Оценка нейрофизиологических и динамометрических показателей при лечении закрытых переломов ключицыметодом чрескостного остеосинтеза

Переломы ключицы составляют 3-19,5 % от всех переломов костей конечностей [1, 2, 5, 8, 10, 13]. Предложено несколько сотен способов их консервативного и оперативного лечения [1, 2, 5, 7, 11], что свидетельствует о неоднозначном мнении травматологов как в отношении их эффективности, так и в негативных последствиях и осложнениях при их применении.

Так, C.S. Neer (1960 г.) и C.R. Rowe (1968 г.) доложили о 0,1-0,8 % несращений при консервативном лечении переломов диафиза ключиц и назвали открытую репозицию этих переломов неуместной и являющейся главной причиной несращений [10, 11]. В последующие годы многие авторы опровергли эти положения. J.M. Hill (1997) и M. Zlowodzki (2005 г.) сообщили о 15 % несращений при консервативном лечении переломов ключицы со смещением [8, 13]. Увлечение погружными методами остеосинтеза при переломах ключицы в последние десятилетия привело к появлению новых осложнений – инфекционных, которые составляют, по данным литературы, 0,4-7,8 % [7]. PJ. Millett (2011) информировал о 8,6 % несращений при применении блокируемого интрамедуллярного стержня Rockwood [9].

Ряда негативных последствий возможно избежать при применении чрескостного остеосинтеза в лечении переломов ключицы. Однако, несмотря на многочисленные публикации хороших и отличных результатов лечения, он не нашел широкого применения [1, 2, 5, 12]. Благодаря щадящему отношению к кости и мягким тканям, сроки сращения при чрескостном остеосинтезе переломов ключицы составляют 5-8 недель [1, 2, 5, 12], при интрамедуллярном остеосинтезе приближаются к 9-12 неделям [9], а при накостном остеосинтезе достигают 10-14 недель [7].

Использование электромиографических методик позволяет оценить функциональное состояние мышц плечевого пояса на различных этапах лечения. Н.Н. Шпаченко и соавторы продемонстрировали динамику состояния мышц плеча в ближайшем послеоперационном периоде при остеосинтезе ключицы стержневыми наружными фиксаторами [4]. Состояние нейромоторного аппарата верхней конечности в отдаленном послеоперационном периоде при чре-скостном остеосинтезе переломов ключицы изучено недостаточно.

Цель исследования: провести нейрофизиологическую и динамометрическую оценку эффективности лечения переломов ключицы методом чрескостного остеосинтеза на этапах лечения и в послеоперационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Методом глобальной электромиографии (ЭМГ) обследовано 58 больных с закрытыми переломами ключицы, пролеченных методом чрескостного остеосинтеза в клинике Центра «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова с 2005 по 2012 год.

Возраст больных варьировал от 15 лет до 71 года (средний возраст 32,3± 14,8 года). Женщин было 8 (14 %), мужчин – 50 (86 %).

По локализации переломы ключицы распределились следующим образом: диафиза – 53, акромиального конца ключицы – 4, грудинного конца ключицы – 1. Среди переломов диафиза ключицы оскольчатый характер имел место в 31 случае (58 %). Трое пациентов оперированы по поводу неправильно срастающихся переломов диафиза ключицы в сроки от одного до 1,5 месяцев после травмы.

Пациенты оперированы под проводниковой анестезией плечевого сплетения по Куленкампфу в сроки от нескольких часов до 2-х суток после поступления в стационар. Методика закрытого чрескостного остеосинтеза ключицы по методу Илизарова применена у 45 больных. У 13 пациентов, в связи со сложным характером перелома, произведена открытая репозиция отломков с наложением аппарата для чрескостного остеосинтеза. Во всех случаях в каждый отломок ключицы вводилось по 3-4 консольных спицы диаметром 1,8 мм. У 47 больных для повышения стабильности фиксации перелома дополнительно вводилась интрамедуллярная спица диаметром 1,8 мм, диафиксирующая оба отломка закрытым (36 случаев) или открытым (11 случаев) способами.

После операции плечевой пояс иммобилизировался косыночной повязкой на срок 3-5 дней до купирования послеоперационных болей, после чего пациенты начинали заниматься лечебной физкультурой, направленной на восстановление объёма движений в плече-

РЕЗУЛЬТАТЫ И

При проведении нейрофизиологического исследования непосредственно после чрескостного остеосинтеза ключицы наблюдается достоверное снижение показателей глобальной ЭМГ исследуемых мышц в сравнении с контралатеральной конечностью (табл. 1). Наиболее выраженное нарушение функции наблюдается в отведении от m. biceps brachii, где значение СА составляет в среднем 41,1±5,9 % от показателя контралатеральной мышцы, а значение ЧСК – 85,7±3,3 %. Наименьшие изменения наблюдаются в m. deltoideus, где величина СА составила 68,5±10,5 %, а ЧСК – 81,6±5,8 % от контрольной величины. Наблюдаемое сочетание выраженного снижения СА мышцы, при относительно небольшом снижении ЧСК, позволяет исключить патологию мотонейрона и сделать вывод о периферическом генезе наблюдаемых неврологических расстройств [6]. Сила кисти пораженной конечности составила 87,9±3,1 % от контрольного значения (табл. 2).

Ко времени сращения перелома объем движений в плечевом суставе на стороне повреждения достигал 60-90 % от интактной конечности. ЭМГ - обследование на этом этапе показало, что СА глобальной ЭМГ m. deltoideus не имеет достоверных отличий от контроль-

вом суставе и укрепление мышц верхней конечности. Средний срок стационарного лечения составил 5,1±2,7 дня. На амбулаторном этапе курации проводились перевязки, рентгенография ключицы раз в 2-3 недели и контроль восстановления функции верхней конечности. Аппарат снимали после рентгенографии и проведения клинической пробы на консолидацию. Срок фиксации в аппарате у обследованных больных был 61,4±19,3 дня, а период нетрудоспособности у работающих пациентов составил 86,8±25,8 дня.

Нейрофизиологические исследования проводили после оперативного лечения, снятия аппарата, в ближайшем (до 1 года) и отдаленном (1 год и более) периодах. У каждого больного регистрировали среднюю амплитуду (СА) и частоту следования колебаний (ЧСК) суммарной ЭМГ m. deltoideus, m. biceps brachii, m. triceps brachii, зарегистрированной биполярно в условиях выполнения теста «максимальное произвольное напряжение». Дополнительно, в указанные сроки пациентам проводили динамометрию кисти. Для верификации полученных данных у 10 пациентов проведено исследование амплитуды (от пика до пика) униполярно зарегистрированных М-ответов в отведении от указанных мышц в отдаленном периоде наблюдений [3].

Используемое оборудование – цифровая система ЭМГ/ВП Viking-IV (Nicolet, США). В качестве контроля использованы показатели, полученные при исследовании соответствующих мышц контрлатеральной конечности. Для оценки достоверности различия сопоставляемых выборок показателей использован непараметрический критерий Вилкоксона. Принятый уровень статистической значимости выводов – 0,05.

Для оценки состояния важнейшего функционального сегмента верхней конечности – кисти - нами был выбран показатель «сила кистевого хвата», измеренный механическим динамометром ДРП-90 (Н. Тагил, Россия).

ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ных значений, в то время как дефицит функции других обследованных мышц сохраняется. Значение СА глобальной ЭМГ m. biceps brachii и m. triceps brachii достоверно увеличилось до 74,9±10,6 % и 72,9±7,0 % (соответственно) от контрольных величин (табл. 1). На этом этапе лечения наблюдается полное восстановление функции кисти. Сила кистевого хвата пораженной конечности составила 102,4±9,8 % от контрольного значения (табл. 2).

Согласно полученным данным, в течение года после выписки пациента из стационара происходит восстановление всех анализируемых показателей до уровня, характерного для интактной конечности. Полученные результаты сохраняются и в отдаленном периоде наблюдений (табл. 1).

Дополнительно, для верификации полученных данных, у 10 пациентов проведено исследование амплитуды М-ответов в отведении от указанных мышц в отдаленном периоде наблюдений. Наибольшие остаточные изменения со стороны пораженной конечности зарегистрированы в отведении от m. deltoideus (снижение М-ответа до 80,1±2,3 % от показателя интактной конечности). В отведении от m. biceps brachii и m. triceps brachii остаточное снижение М-ответа составило 89,0±3,7 % и 93,0±2,2 % соответственно. Полученные данные показывают, что у всех пациентов показатели травмированной и интактной конечностей не имели достоверных различий (табл. 3).

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по 4-х балльной системе [5]. Отличные результа- ты достигнуты у 43 больных (74,1 %), хорошие – у 12 (20,7 %), удовлетворительные – у 3 (5,2 %) пациентов. Удовлетворительными результатами считали сращение ключицы под углом более 200 и/или со смещением по ширине более чем на 1/2 диаметра кости, когда имелась заметная деформация надплечья, но при этом функция верхней конечности была полной.

Таблица 1

Характеристики суммарной ЭМГ мышц плеча у пациентов с переломом ключицы на разных этапах лечения (М±m)

Объекты исследования	Показатель	Сроки обследования
		после операции	после снятия аппарата	ближайший результат	отдаленный результат
m. deltoideus	А (мВ)	0,53±0,07*	0,81±0,17	0,95±0,20#	1,2±0,18#
	ЧСК (кол/сек)	146±11*	164±15*	157±14	168±15
m. biceps br.	А (мВ)	0,61±0,09*	1,12±0,17*#	1,08±0,27#	1,57±0,22#
	ЧСК (кол/сек)	181±13*	192±14*	215±19	173±21
m. triceps br.	А (мВ)	0,41±0,05*	0,61±0,11*#	0,55±0,06#	0,91±0,19#
	ЧСК (кол/сек)	183±10*	213±12#	216±15#	227±17#