Оценка отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы методом суточной рН-метрии

Суточное pH-мониторирование многими авторами рассматривается как «золотой стандарт» для диагностики ре-флюкс-эзофагита (РЭ) [1]. Это весьма доступный и объективный метод диагностики, посредством которого возможно выявить данную патологию у 77–90 % пациентов с гастрозофагеальной рефлюксной болезнью [2]. Специфичность данного метода высока и составляет 90–96 % [3]. Чаще всего причиной развития РЭ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [4].

При суточном pH-мониторировании у пациентов с ГПОД и РЭ принято оценивать следующие параметры [5]:

• 1)    общее время, в течение которого pH принимает значения менее 4 в нижней трети пищевода, при вертикальном и горизонтальном положении тела;

• 2)    общее количество гастроэзофагеальных рефлюксов в сутки;

• 3)    число гастроэзофагеальных рефлюксов продолжительностью более 5 минут;

• 4)    длительность наиболее продолжительного гастроэзофагеального рефлюкса.

95 %-е отклонения от полученных средних показателей рН-метрии признаются как патологические [7].

Материалы и методы

Данная работа основана на лечении 108 пациентов которым были выполнены операции коррекции ГПОД. Ведущей жалобой до операции у них была изжога, а при проведении фиброгастродуоденоскопии (ФГС) у всех был выявлен РЭ. Всем пациентам до операции выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости, фиб-роэзофагогастродуоденоскопию, суточную рН-метрию, полипозиционную рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В изолированном виде ГПОД была диагностирована у 57 человек, эти пациенты составили первую группу исследования. В сочетании с другой патологией брюшной полости, ГПОД была выявлена у 51 пациента, они составили вторую группу.

Для определения степени выраженности рефлюкс-эзофагита использовали классификацию А.Ф. Черноусова (1973) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от степени выраженности рефлюкс-эзофагита

Table 1. Distribution of patients depending on the severity of reflux esophagitis

Из пациентов второй группы у 21 ГПОД сочеталась с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), у 17 была выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, у 1 пациента – множественные кисты головки поджелудочной железы. Кроме того, 7 человек, являющихся носителями ГПОД, сочетали язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки с желчнокаменной болезнью, 3 пациента имели язвенной болезнь двенадцатиперстной кишки с хронической дуоденальной непроходимостью и 1 пациент – ЖКБ и хроническую дуоденальную непроходимость.

Результаты

Кроме того, у всех пациентов с отклонением от нормы суточной рН-метрии был выявлен дуоденогастральный рефлюкс, который подтвердился при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании. При ФГДС у этих пациентов была выявлена различная степень выраженности эзофагита. РЭ тяжелой степени выявлен не был.

Таблица 2. Показатели суточной рН-метрии

Table 2. Indicators of daily pH-metric

Оказалось, что чем глубже обнаруживались повреждения слизистой пищевода при ФГДС, тем более значимо отклонение значений рН-метрического исследования от нормальных цифр. Методом корреляционного анализа было установлено, что данная зависимость прямо пропорциональна.

У пациентов второй группы при сроках наблюдения до 10 лет обострений заболеваний в билиопанкреатодуоде-нальной зоне зафиксировано не было. В то же время из пациентов первой группы четыре человека были оперированы по поводу желчнокаменной болезни (в сроки от 3 до 5 лет с момента коррекции ГПОД), один по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (через 7 лет с момента операции). У трёх пациентов развилась язвенная бо- лезнь двенадцатиперстной кишки, имеющая сезонные периоды обострения. Данные пациенты продолжали курсы консервативного лечения. Обострение язвенной болезни наблюдали через 2 и 3 года после операции.

Выводы:

• 1.    Метод суточной рН-метрии является высокоинформативным для диагностики рефлюкс-эзофагита и адекватной оценки послеоперационного периода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с рефлюкс-эзо-фагитом.

• 2.    При сочетании грыже пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом и какой-либо другой патологией билиопанкреатодуоденальной зоны выполнение симультанных операций следует признать оправданным.