Оценка осложнений при хирургических вмешательствах у больных с деструктивным холециститом и желчнокаменной болезнью

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №6 2025

УДК 616.366‑002‑06‑089.8                          

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает 10‒15% населения развитых стран [13], у 20% из них развивается острый холецистит, который является второй по частоте (после острого аппендицита) причиной интраабдоминальной инфекции [12, 14, 15]. Это приводит к увеличению числа больных с осложненными формами ЖКБ [10].

Хирургические вмешательства на органах гепато-билиарной системы в большинстве случаев занимают основное место в терапевтических мероприятиях. Разработка и применение эндоскопических малоинвазивных методов в лечении патологии желчного пузыря (ЖП) значительно расширили диапазон хирургических вмешательств как патогенетически обоснованных методов. В связи с широким внедрением в клиническую практику миниинвазивной хирургии широко обсуждаются достоинства и недостатки этого метода [6, 11].

Несмотря на преимущества миниинвазивных операций лапаротомный доступ используется и в настоящее время, особенно осложненным местным или общим перитонитом, перивезикулярным абсцессом [8, 9].

Положительной стороной традиционной холецистэктомии (ТХЭ) является обеспечение широкого оперативного доступа и свободное манипулирование в ЖП и внепеченочных желчных путях с интраоперационным исследованием. Кроме того, обеспечивается визуальный осмотр и пальпацию всех органов брюшной полости. Этот метод вмешательства является наиболее безопасным при наличии воспалительных и рубцовых изменений в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки, что чревато ятрогенным повреждением трубчатых структур ворот печени [4, 8, 10].

Однако операционная травма передней брюшной стенки оказывается более значительной, чем основной этап операции, отмечается повышение уровня стресс гормонов и их длительной нормализацией в послеоперационный периоды [5].

Часто в послеоперационном периоде из-за выраженного болевого синдрома снижаются параметры внешнего дыхания и рефлекторно ограничивающий глубокое дыхание и кашель, что обуславливает развитие легочных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Другой отрицательной стороной ТХЭ является нарушение целостности мышечноапоневротических слоев, сопровождающиеся дегенеративными и деструктивновоспалительными процессами в лапаротомной ране с развитием гнойных осложнений, что приводит к образованию послеоперационных грыж и тем самым ухудшая качество жизни пациента [3].

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №6 2025

При деструктивных формах холецистита лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) имеет ряд противопоказаний [2].

В частности, при деструктивном холецистите нередко бывают такие осложнения как холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и при этом летельность может достигать 7‒15% [1, 9].

Наибольший удельный вес среди всех осложнений занимают гнойно-воспалительные раневые осложнения, которые являются основной причиной полиорганной недостаточности [7].

Следует также учитывать, что при любой форме острого холецистита нарушается функция гепатоцитов, которые могут привести к развитию печеночной недостаточности, что имеет немаловажное значение в исходе операции [4, 7, 9].

Материал и методы

Объектом исследования явились 602 больных, которым при первичном объективном осмотре и проведения ультразвукового исследования (УЗИ) гепатобилиарной системы у 468 больных (77,74%) выставлен диагноз — острый калькулезный холецистит, а у 134 (22,26%) — хронический калькулезный холецистит. Послеоперационный диагноз выглядел следующим образом: у 425 пациентов (70,6%) выставлен диагноз острый калькулезный флегмонозный холецистит, у 35 пациентов (5,8%) — острый калькулезный гангренозный холецистит, у 128 пациентов (21,2) — хронический калькулезный флегмонозный холецистит, у 4 пациентов (0,6%) — хронический калькулезный гангренозный холецистит, у 5 пациентов (0,8%) — острый калькулезный холецистит, у 4 пациентов (0,6%) — хронический калькулезный холецистит и у 1 пациента (0,16%) диагностировано злокачественное образование. Таким образом, у подавляющего количества (593) пациентов выставлены деструктивные формы холецистита, причем флегмонозные формы существенно превосходили в количественном отношении. Расхождение первичного диагноза и послеоперационного связан с тем, что усугубление воспалительного процесса в ЖП происходит очень быстро, переходя в деструктивные варианты холецистита.

В гендерном отношении в обеих группах преобладали женщины 82,6 и 79,1 соответственно. В возрастном аспекте преобладали пациенты старше 45 лет (69,6%).

Статистические данные представлены в абсолютных и процентных значениях.

Результаты и анализ

ТХЭ проведена у 488 больных, а ЛХЭ — у 114. Сравнительную оценку осложнений при этих видах хирургического вмешательства рассматривали по двум аспектам, а именно, интраоперационные и послеоперационные. Как видно из данных Таблицы 1, количество интраоперационных осложнений при ТХЭ и ЛХЭ составляет примерно одинаковый процент — 3,26% и 3,48% соответственно.

Таблица 1

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖКБ

Осложнения	ТХЭ, п	= 488	ЛХЭ, п	= 114
	Абс.	%	Абс.	%
Кровотечение из пузырной артерии и ложа пузыря	5	1,02	1	0,87
Травма холедоха	3	0,614	1	0,87
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии	3	0,614	1	0,87
Сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт	1	0,2	-	-

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №6 2025

	Осложнения	ТХЭ, п = 488		ЛХЭ, п = 114
		Абс.	%	Абс.	%
миокарда
Летальный исход		4	0,82	1	0,87
Всего		16	3,26	4	3,48

Осложнения в основном связаны с кровотечением во время операции из пузырной артерии и ложа пузыря, травмами холедоха, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, сердечно-сосудистой недостаточности и инфаркта миокарда, а летальность во время операции составила одинаковый процент — 0,87%. Летальные исходы были только у пациентов старческого возраста (старше 78 лет).

При проведении лапароскопии кровотечения из пузырной артерии и ложа пузыря останавливали путем диатермокоагуляции и клипированием сосуда, а при травме холедоха восстановление происходило путем ушивания на Т — образном дренаже.

Послеоперационные осложнения обуславливались довольно многочисленными причинами (Таблица 2) и в совокупности при ТХЭ наблюдались у 63 прооперированных пациентов (12,84%). Эти показатели при ЛХЭ составили 14 пациентов (12,21%). При первом виде хирургического вмешательства наиболее частыми осложнениями явились: желчеистечение — 11 (2,25%), нагноение раны — 14 (2,86%), желчный перитонит — 9 (1,84%), механическая желтуха — 9 (1,84%), кровотечение — 11 (2,25%).

Таблица 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ

С ДЕСТРУКТИВНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ЖКБ

Осложнения	ТХЭ, п	= 488	ЛХЭ, п	= 114
	Абс.	%	Абс.	%
Желчеистечение	11	2,25	4	3,5
Нагноение раны	14	2,86	3	2,6
Желчный перитонит	9	1,84	1	0,87
Механическая желтуха	9	1,84	2	1,75
Кровотечение	11	2,25	2	1,75
Послеоперационный панкреатит	2	0,4	1	0,87
Поддиафрагмальный абсцесс	2	0,4	-	-
Тромбофлебит	3	0,6	1	0,87
Билома	2	0,4	-	-
Всего	63	12,84	14	12,21

При лапароскопии наиболее частыми осложнениями были: желчеистечение — 4 (3,5%), нагноение раны — 3 (2,6%). Следует отметить, что в 4 случаях при проведении ЛХЭ потребовался переход на лапаротомию, а причинами явились: плотный воспалительный инфильтрат в области шейки ЖП, обширный спаечный процесс в брюшной полости, кровотечение из пузырной артерии и ложа ЖП. После проведения хирургического вмешательства и проведения медикаментозного лечения, больные выписывались из стационара на 7‒10 сутки.

В настоящее время основным методом лечения ЖКБ и острого холецистита остается холецистэктомия, включающая в себя использование ТХЭ, а также лапароскопические, которые имеют свои показания и противопоказания. Различные интра- и послеоперационные осложнения имеют место при обоих методах лечения.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №6 2025

Многим осложнениям способствуют некоторые факторы риска, к которым относятся, возраст более 60 лет, сердечно-сосудистая патология, недостаточное обследование пациентов из-за необходимости экстренного вмешательства, особенно при поступлении в вечернее время. В наших исследованиях использование ТХЭ более чем в 4 раза превосходило количество лапароскопических способов вмешательства. Это в основном объясняется необходимостью экстренного вмешательства, выраженностью воспалительного процесса в ткани ЖП, желчевыводящих протоков (ЖВП) и всей гепато-билиарной системы. Результаты уточненного послеоперационного диагноза в 97,8% случаев выявляли наличие флегманозно-гангренозного характера воспалительного процесса. Тем не менее, как показали наблюдения, при грамотном и правильном использовании всех этапов хирургического вмешательства, в большинстве случаев удается избежать серьезных осложнений как во время проведения, так и в послеоперационном периоде.

Вывод

При деструктивном холецистите преобладающим видом хирургического вмешательства является традиционная холецистэктомия, что обусловлено необходимостью экстренного вмешательства, выраженностью воспалительного процесса в ткани ЖП, ЖВП и всей гепато-билиарной системы. При этом количество осложнений с использованием ТХЭ и ЛХЭ было практически равным, а именно, интраоперационные осложнения составили — 3,26% и 3,68%, послеоперационные осложнения — 12,84% и 12,21% соответственно.