Оценка клинико-функциональных и коронароангиографических показателей при ишемической болезни сердца у больных в возрасте до 45 лет с позиции факторов хирургического риска (предварительные результаты)

В.Г. Старых, А.М. Караськов, С.П. Мироненко, А.М. Чернявский

ФГУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава»

Проведен ретроспективный анализ клинико-функциональных и коронароангиографических показателей у 56 оперированных больных ИБС молодого возраста, которым выполнена операция коронарного шунтирования (КШ), в трёх возрастных группах (I группа - 40-45 лет, II - 36-39 лет и III группа - 35 лет и младше). Изучена частота встречаемости некоторых клинико-функциональных и коронарографичес-ких показателей в сопоставлении с непосредственными результатами КШ. Получены данные, свидетельствующие о наиболее тяжелом течении ИБС у больных III группы (35 лет и младше), высокой частоте встречаемости факторов хирургического риска среди них и неблагоприятных исходов оперативного вмешательства.

Неуклонный рост заболеваемости и смертности молодых людей с ИБС позволяет относить ее к проблемам молодого поколения [2, 3, 6, 7, 10]. Широкое распространение и «омоложение» ИБС определяет ее большую практическую и социальную значимость [2, 9]. По результатам десятилетнего наблюдения, проведенного в Москве, частота выявленных случаев ИБС у молодых мужчин возросла в 2,5 раза [1,4]. По разным данным, частота ИБС у молодых достигает 10% [5].

Исходя из того, что тяжесть клинической картины ИБС у больных молодого возраста обусловлена злокачественным течением коронарного атеросклероза, большинство из них относится к кардиохирургическому профилю и нуждается в оперативном вмешательстве. В настоящее время широкое признание получил метод КШ, который характеризуется высоким антиишемическим эффектом [8]. Прямая реваскуляризация миокарда у больных ИБС молодого возраста дает обнадеживающие результаты. Однако в связи с наличием факторов хирургического риска при ИБС у лиц молодого возраста как непосредственные, так и отдаленные результаты оперативного лечения у этой категории больных не всегда утешительны [11-15]. В связи с этим представляет интерес изучение некоторых клинико-функциональных и коронароангиографических показателей с позиции факторов хирургического риска при операциях КШ у молодых больных ИБС. Цель исследования - изучить встречаемость некоторых кли нико-функциональных и коронарографических показателей у оперированных больных ИБС в возрасте до 45 лет в сопоставлении с непосредственными результатами КШ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 56 больных ИБС в возрасте до 45 лет, которым за период с 1992 по 2002 г. выполнена изолированная операция КШ или в сочетании с хирургической коррекцией постинфарктных осложнений. У всех больных на до-операционном этапе обследования изучены и проанализированы данные анамнеза (давность ишемического анамнеза, наличие инфарктов миокарда (ИМ), сопутствующая патология), жалобы больных, результаты клинико-инструментального исследования, включая ЭКГ, ЭхоКГ, коронарографию (КГ) по методу Judkins (1967). Проанализированы особенности клинического течения ИБС, количество и тяжесть перенесенных ИМ, клиническая манифестация сердечной недостаточности (СН), тяжесть стенокардии, выраженность коронарного атеросклероза, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ).

Среди обследованных больных было 54 (96,4%) мужчины и 2 (3,6%) женщины. Давность ишемического анамнеза больных не превышала 3 лет. По клиническим формам ИБС больные распределялись следующим образом: ИБС без ИМ в анамнезе - 8 (14,3%), с ИМ в анамнезе - 48 (85,7%). У большинства обследованных больных отмечалась стабильная стенокар- дия напряжения высоких функциональных классов (ФК), согласно Канадской классификации (CCS, 1976): во II ФК находилось 8 (14,3%) пациентов, в III - 44 (78,6%), и в IV - 4 (7,1%) пациента. В 20 (35,7%) случаях у обследованных больных отмечалась I ст. CH, у 30 (53,5%) II А ст., и у 6 (10,8%) больных II Б ст. CH (классификация CH В.Х. Василенко, Н.Д. Стражес-ко, 1935). В соответствии с Нью-Йоркской классификацией CH (1964), трое (5,4%) больных соответствовали I ФК CH, у 41 (73,2%) определялся II ФК, и у 12 больных (21,4%) - III ФК CH.

Из 48 больных с ИМ в анамнезе в 27 (56,2%) случаях отмечался однократно перенесенный ИМ, у 21 (43,8%) больного были повторные ИМ. У 34 (70,9%) больных инфаркты носили трансмуральный характер с исходом в 17 (30,4%) случаях в хроническую аневризму левого желудочка (АЛЖ). У 14 (29,1%) больных ИМ имел мелкоочаговый характер. По данным ЭхоКГ, в 8 (14,3%) случаях ФВ ЛЖ не была изменена, у 31 (53,3%) больного определялась в диапазоне 49-45%, у 17 (30,4%) больных ФВ была менее 45%, что свидетельствовало о значительном нарушении сократительной функции ЛЖ. Митральная регургитации II степени выявлена у четверых (7,1%) больных. В 17 (30,4%) случаях диагностирована АЛЖ в области передней стенки и верхушки ЛЖ с наличием в 2 случаях пристеночного тромба.

По данным коронарографии, у 8 (14,3%) больных отмечалось однососудистое гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий (КА). У 36 (64,3%) - двухсосудистое поражение КА, и в 12 (21,4%) случаях - трехсосудистое поражение коронарного русла.

Выделены три группы больных в зависимости от возраста: I группа - 45-40 лет, II группа - 39-36 лет, III группа - 35 лет и младше. C учётом принадлежности к различным возрастным группам изучены особенности клиники ИБC, состояние сократительной способности миокарда ЛЖ, характер поражения КА, системная (АД) и легочная гемодинамика (Р в ЛА), объем и результаты хирургического вмешательства. На основании этого условно были определены три уровня хирургического риска. В первой группе - 8 (14,3%) больных - ИМ в анамнезе не отмечался, ФВ соответствовала норме, однососудистое поражение КА, изолированное КШ; средний возраст - 43,0±1,8 года. Во второй группе - 31 (55,3%) больной - с одним или более ИМ в анамнезе, ФВ ЛЖ снижена до

45%, множественные стенозы КА, митральная регургитация I-II степени; средний возраст -39,0±1,4 года. У больных третьей группы - 17 (30,4%) - трансмуральные ИМ в анамнезе, осложненные хронической АЛЖ, ФВ менее 45%, многососудистое поражение КА, операция КШ сочеталась с хирургической коррекцией постинфарктных осложнений; средний возраст -34,0±1,2 года. Во всех группах изучены непосредственные результаты КШ (табл.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Cопоставление частоты встречаемости изученных клинико-функциональных и коронаро-графических показателей с непосредственными результатами КШ в трёх возрастных группах показало, что больные отличались по тяжести стенокардии, количеству перенесенных трансмуральных ИМ, количеству пораженных КА, сократительной способности ЛЖ, частоте гемодинамически значимой митральной регургитации и легочной гипертензии (ЭхоКГ), объему выполненного оперативного вмешательства и летальности.

Наиболее высокой была летальность среди больных III группы - 17,6% случаев, где отмечалась высокая частота (58,9%) ПИКC с исходом в АЛЖ, преобладание высокого ФК стенокардии; повторных ИМ - 88,3%. Трансмуральные ИМ были у всех больных. Многососудистое поражение КА встретилось в 94,2% случаев, поражение ствола левой КА - 23,5%. У 64,8% больных ФВ менее 45%; в 70,5% отмечалась легочная гипертензия. У всех больных этой возрастной группы наряду с КШ выполнена хирургическая коррекция АЛЖ или дисфункции митрального клапана.

Cреди больных I группы (средний возраст -43,0±1,8 года) летальных исходов после операции КШ не было. У всех больных этой группы ИМ в анамнезе не отмечался, 37,5% больных имели II ФК стенокардии, в половине случаев имело место однососудистое поражение КА, без вовлечения ствола ЛКА, ФВ ЛЖ определялась в диапазоне 49-45%, митральная регургитация не превышала I степени, Р в ЛА соответствовало норме, объем хирургического вмешательства ограничивался изолированным КШ.

Таким образом, результаты проведенного анализа позволили выявить ряд клинико-функциональных и коронароангиографических показателей, ассоциированных с неблагоприятным исходом хирургической реваскуляризации

Сравнительная исходная клинико-функциональная и коронароангиографическая характеристика оперированных больных ИБС молодого возраста

Показатель Риск низкий, п=8 (45-40 лет) средний, п=31 (39—36 лет) высокий, п=17 (35 лет и младше) абс. % абс. % абс. % Средний возраст, годы 43,0±1,8 39,0±1,4 34,0±1,2 Пол мужской 8 100 29 93,5 17 100 женский - — 2 6,5 — — Клиническая форма ИБС без ИМ 8 100 ПИКС без АЛЖ — 31 100 7 41,1 ПИКС+АЛЖ — — — 10 58,9 ФК стенокардии II 3 37,5 2 6,4 III 5 62,5 28 90,3 13 76,4 IV — — 1 3,3 4 23,5 Кол-во ИМ один — — 25 80,6 2 11,7 более одного — 6 19,4 15 88,3 Форма ИМ трансмуральный — 14 45,2 17 100 мелкоочаговый — — 17 54,8 — — Кол-во пораженных КА одна 4 50 3 9,6 1 5,8 две 4 50 20 64,6 12 70,6 три и более — 8 25,8 4 23,6 Поражение ствола ЛКА — — 2 6,4 4 23,5 Фракция выброса, % 6 75 2 6,4 — — 49-45 2 25 23 74,1 6 35,2 более 45 — 6 19,5 11 64,8 Митральная регургитация, степень I 7 87,5 — — — — II 1 12,5 6 19,5 4 23,5 III — — — — 2 11,8 Легочная гипертензия есть 3 9,6 12 70,5 нет 8 100 28 90,4 5 29,4 Артериальная гипертензия 3 37,5 6 19,5 3 17,6 Объем хирургического вмешательства изолированное КШ 4 50 16 51,6 — — КШ+МКШ 4 50 15 48,4 — — КШ+резекция АЛЖ — — 15 88,2 КШ+РАЛЖ+протез. МК — — — — 2 11,8 Летальный исход есть — 1 3,3 3 17,6 нет 8 100 30 96,7 14 82,4 миокарда у более молодых больных ИБС. Важ- 3. но отметить, что в первую половину обозначенного периода наблюдения оперированы 16 молодых больных ИБС; из них умерло трое, 4 летальность составила 18,7%. Среди 40 опе- . рированных больных в более поздние сроки наблюдаемого периода (1998-2002 гг.) умер один пациент, и летальность составила 2,5%.

ВЫВОДЫ

Установлено, что непосредственные результаты хирургического лечения у молодых больных ИБС в значительной степени зависят от исходной клинической тяжести, наличия и тяжести перенесенных ИМ, наличия постинфарктных осложнений, снижения сократительной способности миокарда ЛЖ, множественного поражения коронарного русла. Риск хирургического вмешательства значительно возрастает в более молодых возрастных категориях, где частота вышеназванных признаков превосходит другие изученные возрастные группы.

• 8.

• 9.

2. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. //Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11.   15.