Оценка латентного периода температурной чувствительности при традиционной и односторонней методиках спинальной анестезии

Г. Гассером в 1929 г. [1]. Чувствительность нервных волокон к действию местных анестетиков зависит от диаметра волокна, его миелинизации и характеристик деполяризации волокна (частоты импуль-сации). Чем толще нервное волокно, тем более высокой должна быть минимальная пороговая концентрация местного анестетика и тем медленнее наступает блок. Соответственно, латентный период до развития блокады этих волокон будет неодина- ков. Особенно важна оценка латентного периода при развитии спинальной анестезии, поскольку за это время местный анестетик способен распространиться в субарахноидальном пространстве на большое расстояние. Высокое распространение анестетика в краниальном направлении способно привести к выраженным гемодинамическим нарушениям [2–4]. Это часто происходит незаметно, поскольку рутинно блокада вегетативных нервных волокон не оценивается, хотя к снижению артериального давления в основном приводит симпатолизис, обусловленный блокадой вегетативных симпатических эфферентов. Поэтому контроль уровня вегетативного блока важен, так как он распространяется быстрее и более широко, чем блокада чувствительных и моторных волокон [2, 5].

Раннее выявление высокого спинального блока позволяет своевременно начать корригирующую терапию. Однако данные о длительности периода до начала действия местного анестетика различаются довольно существенно. Основным паспортом местного анестетика является его инструкция. В инструкции к бупивакаину указано, что при субарахноидальном введении он начинает действовать через 5–8 мин, при периферической регионарной анестезии — через 15– 30 мин [6]. В литературе встречаются данные начала действия бупивакаина при спинальной анестезии от 5 до 40 мин [5, 7, 8]. Практически во всех оценках латентного периода указывают блокаду чувствительных волокон, а блокада более тонких волокон не оценивается.

Цель: оценка различия в уровне развития температурной, сенсорной и моторной блокады при проведении различных методик спинальной анестезии.

Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 70 пациентов, которым выполнялись различные операции. Критериями включения в данное исследование являлись выполненные спинальные анестезии при хирургических вмешательствах, информированное согласие пациента на участие в исследованиях, возраст от 18 до 70 лет. Критериями исключения стали: наличие выраженной сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, выраженных нарушений работы печени, почек (3 и более баллов по шкале ASA), наличие абсолютных противопоказаний для выполнения нейроаксиальных блокад.

Для проведения исследования все пациенты были разделены на группы в зависимости от методики проводимой спинальной анестезии. В 1-й группе спинальную анестезию выполняли по классической методике (n=35). Во 2-й группе спинальную анестезию проводили по односторонней методике (n=35). Характер оперативных вмешательств, выполняемых в исследуемых группах, представлен в табл. 1.

Обе группы были сравнимы по возрасту (табл. 2).

Условия подготовки пациентов и обеспечение спинальной анестезии были идентичными во всех группах. Накануне производили стандартную премедикацию с использованием феназепама 5 мг внутрь. За 30 мин до операции осуществляли внутримышечное введение сибазона 10 мг. В операционной начинали инфузию кристаллоидных препаратов 5–10 мл/кг.

Во всех группах спинальную анестезию проводили спинальной формой бупивакаина — Marcain spinalheavy (AstraZeneca, Швеция). Спинальную анестезию выполняли срединным доступом в положении лежа на боку, на стороне оперативного вмешательства. Пункцию субарахноидального пространства производили на уровне L3-L4 иглами Квинке 22–25 G. Нахождение иглы в субарахноидальном пространстве подтверждали свободным истечением ликвора. Перед инъекцией анестетика срез иглы ориентировали в сторону оперативного вмешательства. В группе с традиционной спинальной анестезией 15 мг бупи-вакаина вводили быстро. Пациента сразу поворачивали на спину и укладывали на операционном столе с возвышенным на 10-30є головным концом. В группе

Таблица 1

Характеристика операций

Оперативные вмешательства	1-я группа (n=35)	2-я группа (n=35)
Урологические операции
ТУР предстательной железы	2	—
Контактная цистолитотрипсия	2	—
Орхэктомия	1	—
Биопсия предстательной железы	3	—
Операции общехирургического профиля
Грыжесечение	4	—
Травматологические операции
Артроскопия коленного сустава	3	12
Удаление металлоконструкции	5	17
Металлоостеосинтез костей нижней конечности	10	6
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава	5	—

Таблица 2

Возраст исследуемых пациентов

№ группы Количество (n) Возраст Me (Q1; Q3) 1 35 55 (44; 70) 2 35 53 (39; 68) с односторонней спинальной анестезией 7,5 мг бупи-вакаина вводили медленно, со скоростью примерно 1 мл в минуту. После этого пациента оставляли на боку в течение 15 мин. Для проведения оперативного вмешательства пациента укладывали на спину.

Исследовали развитие температурного, болевого и моторного блоков с разных сторон. Клиническую оценку температурной блокады оценивали тестом с помощью пробирки со льдом: т.н. «Cold»-тест, оценку сенсорной блокады проводили с помощью теста «pinprick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой) по дерматомам. Для проведения статистической обработки выполнено ранжирование этих сенсорных дерматомов. Сегменту S5 присвоен ранг 1, S4–2, S3–3 и так далее с посегментарным увеличением рангов. Например, уровень L1 ранжирован как 10, Th10–13 Th6–17. С целью наглядности информации в резул, ьтатах работы выполнен перевод рангов в сегменты дерматомов. Для оценки глубины и длительности моторной блокады использовали модифицированную шкалу Бромейджа: 0 — способность к движениям в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах; 1 — способность к движениям только в коленном и голеностопном суставах; 2 — способность к движениям только в голеностопном суставе; 3 — неспособность к движениям во всех трех суставах. Осуществляли мониторинг пульса, АД, SpО2.

Исследование проводили на этапах: начало парестезии, 2-я; 3-я; 4-я; 5-я; 6-я; 7-я; 8-я; 9-я; 10-я; 15-я; 20-я; 25-я; 30-я минуты от начала введения анестетика.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью компьютерной программы IBM SPSS Statistics 20.0. Данные представлены в виде медианы (Me) (квартиль 1 (Q1); квартиль 3 (Q3)). Попарное сравнение данных представлено с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (Mann — Whitney) и поправкой для малых выборок (MonteCarlo). Различия статистически значимы при р<0,05.

Результаты. В ходе исследования латентного периода выявлено, что при классической методике спинальной анестезии снижение температурной чувствительности или появление температурной паре- стезии (субъективное ощущение тепла) появляются к 46 секунде.

Показатели развития температурного, сенсорного и моторного блоков при классической методике спинальной анестезии представлены в табл. 3. Максимальный уровень температурного блока развился к 6-й минуте и соответствовал сегменту Тh9. Необходимо отметить, что при подъеме уровня температурного блока выше Тh10, производили позиционирование пациента подъемом головного конца операционного стола еще на 10-15є. Сенсорный блок достиг своего максимума к 8-й минуте и распространился до уровня Тh10. Моторный блок развивался в полном объеме только к 15 минуте исследования. На каждом этапе различия между уровнем сенсорного и температурного блока составляли 1–2 сегмента, но эти различия были статистически значимы (табл. 4).

В ходе исследования латентного периода при проведении односторонней методики спинальной анестезии выявлено, что снижение температурной чувствительности или появление температурной парестезии (субъективное ощущение тепла) появляются к 48 секунде. При сравнении с латентным периодом классической спинальной анестезии статистически значимых различий не выявлено (U=272,5; Z= –1,1; р=0,27) (табл. 9).

При исследовании характера дифференциального блока и динамики его развития во время односторонней спинальной анестезии получены результаты, представленные в табл. 5.

Максимальный уровень температурного блока развился к 8-й минуте и соответствовал сегменту Тh10. В течение периода нахождения пациента на боку контролировали верхний уровень температурного блока, при необходимости выполняли позиционирование с изменением угла наклона операционного стола на 10–15˚.

Сенсорный блок достиг своего максимума к 10-й минуте и распространился до уровня Th11. Необходимо отметить, что получить полную сенсорную анестезию оперируемой ноги при дозе введения 0,5% раствора бупивакаина удавалось не всегда. Неполный сенсорный блок оперируемой конечности встретился

Таблица 3

Характеристика дифференциального блока при классической методике спинальной анестезии

Этапы	Температурный блок	Сенсорный блок	Моторный блок
	Ме (Q1; Q3)	Ме (Q1; Q3)	Ме (Q1; Q3)
начало парестезии	38 (28; 43)	—	—
2 мин	L2 (L4; Тh12)	—	—
3 мин	L1 (L2; Тh12)	L4 (S3; L2)	—
4 мин	Тh12 (L1; Тh12)	L2 (L3; L1)	—
5 мин	Тh10 (Тh11; Тh8)	Тh11 (L1; Тh11)	0 (0; 1)
6 мин	Тh9 (Тh11; Тh8)	Тh11 (L1; Тh10)	1 (0; 1)
7 мин	Тh9 (Тh10; Тh8)	Тh11 (Тh11; Тh10)	1 (1; 1)
8 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh12; Тh9)	1 (1; 2)
9 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh11; Тh9)	2 (1; 2)
10 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh11; Тh9)	2 (2; 3)
15 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh11; Тh9)	3 (3; 3)
20 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh11; Тh9)	3 (3; 3)
25 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh11; Тh9)	3 (3; 3)
30 мин	Тh9 (Тh11; Тh7)	Тh10 (Тh11; Тh9)	3 (3; 3)

Таблица 4

Статистические показатели сравнения температурного и сенсорного блока при традиционной спинальной анестезии

Этапы	Mann-Whitney, U	Z	р
2 мин	Сравнение не проводили в связи с отсутствием сенсорного блока
3 мин	45	–4,007	0,000
4 мин	38,5	–4,215	0,000
5 мин	44	–4,066	0,000
6 мин	62,5	–3,482	0,000
7 мин	79	–3,000	0,003
8 мин	83,5	–2,876	0,004
9 мин	88	–2,742	0,006
10 мин	100,5	–2,409	0,016
15 мин	107	–2,189	0,029
20 мин	107	–2,189	0,029
25 мин	107	–2,189	0,029
30 мин	107	–2,189	0,029

Таблица 5

Характеристика дифференциального блока при односторонней методике спинальной анестезии

Этапы Температурный блок Сенсорный блок Моторный блок Ме (Q1; Q3) Ме (Q1; Q3) Ме (Q1; Q3) начало парестезии 48 (34; 60) — — 2 мин L3 (L5; L1) — — 3 мин L2 (L3; L1) L5 (S2; L3) — 4 мин L1 (L2; Th11) L3 (L4; L2) — 5 мин Тh11 (Тh12; Тh10) L2 (L3; L1) — 6 мин Тh11 (Тh12; Тh9) L1 (L2; Th12) — 7 мин Тh11 (Тh12; Тh10) Th12 (L2; Th11) — 8 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th12 (L1; Th11) — 9 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th12 (L1; Th11) 0 (0; 1) 10 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th11 (Th12; Th11) 2 (1; 2) 15 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th11 (L1; Th10) 2 (2; 2) 20 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th11 (L1; Th10) 2 (2; 2) 25 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th11 (L1; Th10) 2 (2; 3) 30 мин Тh10 (Тh11; Тh9) Th11 (L1; Th10) 2 (2; 3) у 4 пациентов (11,4%). После поворота на спину у 30 пациентов (85,7%) на неоперируемой ноге развился частичный сенсорный блок, а у остальных чувствительность снижалась только до гипостезии. На каждом этапе исследования различия между уровнем сенсорного и температурного блока составляли 1–2 сегмента, и эти различия были статистически значимы (табл. 6).

Максимальная выраженность моторного блока развилась только к 25 минуте исследования. Субарахноидальное введение 7,5 мг гипербарического бупивакаина привело к развитию полной моторной блокады нижележащей ноги у 16 пациентов (45,7%), у вышележащей конечности полной моторной блокады не развивалось даже после поворота на спину.

Обсуждение. Наличие дифференцированной анестезии демонстрировали многие исследователи

[2, 4, 8, 9, 10]. Развитие спинальной анестезии, как традиционной, так и односторонней, происходило закономерно. Вначале происходила блокада более тонких температурных волокон, затем сенсорных и последними блокировались моторные нейроны.

Однако мы получили данные, которые не демонстрировались в других исследованиях. Мы определили, что блокада температурной чувствительности начинается довольно рано. Длительность латентного периода 0,5% раствора бупивакаина при его субарахноидальном введении составляет около 1 мин, как при классической, так и при односторонней спинальной анестезии. Таким образом, использование контроля над развитием температурного блока является ранним показателем развития спинальной анестезии. Получив такие данные, особое внимание в ходе нашей

Таблица 6

Этапы	Mann-Whitney, U	Z	р
2 мин	Сравнение не проводили в связи с отсутствием сенсорного блока
3 мин	140	–5,507	0,000
4 мин	134,5	–5,589	0,000
5 мин	106,5	–5,920	0,000
6 мин	172	–5,132	0,000
7 мин	256,5	–4,117	0,000
8 мин	289,5	–3,725	0,000
9 мин	313	–3,445	0,001
10 мин	360,5	–2,877	0,004
15 мин	378	–2,653	0,008
20 мин	373,5	–2,707	0,007
25 мин	373,5	–2,707	0,007
30 мин	365,5	–2,806	0,005

Статистические показатели сравнения температурного и сенсорного блока при односторонней спинальной анестезии

работы мы уделили контролю развития спинальной анестезии. В случае распространения температурного блока выше уровня Тh10 выполняли позиционирование пациента подъемом головного конца, поэтому в нашем исследовании мы не получили развития высокой спинальной анестезии. Это свидетельствовало о том, что постоянная верификация в ходе развития спинальной анестезии позволяет своевременно позиционировать пациента, ограничивая распространение спинальной анестезии, тем самым контролируя верхний уровень спинального блока.

Широта температурной блокады на всех этапах и при традиционной, и при односторонней спинальной анестезии преобладала над сенсорной на 1–2 сегмента. Подобную разницу отмечали и большинство исследователей [4, 10, 11], хотя некоторые отмечали и отсутствие различий [12] , и большую разницу в количестве сегментов [13], и даже отсутствие связи между широтой температурной и сенсорной чувствительности [14].

Меньшая дозировка бупивакаина, используемая при односторонней методике, еще больше подчеркнула дифференцированность блока. Сенсорная анестезия развивалась медленнее, а моторная блокада в полном объеме развивалась не во всех случаях.

Заключение. Проведенное исследование показало дифференцированный характер развития спинальной блокады, который проявлялся как при традиционной, так и при односторонней методике спинальной анестезии. Вначале происходит блокада температурных волокон, затем сенсорных, и последними блокируются моторные нейроны. Использование меньшей дозировки бупивакаина при односторонней спинальной анестезии снижает пороговую концентрацию местного анестетика в субарахноидальном пространстве, и блокада более купных моторных нейронов развивается медленнее и более чем в 50% случаев не в полном объеме. Длительность латентного периода температурной блокады составляет около 1 мин и является ранним предиктором развивающегося сенсорного блока с учетом разницы в 1–2 сегмента. Постоянная верификация температурной чувствительности позволяет своевременно позиционировать пациента, ограничивая распространение спинальной анестезии, тем самым контролируя верхний уровень спинального блока.