Оценка необходимости совершенствования тактики хирургического лечения пациентов с контрактурами локтевого сустава (ретроспективное клиническое исследование)

EDN: QUBVZG

обусловленных оссификацией, считается открытая моделирующая резекция костных структур, которая позволяет достичь наилучших интраоперационных результатов в плане амплитуды движений [6, 8, 10–12]. Более ограниченное применение в лечении данной нозологии находят артроскопические методы и «манипуляции под анестезией» (редрессация) [5, 12–14]. Относительно небольшой арсенал методов хирургического лечения данной категории пациентов, по данным анализа литературы, свидетельствует о том, что в среднем у 17-20% оперированных в течение 1-го года наблюдения отмечается рецидив контрактуры [4, 6, 15–17]. Многие авторы сходятся во мнении о том, что ни один из существующих методов оперативного лечения контрактур локтевого сустава, обусловленных оссификацией, нельзя считать оптимальным [1, 5, 10, 11, 13, 14, 17]. Исследователи подчеркивают, что сравнение результатов хирургического лечения контрактур локтевого сустава (в том числе обусловленных оссификацией различного генеза), может считаться объективным, если анализируются данные одного клинического центра, где оперативное лечение выполняется по единой технологии и одними и теми же специалистами. В связи с чем в наибольшей степени для оценки среднесрочных и/или отдаленных результатов хирургического лечения контрактур (в том числе локтевого сустава) актуальны публикации о ретроспективных исследованиях по данной проблематике [4, 6, 8, 9, 14, 18, 19].

Цель — на основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с контрактурами локтевого сустава, обусловленными оссификацией, оценить необходимость совершенствования планирования и тактики выполнения оперативных вмешательств.

Материал и методы. В качестве субъектов исследования выступали 406 пациентов с тугоподвиж-ностью локтевого сустава, обусловленной наличием оссификатов, перенесшие открытые реконструктивно-пластические операции в ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена» Минздрава России с 2011 по 2021 г. по поводу клинически значимой контрактуры. Данный вид вмешательства в большинстве случаев включает следующие этапы: артротомию, артро-, тено-, миолиз, редрессацию, удаление оссификатов, моделирующую резекцию костных структур локтевого сустава, удаление доступных металлоконструкций (при наличии), релиз локтевого нерва при невропатии или в случае увеличения амплитуды движений в локтевом суставе интраоперационно более чем на 30 градусов. Критериями невключения в ретроспективные группы было наличие у пациентов: системных воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит, подагра, псориаз и т. д.), острого неспецифического воспаления области хирургического вмешательства, мягкотканных контрактур без рентгенологических признаков наличия оссификатов и остеофитов, гетеротопической оссификации локтевого сустава вследствие глубоких ожогов, с параартикулярными рубцово-спаечными процессами, ложных суставов костей, образующих локтевой сустав, первичных онкологических или метастатических поражений костей, образующих локтевой сустав, эндопротезов локтевого сустава, обширных костных дефектов, вызывающих нестабильность локтевого сустава.

Все исследования выполнены после одобрения научной программы и дизайна данной работы локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ травматологии и ортопедии им. Р Р Вредена» Минздрава России.

Для оценки предоперационного обследования, инвазивности и интраоперационных результатов хирургического лечения выполнен ретроспективный анализ данных первичной медицинской документации (истории болезни и протоколы операций) целевой популяции по ряду клинико-лабораторных и инструментальных параметров, таких как общее время операции, объем интраоперационной кровопотери, достигнутая амплитуда пассивных движений, характер обезболивания, профилактика тромбообразова-ния и гемостаза. Для оценки этих параметров, с учетом усовершенствования тактики хирургического лечения данной категории пациентов, а также оценки среднесрочных (до 5 лет) и отдаленных результатов (более 5 лет) все обследованные были стратифицированы в две группы, по времени выполнения оперативного вмешательства: лица, оперированные в 2011–2015 гг. (1-я группа — 173 человека) и лица, оперированные в период в 2015-2021 гг. (2-я группа — 233 человека).

Оценка среднесрочных (2-я группа) и отдаленных (1-я группа) результатов хирургического лечения проводилась путем сбора и последующего анализа данных, полученных в процессе опроса пациентов с использованием стандартных (адаптированный перевод анкеты Oxford elbow score) и специально разработанных опросников («Яндекс-формы» Анкеты для пациентов — локтевой сустав) в online-форме обратной связи, предусмотренных стандартами ICH-GCP E-6/R-2 (Real World Data — это формат получения любых данных, собранных вне контекста традиционных клинических исследований: анкетирование пациентов, электронные медицинские записи, данные страховых компаний и другие источники). Использование полученных данных соответствует этическим стандартам и правилам конфиденциальности, установленным Российским законодательством (ФЗ-151) и международными соглашениями (ICH-GCP E6).

Основная информация, полученная от пациентов в результате опроса, включала жалобы, наличие, интенсивность и характеристики болевого синдрома, субъективную оценку функционального состояния оперированного локтевого сустава и объема движений, влияние оперированного локтевого сустава на качество различных сфер жизни, наличие и характеристику поздних/отсроченных послеоперационных осложнений, оценку общего состояния с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).

Общее число пациентов, принявших участие (ответивших) в опросе, составило 243 человека. С учетом стратификации пациентов в группы сравнения, число оперированных в 2011–2015 гг. и ответивших на вопросы анкет составило 54 человека (31,2% — от общего числа оперированных) и 189 человек (76,8%), перенесших оперативные вмешательства в 2015–2021 гг. В качестве первичного (главного) параметра эффективности в данном исследовании выступало относительное число пациентов, имеющих какую-либо неудовлетворенность результатами хирургического лечения контрактуры локтевого сустава в реперных точках (временных интервалах), определенных для оценки среднесрочных и отдаленных результатов. При этом относительное число лиц с неудовлетворительными результатами оценивали и анализировали как в общей когорте пациентов, так и раздельно в группах, стратифицированных

Гендерно-возрастные параметры обследованных пациентов

Таблица 1

Группы сравнения	Средний возраст, лет	Гендерное распределение мужчины/женщины, абс. (%)
1-я ( n =173)	47,6±10,4	129/44 (74/26)
2-я ( n =233)	44,3±9,2	165/68 (71/29)

Таблица 2

Факторы совершенствования хирургического лечения пациентов с контрактурами локтевого сустава, обусловленными оссификацией в группах сравнения

Группа Предоперационное инструментальное обследование, абс. (%) 1-я (n=173) 2-я (n=233) Рентгенография 169 (98) 0 (0) Компьютерная томография 4 (2) 233 (100) Анестезиологическое пособие 1-я (n=173) 2-я (n=233) Эндотрахеальный наркоз 61 (35) 0 (0) Проводниковая анестезия 112 (65) 233 (100) Профилактика тромботических осложнений 1-я (n=173) 2-я (n=233) Применение медикаментов 79 (46) 233 (100) Компрессионное белье 6 (3) 233 (100) по времени выполнения оперативного вмешательства и срокам оценки результатов.

Малые массивы данных (10≤ n ≤50 — например, единичные ответы на вопросы анкет) проверялись на нормальность распределения при помощи критерия согласования d . Показатели, имеющие натуральные (числовые) значения (объем движений, время операции, величина кровопотери и т. д.) анализировались при помощи U -теста Манна — Уитни. При нормальном распределении численных значений параметра в выборке — по t -критерию Стьюдента. Значимость различий параметров, имеющих дихотомический характер (есть/нет) — оценивались по критерию х 2 Пирсона. Для сравнительной оценки относительного числа пациентов с нарушениями функции локтевого сустава в общей когорте и группах сравнения использовали методы описательной статистики ( М ±о). При оценке статистической достоверности, уровень достижения нулевой гипотезы принимали равным 95% ( р <0,05). Для расчетов использовали пакет статистических программ Statistica for Windows (версия 12.0).

Результаты. Анализ данных первичной медицинской документации показал, что по гендерновозрастным параметрам пациенты групп сравнения не имели выраженных отличий (табл. 1).

Предоперационное обследование и тактика хирургического лечения пациентов, оперированных по поводу контрактуры локтевого сустава, обусловленной оссификацией в период с 2011 по 2015 г. (1-я группа) и с 2016 по 2021 г. (2-я группа) имела ряд отличий. Наиболее существенные отличия, способные оказать влияние на тактику оперативного вмешательства у пациентов групп сравнения, отражены в табл. 2.

Полученные данные свидетельствуют о значительном прогрессе инструментального (рентгенологического) обследования пациентов с абсолютным доминированием компьютерной томографии, что имеет решающее значение для диагностики процесса оссификации, предоперационного планирования и тактики выполнения оперативного вмешательства. Улучшение анестезиологического пособия, с полным отказом от общего обезболивания, должно было способствовать уменьшению медикаментозной нагрузки на пациентов, их послеоперационное эмоциональное состояние пациентов и психосоматический статус. Применение у всех оперированных 2-й группы комбинированной профилактики тромботических осложнений также должно было способствовать снижению количества осложнений (ранних и поздних), инвазивность оперативного вмешательства и, как следствие этого, улучшить результаты хирургического лечения. Для оценки влияния описанных выше лечебно-диагностических изменений на параметры хирургического вмешательства у пациентов групп сравнения с контрактурами локтевого сустава, обусловленными оссификацией, проанализированы данные по длительности операции, величине кровопотери и достигнутому объему интраоперационных пассивных движений (табл. 3).

Невзирая на, казалось бы, значимые улучшения диагностики, анестезиологического пособия и гемостаза, анализ продолжительности оперативного вмешательства, а также достигнутой интраоперационно амплитуды пассивных движений не выявил статистически достоверных и клинически значимых изменений данных параметров у пациентов групп сравнения. Несколько меньшая величина интраоперационной кровопотери у пациентов 2-й группы также не имела клинической значимости и обнаруживала наличие математических различий только на уровне статистической тенденции ( р =0,061).

В ходе проведенного исследования установлено, что, несмотря на хорошие показатели достигнутого интраоперационно уровня пассивных движений у пациентов обеих групп, в дальнейшем наблюдается прогрессивное уменьшение амплитуды движений в оперированном суставе.

Анализ среднесрочных результатов показал, что в течение первого года после выполнения хирургического вмешательства недостаток объема движений в оперированном суставе является превалирующей проблемой и оказывает влияние на характер

Таблица 3

Характеристики оперативного вмешательства у пациентов групп сравнения

Показатель	Группа сравнения	Среднее значение (*)
Длительность оперативного вмешательства, мин	1-я группа 2-я группа	105,8±20,4 93,9±21,2
Величина интраоперационной кровопотери, мл	1-я группа 2-я группа	138,5±14,3 98,3±33,8*

Достигнутый интраоперационно объем пассивных движений, град

Сгибание/разгибание	1-я группа 2-я группа	43,4±6,7/172,3±6,7 45,5±5,5/167,5±7,7
Пронация/супинация	1-я группа 2-я группа	74,5±4,4/74,0±5,2 75,1±3,8/73,7±4,4

П р и м еч а н и е . *Изменения на уровне статистической тенденции — р =0,061.

Таблица 4

Число пациентов с отсроченными осложнениями оперированного сустава

Характер осложнений	Абсолютное число осложнений	Относительное число осложнений по группе, %
Боль в локтевом суставе более месяца после операции	57	30,1
Недостаточный объем движений в локтевом суставе после курса реабилитации	47	24,8
Невропатия локтевого нерва	23	12,1
Ощущение нестабильности в локтевом суставе	26	13,7
Нагноение	9	4,7
Суммарно	162*	85,4**

П р и м еч а н и е . *Общее число осложнений превышает число пациентов, отметивших факт их развития, так как у некоторых респондентов отмечалось несколько осложнений; **с учетом развития у пациента одного осложнения.

трудовой деятельности, а также привычный образ жизни пациентов, часто приводящий к формированию хронического психоэмоционального перенапряжения. Уменьшение дуги сгибательно-разгибательных движений ниже приемлемых значений отмечали 53 человека, что составляло 28% из числа опрошенных пациентов. В течение последующих 6–12 мес число пациентов 2-й группы с недостаточным объемом движений в суставе возросло до 35% (66 человек). В отдаленный период (1-я группа) ограничение подвижности оперированного сустава, приводящее к значительным проблемам в повседневной жизни (самообслуживании) и трудовой деятельности, отмечали 60%, или 32 опрошенных пациента.

Проведенное исследование показало, что одной из главных проблем пациентов, оперированных по поводу контрактуры локтевого сустава обусловленных оссификацией, является наличие болевого синдрома. При этом независимо от времени, прошедшего после оперативного лечения, более чем 30% пациентов (1-я группа — 31%, 2-я группа — 33%) отметили, что у них сохраняются выраженные болевые ощущения. В среднем примерно 25% оперированных (1-я группа — 22,2%, 2-я группа — 26,2%), принявших участие в опросе, зафиксировали, что испытывают сильные боли в суставе. Приблизительно 30% респондентов (1-я группа — 29,6%; 2-я группа — 29,4%) обозначили, что у них болевые ощущения приобретали хронический характер. Эти ощущения, помимо негативного влияния на качество жизни, практически у всех опрошенных были ассоциированы с различными нарушениями сна. Большинство пациентов с хроническими болями отмечали наличие проблем с засыпанием, которое, в свою очередь, сопровождалось усилением психоэмоционального напряжения (тревожностью).

Подавляющее число опрошенных пациентов 2-й группы (151 человек — «80%) ассоциировали ухудшение состояния оперированного сустава с развитием различных так называемых поздних, или отсроченных, осложнений (табл. 4).

Полученные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто в среднесрочный период наблюдения у оперированных пациентов встречаются длительно сохраняющиеся болевые ощущения в суставе и сокращение объема его активных движений, которые наблюдались более чем у 50% лиц, участвующих в опросе.

Субъективная суммарная оценка функционального состояния оперированного локтевого сустава показала, что в среднем примерно 35% пациентов оценили его как «удовлетворительное» и «плохое» (1-я группа — 35,1%, 2-я группа — 34,9%). С учетом развития различных неблагоприятных факторов, способствующих нарушению функции оперированного сустава, приблизительно 30% пациентов (1-я группа — 29,6%, 2-я группа — 29,4%) оценили общее состояние и качество жизни ниже средних нормальных значений.

Обсуждение. Проведенное исследование по изучению и оценке среднесрочных и отдаленных результатов реконструктивно-пластических операций у пациентов с контрактурами локтевого сустава, обусловленными оссификацией, в целом не обнаруживает противоречий с данными литературы. В доступных источниках по целому ряду важных параметров клинической эффективности многие авторы оценивают результативность существующих методов хирургического лечения данной нозологии как «весьма скромную» [4, 9, 10, 18], что подтверждается и результатами проведенной работы по главной конечной точке — относительному числу пациентов, имеющих различные жалобы и неудовлетворенных результатами лечения [19]. Частое рецидивирование тугоподвижности, сохранение болевого синдрома, снижение качества жизни и уровня социальной активности в среднесрочный и отдаленный периоды, по данным различных авторов, может составлять от 17 до более чем 90% [6, 11], что также соответствует полученным нами результатам исследования. По данным J. Haglin с соавт., повторное хирургическое вмешательство, в том числе и по поводу отсроченных осложнений, может потребоваться 93,2% (!) пациентов, ранее оперированных по поводу контрактуры локтевого сустава, обусловленной оссификаци-ей. В заключении исследования авторы особо подчеркивают: пациенты должны быть предупреждены о том, что может произойти рецидив контрактуры или развиться осложнения, и некоторым из них может потребоваться более чем одна операция для достижения функционального результата [11], это тоже свидетельствует о несовершенстве существующей методологии оперативного лечения данных пациентов.

Обобщенные данные литературы и результатов собственного исследования позволяют сделать вывод о том, что в настоящее время ни один из существующих методов оперативного лечения контрактур локтевого сустава, обусловленных оссификацией, нельзя считать полностью оптимальным [11, 12].

В связи с изложенным становится понятным, что методы хирургического лечения, основанного на использовании существующих подходов к обследованию данной целевой группы пациентов, а также планирование и тактика выполнения реконструктивно-пластических операций нуждаются в усовершенствовании.

Одним из возможных вариантов совершенствования методологии хирургического лечения изученной целевой популяции пациентов может быть использование на этапах обследования, предоперационного планирования тактики выполнения операции современных аддитивных 30-технологий, позволяющих значительно более полно оценить процесс оссифи-кации с целью его оптимальной хирургической коррекции и достижения лучших результатов лечения.

Заключение. Анализ среднесрочных и отдаленных результатов хирургического лечения контрактур локтевого сустава, обусловленных оссификацией, показал, что недостаток объема движений в оперированном суставе является основной проблемой примерно для ⅓ пациентов. Снижение амплитуды движений приводят к появлению проблем с самообслуживанием, которые возникают приблизительно у 60% оперированных пациентов. Катамнестическое исследование после оперативного лечения обнаружило, что примерно у 30% пациентов длительно сохраняются выраженные болевые ощущения, а приблизительно 25% определяют боль в суставе как сильную. Более чем у 30% пациентов болевые ощущения приобретают хронический характер. Наличие различных болевых ощущений влияет на качество жизни, характер трудовой деятельности и часто приводит к формированию хронического психоэмоционального перенапряжения, которое способствует повышению тревожности и вызывает проблемы с засыпанием. Развитие поздних послеоперационных осложнений было характерно для подавляющего (примерно 80%) числа опрошенных пациентов. Доминирующими (54,9%) осложнениями были постреабилитационные длительные боли и недостаток движений в оперированном суставе. Приблизительно 35% пациентов оценили функциональное состояние оперированного локтевого сустава как удовлетворительное или плохое. Примерно 30% пациентов оценили общее состояние и качество жизни ниже средних нормальных значений.

Таким образом, на основании интегрального анализа данных литературы и результатов проведенного ретроспективного клинического исследования, можно сделать вывод о том, что существующая методика предоперационного обследования, планирования и выполнения оперативных вмешательств по поводу контрактур локтевого сустава, обусловленных ос-сификацией, нуждается в усовершенствовании, так как не отвечает концепции минимальной хирургической агрессии и примерно у 1Л пациентов не позволяет достичь стабильных положительных результатов, не обеспечивает сохранение функционально достаточного объема безболезненных движений в локтевом суставе в среднесрочный и отдаленный периоды наблюдения.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.