на 11,7%, к 6 месяцу на 28,7%, к 12 месяцу на 27,8%. У мужчин на 12%, 21,2%, 22,8% соответственно. Через 12 месяцев показатели физического и психологического функционирования увеличиваются незначительно. Интенсивность боли (BP) у женщин к 3 месяцу уменьшается на 21,5%, у мужчин на 27,7% от исходного. К 6 месяцу интенсивность боли снижается на 91,3% у женщин и на 70,2% у мужчин. Таким образом, к 6 месяцу интенсивность боли не влияет на способность выполнять пациентами повседневную деятельность. Влияние эмоционального состояния на выполнение повседневной работы (RE): мужчины при выполнении повседневной работы лучше справляются с эмоциями, к 3 месяцу данный показатель приближается к 87,7%, а у женщин к 43,2%, к 12 месяцу достигает 100% в обеих группах. Показатель общего здоровья (GH) у женщин улучшается к 3 месяцу на 19%, к 12 месяцу на 40,6%, у мужчин данный показатель начинает расти к 6 месяцу на 11%, к 12 месяцу 26,5%. Женщины более активны по показателю жизненная активность (VT): к 12 месяцу данный показатель увеличивается на 23,5%, а у мужчин к 12 месяцу увеличивается на 3,2%.

Таблица №6

Показатели качества жизни пациентов с использованием специфического опросника EuraHS Quality Of Life scole.

	До операции	Через 3 месяца	Через 6 месяцев	Через 12 месяцев
Интенсивность боли	6,0±2,2	4,8±3,7	2,0±2,7	1,2±2,5
Физическое функционирование	16,8±,6,5	11,4±4,5	8,1±6,5	5,7±4,4
Косметический дискомфорт	16,2±4,4	8,6±6,8	7,2±7,0	4,0±4,9

Анализ таблицы №6 показывает снижение всех показателей по данному опроснику, т.е. улучшение качества жизни. Интенсивность боли снижается через 3 месяца на 20%, на 66,7 % через 6 месяцев и на 80% через 12 месяцев от исходных значений. Через 12 месяцев показатели меняются незначительно. Пациенты испытывают незначительный дискомфорт в области послеоперационной раны, преимущественно при выполнении физической нагрузки. Это пациенты, имеющие какие-либо осложнения в отдаленном послеоперацион- ном периоде со стороны послеоперационной раны. Физическое функционирование увеличилось на 32% через 3 месяца, на 52% через 6 месяцев и на 66% через 12 месяцев от исходных значений. В основном эти показатели касаются повседневной физической активности. До операции 34 пациента отметили в опроснике, что не выполняют тяжелую физическую нагрузку и не занимаются спортом. Преимущественно это пациенты пожилого возраста с сопутствующей патологией. Через

12 месяцев 4 пациента отметили что стали заниматься спортом. Пациенты, не занимающиеся тяжелой физической нагрузкой и после операции остаются малоактивными, однако это не снижает общее качество жизни. Такой показатель как внешний вид, через 3 месяца увеличился на 36%, через 6 месяцев 55,6%, через 12 месяцев на 72%. Рассмотрим отдельно как меняются показатели качества жизни в зависимости от половой принадлежности.

Таблица №7

Показатели качества жизни пациентов с использованием специфического опросника EuraHS Quality Of Life scole. Пациенты разделены по половой принадлежности

	До операции (исходные значе ния)		Через 3 месяца		Через 6 месяцев		Через 12 месяцев
	Муж	Жен	Муж	Жен	Муж	Жен	Муж	Жен
Интенсивность боли	4,6±2,4	7,2±1,9	6,4±3,4	3,4±2,2	2,8±2,6	1,3±2,3	1,1±1,7	1,3±2,3	p≤0,05
Физическое функционирование	13,8±6,4	19,5±4,2	11,8±5,2	10,9±3,5	11,1±5,8	5,4±4,8	7,2±3,9	4,4±3,9	p≤0,05
Косметический дискомфорт	14,7±4,2	17,5±3,8	11,0±6,1	6,3±5,7	10,5±5,8	4,2±5,8	6,1±5,8	2,0±2,7	p≤0,05

Из таблицы №7 видно, что статистически значимых различий между группами, в зависимости от половой принадлежности, не выявлено. Такой показатель как интенсивность боли у мужчин к 6 месяцу снижается 39%, а к 12 месяцу на 76%, у женщин к 6 месяцу снижается на 82% и остается на этом же уровне к 12 месяцу. Физическое функционирование к 12 месяцу улучшается у мужчин на 48%, у женщин на 77,4%. Косметический дискомфорт к 12 месяцу у мужчин улучшается на 59%, у женщин на 88,6%. Таким образом, к 12 месяцу большинство пациентов не испытывают боли как при выполнении физической нагрузки, так и в покое. Объем выполняемой физической нагрузки увеличивается, и пациенты довольны своим внешним видом.

Обсуждение

Подробный анализ двух опросников показывает рост качества жизни по всем показателям как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Наибольший прирост отмечен от 3 месяцев до 1 года. Умеренный рост в первые три месяца у ряда пациентов, вероятнее всего, связан с осложнениями со стороны послеоперационной раны. Разделение по половой принадлежности показывает, что статистически значимых различий между мужчинами и женщинами не выявлено. Однако, согласно специфическому опроснику EuraHS Quality Of Life scole у женщин, в первые 3 месяца интенсивность боли, физическое функционирование, внешний вид улучшаются быстрее, чем у мужчин. Что может быть связано с более низким качеством жизни у женщин до операции, меньшим количеством послеоперационных осложнений. Начиная с 6 месяца, различий в показателях качества жизни в опросниках нет. Следует отметить, что присутствие каких-либо тяжелых сопутствующих заболеваний значительно не оказало влияния на динамике показателей.

Выводы

Таким образом, данный вариант оперативного лечения демонстрирует улучшение физического, психологического функционирования, снижения боли, улучшения внешнего вида, социального функционирования, общего здоровья и может быть рекомендован для лечения послеоперационных грыж. Однако, данное заключение требует дальнейшего изучения и сравнения с другими сепарационными пластиками.