Оценка отдалённых рентгенологических признаков вирусной COVID-19 ассоциированной пневмонии у пациентов с саркоидозом органов дыхания

В период пандемии COVID-19 врачи различных специальностей столкнулись с определёнными сложностями, связанными с дифференциальной диагностикой заболеваний органов дыхания. Трудности касались диагностики и мониторинга различных пациентов пульмонологического профиля, в том числе с саркоидозом органов дыхания (СОД). Известно, что в период пандемии для определения распространённости и степени поражения лёгочной ткани помимо клинико-лабораторного обследования применялись различные лучевые методы, в частности мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Цель исследования – оценка отдалённых результатов различных компьютерно-томографических признаков саркоидоза и COVID - 19 ассоциированной пневмонии.

Материалы и методы

Обследованы 37 пациентов с саркоидозом органов дыхания, перенёсших COVID-19 ассоциированную пневмонию более одного года назад – до по- ступления в ЦНИИТ. В исследование вошло 16 (58,9%) мужчин и 21 (41,1%) женщина.

Исследование являлось когортным, ретроспективным. Критерии включения: наличие установленного клинического диагноза СОД в соответствии с клиническими рекомендациями от 2022 г. [1]; наличие ранее выявленного положительного теста полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) на COVID-19; наличие выявленных на КТ признаков COVID-19. Критерии исключения: наличие опухоли; ВИЧ-инфекция; отрицательные тесты (ОТ-ПЦР) на COVID-19; отсутствие КТ исследования.

Распространённость поражения лёгких, ассоциированная с COVID-19, оценивалась по 4-м степеням поражения, согласно принятым методическим рекомендациям Департамента здравоохранения г. Москвы от 2020 г. [2], где до 25% поражения – лёгкая степень, 25–50% – средняя степень, 50–75% – тяжёлая степень и более 75% – критическая. Диагноз устанавливался на основании жалоб пациента, уточнённого анамнеза заболевания, рентгенологического исследования, результатов клинико- лабораторных исследований, положительного теста ОТ-ПЦР на COVID-19.

Исследование проведено на мультисрезовом компьютерном томографе Somatom Emotion 16 и go UP 32 фирмы Siemens с использованием алгоритма высокого разрешения с толщиной среза 0,6 и 0,8 мм и шагом 1,0 и 1,5 мм. Полученные изображения анализировались в различных электронных «окнах» – с постпроцессорной обработкой данных, включающей 2D-, 3D-алгоритмы, а также с использованием КТ инструментов: MPR, VRT, MinIP/MIP, SSD и метода объёмного представления – виртуальной бронхоскопии (МСКТ-ВБ).

При проведении исследования соблюдались этические принципы согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации («Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека в качестве испытуемого»). Добровольное информированное согласие на участие в исследовании было получено от всех пациентов в письменном виде. База данных пациентов была создана при помощи программ Microsoft Excel пакета Microsoft Office и SPSS Statistics, версия 27. Для оценки значимости различий в частоте признаков сравниваемых выборок в зависимости от их размера использовался критерий χ ² Пирсона. Различия считали значимыми при р < 0,05.

Результаты

Выраженность клинических проявлений заболеваний была преимущественно связана с фазой гранулематозного процесса. Большинство пациентов (78,2%) предъявляли жалобы на кашель (43,5% – на сухой кашель, 34,7% – с выделением серозной мокроты), на одышку (34,8%), на боли в грудной клетке (11,3%). Изменения гемограммы установлены в 57,7% случаев, из них лейкоцитоз – в 7,5%, эозинофилия – в 5,1%, ускорение СОЭ – в 45,1 % случаев. У остальных пациентов (21,8%) течение СОД проходило со слабовыраженной симптоматикой.

При анализе данных у 37 пациентов, по данным лучевого КТ обследования, установлены следующие стадии и соответствующие формы процесса саркоидоза ВГЛУ и лёгких: поражение ВГЛУ (I стадия) – у 11 (29,6%) пациентов, ВГЛУ и легких (II стадия) – у 8 (21,7%), лёгких без ВГЛУ (III стадия) – у 10 (27,0%), Фиброз (IV стадия) – у 8 (21.7%) пациентов.

Для определения степени выявленных изменений, обусловленных COVID - 19 ассоциированной пневмонией применены степени поражения, согласно принятым критериям (табл. 1): до 25% (КТ-I) – установлено у 24 (64,9%) пациентов, 25–50% (КТ II) – у 12 (32,4%) пациентов; 50-75% (КТ III) - у 1 (2,7%) пациента, степени поражения – 75% и более (КТ-IV) – в группе исследования не выявлено (таб.1). Размеры лимфатических узлов колебались от 12 до 22 мм у 19 (51,4%) пациентов.

Таблица 1. КТ стадии саркоидоза органов дыхания и степень поражения лёгких COVID-19

Table 1. CT stages of pulmonary sarcoidosis and the degree of lung involvement in COVID-19

КТ-стадии СОД                                      Степень выявленных изменений

	Абс%	КТ I	КТ II	КТ III	КТ IV
ВГЛУ (I)	11 (29,6%)	6 (54,6%)	4 (36,4%)	1 (9,0%)	-
ВГЛУ и лёгких (II)	8 (21,7%0	4 (50,0%)	4 (50,0%)	-	-
Изменения в лёгких без ВГЛУ (III)	10 (27,0%)	9 (90,0%)	1 (10,0%)	-	-
Выраженный фиброз (IV)	8 (21,7%0	5 (62,5%)	3 (37,5%)	-	-
Всего	37 (100,0%)	24 (64,9%)	12 (32,4%)	1 (2,7%)	-

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) и лёгких у 4 (10,9%) пациентов был в фазе ремиссии, у 15 (40,5%) – в стадии стабилизации процесса и у 18 (48,6%) – в активной стадии. При анализе КТ данных к типичным лучевым проявлениям вирусной пневмонии COVID - 19 относили: уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла», преимущественно округлой формы, различной протяжённости с/без консолидации, уплотнения интерстиция по типу «булыжной мостовой», периферической и мультилобу-лярной локализации; к дополнительным – симптом «воздушной бронхограммы», гидроторакс.

Для достоверной оценки лёгочных изменений, обусловленных саркоидозом и COVID-19 ассоциированной пневмонией, проанализированы различные рентгенологические признаки у 26 (70,4%) пациентов, исключая 11 (29,6%) пациентов с изолированным саркоидным поражением внутригрудных лимфоузлов – со стадией ВГЛУ (I) .

КТ семиотика рентгенологических изменений СОД и проявлений COVID-19 ассоциированной пневмонии представлена в таблице 2.

Таблица 2. КТ-семиотика СОД и проявлений COVID-19 ассоциированной пневмонии

Table 2. CT semiotics of pulmonary sarcoidosis and manifestations of COVID-19 associated pneumonia

Диагностический анализ	Признак	СОД	COVID–19	P
Интерстиций (линейные уплотнения)	центральный	9 (34,6%)	4 (15,4%)	χ2 = 9,76; p = 0,002
	центральн. / септальный	13 (50,0%)	3 (11,5%)	χ2 = 35,18; p = 0,00001
	центральн. / септальный периферический	1 (3,8%)	–	–
	периферический	3 (11,5%)	17 (65,4%)	χ2 = 52,46; p = 0,00001
Гранулемы (очаги)	центральный	12 (46,2%)	–	–
	центральн. / септальный	10 (38,5%)	–	–
	центральн. / септальный периферический	2 (7,7%)	–	–
	периферический	2(7,7%)	–	–
Протяженность изменений в лёгких	ограниченный	12 (46,2%)	18 (69,2%)	χ2 = 10,82; p = 0,001
	распространенный	14 (53,8%)	8 (30,8%)	χ2 = 10,89; p = 0,001
Контуры линейных и очаговых изменений	четкий,	21 (80,8%)	–
	нечеткий;	5 (19,2%)	26 (100%)	χ2 = 132,29; p = 0,00001
Локализация (преимущественная топика)	субплеврально	2 (7,7%)	21 (80,8%)	χ2 = 105,19; p = 0,00001
	кортикально	4 (15,4%)	5 (19,2%)	–
	в зоне ядра	20 (76,9%)	–	–
Градиент (преимущественная топика)	краниально	4 (15,4%)	2 (7,7%)	–
	прикорневое	20 (76,9%)	3 (11,5%)	–
	каудально	2 (7,7%)	21 (80,8%)	χ2 = 85,95; p = 0,00001
Плевра	с вовлечением	25 (96,2%)	4 (15,4%)	χ2 = 132,83; p = 0,00001
	без	1 (3,8%)	22 (84,6%)	χ2 = 129,87; p = 0,00001
Сосуды Бронхи	вовлечение сосудов	25 (96,2%)	10(38,5%)	χ2 = 76,07; p = 0,00001
	бронхов	1 (3,8%)	2 (7,7%)	–
Симптомы	«матовое стекло» (МС)	–	4 (15,4%)	–
	«булыжная мостовая»	–	1 (3,8%)	–
	«консолидация»	3 (11,5%)	5 (19,2%)	–
	«воздушная бронхограмма»	–	2 (7,7%)	–
	перилобулярное уплот. обратное «halo»	–	5 (19,2%)	–
Сочетание изменений и их топика	МС, ретикуляция в зоне очагов, уплотнений	–	6 (23,1%)	–
	МС, ретикуляция вне зоны очагов, уплотнений	–	20 (76,9%)	–
Гидроторакс	наличие	–	1 (3,8%)	–
Изменения ВГЛУ	увеличение размеров	8 (30,8%)		–

По данным таблицы 2 видно, что признаки уплотнения центрального, септального интерстиция (ретикуляции), характерные для СОД, были в 50,0% ( χ ² = 35,18; p = 0,00001) случаев наблюдения, тогда как для COVID-19 более характерным были изменения периферического интерстиция, выявленные в

65,4% ( χ ² = 52,46; p = 0,00001) случаев. Протяжённость изменений была ограниченной при СОД в 46,2% случаев, при COVID-19 в 69,2% ( χ ² = 10,82; p = 0,001) случаев (рис. 1), распространённой в 53,8% случаев при СОД и 30,8% случаев при COVID-19 ( χ ² = 10,89; p = 0,001).

Рисунок 1. Саркоидоз ВГЛУ (I). COVID-19: А. СОД КТВР. Аксиальный режим. Медиастинальное окно. Количественно увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной, парааортальной групп. Б. СОД КТВР. Коронарная реконструкция. Лёгочное окно (тот же пациент). В S6,10 сегментах нижней доли левого лёгкого локальные интерстициальные уплотнения

Figure 1. Sarcoidosis of intrathoracic lymph nodes (I). COVID-19: A. Sarcoidosis HRCT. Axial view. Mediastinal window. Quantitatively enlarged lymph nodes of the paratracheal, para-aortic groups. B. Sarcoidosis HRCT. Coronal reconstruction. Lung window (same patient). In S6,10 segments of the lower lobe of the left lung, local interstitial densities

По локализации изменения были субплевральными при СОД в 7,7%, при COVID-19 – в 80,8% ( χ ² = 105,19; p = 0,00001) случаев (рис. 2). Преимущественная топика изменений при СОД была прикорневой в 76,9%, при COVID-19 – каудальной – в 80,8% ( χ ² = 85,95; p = 0,00001).Вовлечение плевры, характерное для СОД, на уровне гранулём было в 96,2% случаев, при COVID-19 – в 15,4% ( χ ² = 132,83; p

= 0,00001) случаев, вовлечение сосудов при СОД было в 96,2%, при COVID-19 – в 38,5% ( χ ² = 76,07; p = 0,00001) случаев. Такие симптомы как «матовое стекло» (рис. 3), перилобулярное уплотнение, симптом обратного «halo», уплотнения интерстиция, характерные для COVID-19, чаще выявлялись преимущественно в отдалённой части лёгких вне зоны очагов (гранулем) в 76,9% случаев.

Рисунок 2. Саркоидоз ВГЛУ и лёгких (II). COVID-19: А. СОД КТВР. Аксиальный режим. Лёгочное окно. Множественные двухсторонние очаги (гранулемы вдоль центрального, септального интерстиция) диссеминации. В кортикальной части В S10 сегмента нижней доли левого лёгкого вытянутой формы участок консолидации. Б. СОД КТВР. Аксиальный режим. Лёгочное окно. В S10 сегменте нижней доли справа и S10 слева определяются параллельно распложенные утолщения периферического интерстиция. В S9 сегменте нижней доли слева локальное уплотнение по типу «матового стекла»

Figure 2. Sarcoidosis of intrathoracic lymph nodes and lungs (II). COVID-19: A. Sarcoidosis HRCT. Axial view. Lung window. Multiple bilateral nodules (granulomas along the central, septal interstitium) of dissemination. In the cortical part of S10 segment of the lower lobe of the left lung, an elongated area of consolidation. B. Sarcoidosis HRCT. Axial view. Lung window. In S10 segment of the lower lobe on the right and S10 on the left, parallel thickenings of the peripheral interstitium are determined. In S9 segment of the lower lobe on the left, local "ground-glass" opacity

Рисунок 3. Саркоидоз ВГЛУ и лёгких (IV). COVID-19: А. СОД КТВР. Коронарная реконструкция. Лёгочное окно. В верхних, прикорневых отделах обоих лёгких участки интерстициального, перибронхиального, плеврального фиброза с наличием тракционных, варикозных бронхоэктазий, единичных чётко очерченных очагов. В базально-кортикальной части слева уплотнения интерстиция. Б. СОД КТВР. Аксиальный режим. Лёгочное окно (тот же пациент). В S10 сегменте нижней доли слева вдоль костальной плевры снижение пневматизации по типу «матового стекла». В. СОД КТВР. Сагиттальная реконструкция. Лёгочное окно (тот же пациент). В субплевральной части S10 сегмента нижней доли слева утолщения периферического интерстиция по типу «матового стекла». В верхних отделах, язычковых сегментах плевропульмональные тяжи

Figure 3. Sarcoidosis of intrathoracic lymph nodes and lungs (IV). COVID-19: A. Sarcoidosis HRCT. Coronal reconstruction. Lung window. In the upper, perihilar regions of both lungs, areas of interstitial, peribronchial, pleural fibrosis with traction, varicose bronchiectasis, single well-defined nodules. In the basal-cortical part on the left, interstitial densities. B. Sarcoidosis HRCT. Axial view. Lung window (same patient). In S10 segment of the lower lobe on the left, along the costal pleura, decreased pneumatization of "ground-glass" type. C. Sarcoidosis HRCT. Sagittal reconstruction. Lung window (same patient). In the subpleural part of S10 segment of the lower lobe on the left, thickening of the peripheral interstitium of "ground-glass" type. In the upper regions, lingular segments, pleuropulmonary bands

Обсуждение

По данным отечественных и зарубежных исследователей, у части пациентов с COVID-19 рентгенологическая картина саркоидоза органов дыхания характеризовалась сочетанием паттернов обострения основного заболевания и присоединения коронавирусной инфекции. Также исследователями отмечено, что мелкая перилимфатическая диссемина-ция была плохо различима на фоне отёка центрального и периферического лёгочного интерстиция, и реальную помощь в интерпретации оказывает анализ КТ-архива в динамике [3, 4]. По данным исследователей из Центрального НИИ туберкулёза, во время первичного КТ-обследования пациентов с COVID-19 при дообследовании были выявлены ранее недиагностированные случаи саркоидоза [5]. По данным Визель А.А. (2022 г.), COVID-19 среди пациентов с саркоидозом встречается не чаще, чем в общей популяции, и протекает относительно благоприятно, за исключением тяжёлых форм саркоидоза с исходно выраженной дыхательной недостаточностью [6]. Сочетание саркоидоза и COVID - 19 является клинической проблемой, вместе с тем, на этапе диагностики следует очень внимательно относиться к изменениям на КТ у пациентов с COVID - 19, ввиду их схожести с другими состояниями, проявляющимися картиной «матового стекла», как это бывает при саркоидозе [7, 8].

Заключение

Таким образом, данные КТВР исследований не выявили достоверного влияния COVID-19 на течение и изменение рентгенологической формы, стадии саркоидного процесса ВГЛУ и лёгких. Вероятно, зона гранулематозного воспаления лёгкого является более доминирующим процессом, чем вирусное поражение, ассоциированным с COVID-19. С учётом того, что изменения в лёгких при КТВР не всегда коррелируют с клиническими проявлениями COVID-19 и СОД, требуется дальнейшее изучение их взаимовлияния в клинической практике, в том числе в отдалённых (5 и более лет) по времени интервалах. Изменения в лёгких, характерные для СОД при наличии проявлений COVID-19 ассоциированной пневмонии, не привели к нарастанию саркоидных изменений в лёгких и ВГЛУ. Тем не менее при анализе рентгенологических данных у пациентов пульмонологического профиля, перенёсших COVID-19 ассоциированную пневмонию, помимо клинико-лабораторных, функциональных, иммунологических исследований и их результатов, необходим тщательный анализ степени вовлечения различных анатомических формаций в патологический процесс как основного заболевания, так и сопутствующего или конкурирующего процесса. Методы лучевой диагностики обладают не только значительными разрешающими диагностическими возможностями, но и позволяют уточнить морфологическую структуру процесса, в том числе коморбид-ных состояний, и, тем самым, получить объективное подтверждение диагноза.