Оценка показателей качества жизни у больных раком легкого после пневмонэктомии

С тех пор как в 1933 г. Evarts Graham выполнил первую в мире успешную пневмонэктомию (ПЭ) [1], функциональные результаты данной операции длительное время не оценивали [2]. Главным критерием успешности вмешательства стал ранний послеоперационный период [3]. Несмотря на современные достижения в торакальной онкологии и анестезиологии, выполнение пневмонэктомии показано ограниченному числу больных. Основные противопоказания – распространенный рак легкого, а также низкие функциональные резервы. Главным критерием для оценки функционального состояния дыхательной системы является показатель ОФВ1, по данным которого мы можем с большой долей вероятности определить прогнозируемый послеоперационный ОФВ1 [4]. На качество жизни у больных после пневмонэктомии влияют многие факторы: состояние дыхательной системы (функциональные резервы сердечнолегочной системы после операции); физические (хронический болевой синдром); психологические (стадия и прогноз заболевания, по поводу которого выполнена ПЭ); социальные (возврат к прежней работе и т. д.)

В зарубежной литературе для оценки качества жизни после операций по поводу рака легкого было разработано два основных типа опросника: общий и специфический (онкологический) [5]. Общий опросник исследует качество жизни данных пациентов в сравнении со здоровыми людьми, тогда как онкологический исследует качество жизни у больных раком и изучает влияние различных методов лечения на качество жизни [6]. Несмотря на многочисленные опросники, на данный момент не существует стандартного подхода в исследовании качества жизни больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака легкого [7]. В отечественной литературе данной проблеме в настоящее время уделяют все больше внимания [8], так как качество жизни после проведенного того или иного метода лечения не менее важно, чем отдаленные результаты [9].

Цель исследования – провести ретроспективный анализ качества жизни больных после пневмонэктомии, оперированных в 2017–18 гг. в ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» в зависимости от объема операции, наличия сопутствующей патологии и адъювантного противоопухолевого лечения.

Материал и методы

За указанный период в хирургическом торакальном отделении ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» выполнено 55 пневмонэктомий, из них у мужчин – 46, у женщин – 9. Медиана возраста – 59,4 года. Функциональные показатели до операции представлены в табл. 1.

Таблица 1/table 1

Функциональные тесты пациентов до оперативного вмешательства

Functional tests of patients before surgery

Параметры функционального резерва пациентов/Parameters of the functional reserve of patients

ОФВ1/ЖЕЛ-индекс Тиффно/FEV1/ VC-index Tiffeneau

75 ± 12,1 % (66–91 %)

ОФВ1/FEV1

73 ± 11,7 % (68–94 %)

ппоОФВ1/predictive postoperative FEV1

56 ± 13,4 % (48–67 %)

Фракция выброса (по данным ЭХО Кс)/Ejection fraction (according to echocardiography)

62 ± 8,4 % (55–72 %)

Дистанция, которую способен пройти пациент без остановки (м)/ Distance that the patient is able to walk without stopping (m)

1870 ± 978 (430–5400)

Лестничная проба (пульс)/Staircase test (pulse)

115 ± 34 (80–150)

В послеоперационном периоде умерло 3 (5,4 %) больных (ТЭЛА – 2, от инфаркта миокарда – 1 пациент). В течение первых 6 мес умерло еще 4 (7,2 %) больных от прогрессирования основного заболевания, 2 (3,6 %) больных – от сердечнолегочных осложнений. В анализ также не были включены больные, которые не явились на прием к торакальному хирургу для контрольного обследования (таких оказалось 6 (10,9 %) респондентов, по данным ракового регистра, пациенты живы). Таким образом, общее количество обследованных больных составило 40 человек. Распределение больных по стадиям заболевания представлено в табл. 2.

Для оценки функционального статуса мы использовали критерии, принятые для определения риска оперативного вмешательства (спирография, ЭхоКГ, дистанция, которую способен пройти больной). Лестничную пробу мы исключили ввиду возможных сердечно-легочных осложнений при ее выполнении. Полученные значения сравнивались с дооперационными показателями. Помимо функциональных тестов, были использованы два опросника пациентов для оценки качества жизни. Для оценки системы дыхания мы использовали респираторную анкету Святого Георгия (Saint George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)) [11] и анкету оценки качества жизни (Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36)) [12]. Анкета SGRQ состоит из 76 пунктов, разделенных на три части: изучение симптомов, ограничение в подвижности (повседневной активности) и воздействие заболевания на социальное поведение (в том числе и эмоциональное функционирование). Общая оценка варьирует от 0 (не влияет на качество жизни) до максимальных 100 баллов (максимальное воспринимаемое расстройство). Таким образом, более высокий балл означает более низкое качество жизни. Исследование проведено с использованием русскоязычной версии общепринятого в международной практике опросника SF-36 [13]. Сбор данных осуществляли методом анкетирования на основе прямого опроса респондентов. Оценка показателей проводилась по 8 шкалам опросника, характеризующим уровень физического и психологического здоровья: ФФ – шкала физического функционирования, РФФ – шкала ролевого физического функционирования, ИБ – шкала интенсивности боли, ОЗ – шкала общего здоровья, ЖА – шкала жизненной активности, РЭФ – шкала ролевого эмоционального функционирования, СФ – шкала социального функционирования, ПЗ – шкала психологического здоровья.

При этом шкалы ФФ, РФ, ИБ, ОЗ традиционно описывают состояние физического здоровья исследуемого, тогда как шкалы ЖА, РЭФ, СФ и ПЗ говорят о его психологическом здоровье. В настоящее время не существует стандартизованного показателя временного интервала, когда целесо-

Таблица 2/table 2

Распределение по стадиям stage distribution

Стадии/Stages Число больных/ Number of patients IB 7 (17,5 %) IIA 9 (22,5 %) IIB 12 (30 %) IIIA 11 (27,5 %) IIIB 1 (2,5 %) образно проводить оценку качества жизни больных раком легкого [14]. В исследовании мы определяли уровень качества жизни больных после ПЭ, проводя всесторонний ретроспективный анализ послеоперационных показателей. Опрос респондентов проводили через 12 мес после операции.

Результаты

Окончательному анализу оказались доступны 40 больных – 32 (80 %) мужчины и 8 (20 %) женщин. Средний возраст составил 57,6 года. Из них адъювантную терапию получили 27 (67,5%) больных, 13 (32,5%) специальное лечение после пневмонэктомии не получили по разным причинам (3 больным адъювантная терапия была не показана из-за отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах, 6 – отказано ввиду тяжести состояния и низких функциональных показателей, 4 – отказались от дальнейшего лечения). Адъювантная химиотерапия по схеме ЕР (этопозид 120 мг/м2 1–3-й дни + цисплатин 80 мг/м2 1-й день, у пациентов с плоскоклеточным раком, и пеме-трексед 500 мг/м2+ цисплатин 80 мг/м2 1-й день при аденокарциноме) была проведена 23 больным, химиолучевая терапия с целью максимального воздействия на область лимфогенного метастазирования в средостении – 4 пациентам.

Больных разделили на две группы: первую группу составили 27 (67,5%) пациентов, которые получили специальное лечение, вторую – 13 (32,5%) больных, которым проводили динамическое наблюдение. Для оценки функциональных показателей (табл. 3) и качества жизни (табл. 4) использовали: медиану ± стандартное отклонение (минимальные и максимальные значения).

В послеоперационном периоде были прослежены госпитализации больных в стационары города по поводу обострения различной сопутствующей соматической патологии (табл. 5). В анализ причин повторных госпитализаций были включены только три основные нозологии (артериальная гипертензия, ИБС, воспалительные и хронические заболевания легких), как наиболее часто встречающиеся [15]. Основным показателем считали количество госпитализаций в течение 1 года после операции.

В группе больных, закончивших специальное противоопухолевое лечение, было госпитализировано по поводу сопутствующей патологии 14

Таблица 3/table 3

Показатели функциональных тестов у пациентов, которым выполнена пневмонэктомия Parameters of functional tests in patients who underwent pneumonectomy

Параметры функционального резерва/ Parameters of the functional reserve	Дооперационные показатели (n=40)/ Before surgery (n=40)	Группа больных, получивших специальное лечение (n=27)/ Group of patients who underwent special treatment (n=27)	Группа динамического наблюдения (n=13)/ Follow-up group (n=13)
ОФВ1/ЖЕЛ-индекс Тиффно/	71 ± 12,1 %	54 ± 7,5 %	49 ± 6,7 %
FEV1/ VC-index Tiffeneau	(63–90%)	(43–62%)	(37–60%)
ОФВ1/FEV1	73 ± 11,7 %	52 ± 9,2 %	53 ± 8,9 %
	(67–91%)	(29–61%)	(30–57%)
ппоОФВ1/	57 ± 13,4 %	51 ± 9,2 %	55 ± 8,9 %
predictive postoperative FEV1	(42–62%)	(27–58%)	(33–61%)
Фракция выброса (по данным ЭХО Кс)/ Ejection fraction (according to echocardiography)	61 ± 8,4 % (50–74%)	53 ± 6,8 % (37–69%)	56 ± 7,3 % (41–67%)
Дистанция, которую способен пройти пациент без остановки (м)/ Distance that the patient is able to walk (m)	1870 ± 978 (430–5400)	280 ± 195 (90–750)	330 ± 172 (110–730)

Таблица 4/table 4

Показатели качества жизни у больных после пневмонэктомии в исследуемых группах Parameters of the quality of life in patients after pneumonectomy in the study groups

Шкала/ Scale	Группа больных, получивших специальное лечение (n=27)/ Group of patients who underwent special treatment (n=27)/	Группа динамического наблюдения (n=13)/ Follow-up group (n=13)
	ПЭ справа/Right PE ПЭ слева/Left PE	ПЭ справа/Right PE ПЭ слева/Left PE

SGRQ

Симптомы/Symptoms	42,7 ± 21,4 (17–91)	41,8 ± 22,3 (16–90)	40,5 ± 21,9 (14–89)	37,6 ± 19,8 (15–91)
Активность/Activity	41,3 ± 17,7 (18–86)	43,4 ± 16,2 (15–88)	45,5 ± 23,6 (17–92)	49,6 ± 21,2 (18–90)
Влияние/Effect	37,1 ± 14,6 (25–70)	35,2 ± 15,4 (22–72)	27,4 ± 13,5 (23–78)	27,4 ± 14,7 (20–80)
SF-36
Физическое функционирование/ Physical functioning	55,6 ± 19,4 (30–84)	58,3 ± 17,5 (31–87)	57,9 ± 22,3 (37–79)	62,7 ± 20,1 (42–85)
Ролевое физическое функционирование/	49,2 ± 21,8 (21–82)	52,2 ± 20,8 (22–83)	54,8 ± 18,8 (29–82)	57,5 ± 19,4 (31–83)
Role-based physical functioning
Интенсивность боли/ Pain intensity	48,9 ± 22,4 (28–66)	45,9 ± 24,4 (30–67)	49,8 ± 27,7 (32–74)	48,7 ± 23,4 (30–77)
Общее здоровье/ General health	57 ± 18,7 (21–77)	58,2 ± 17,6 (20–75)	60,9 ± 19,4 (42–79)	62,9 ± 18,5 (45–83)
Жизненная активность/ Vital activity	45,1 ± 21,1 (18–70)	47,1 ± 22,1 (19–72)	46,4 ± 20,6 (19–75)	49,5 ± 21,7 (20–77)
Социальное функционирование/ Social functioning	74,8 ± 23,1 (44–95)	76,8 ± 22,1 (47–94)	78,5 ± 16,4 (52–97)	79,9 ± 17,7 (48–95)
Ролевое эмоциональное
функционирование/	61,1 ± 24,6 (33–93)	62,9 ± 22,7 (34–91)	62,8 ± 21,7 (30–95)	63,3 ± 22,2 (32–97)
Role-based emotional functioning
Психическое здоровье/ Mental health	57,5 ± 22,8 (41–84)	58,3 ± 23,1 (42–83)	61,6 ± 16,5 (38–89)	64,6 ± 18,3 (40–91)

Таблица 5/table 5

Госпитализация больных в профильные стационары общей лечебной сети в течение 1-го года после пневмонэктомии

Hospitalization of patients within a 1 year after pneumonectomy

Нозология/ Nosology	Число госпитализаций/больных/Number of hospitalizations/patients
	Группа больных, получивших специальное лечение (n=27)/ Group of patients who underwent special treatment (n=27)/ ПЭ справа/Right PE ПЭ слева/Left PE	Группа динамического наблюдения(n=13)/ Follow-up group (n=13) ПЭ справа/Right PE ПЭ слева/Left PE
Артериальная гипертензия/ Arterial hypertension	5/2                      3/1	3/2                     2/2
Ишемическая болезнь сердца/ Coronary artery disease	8/4                     4/3	5/3                     3/2
Воспалительные и хронические заболевания легких/ Inflammatory and chronic lung diseases	3/2                     3/2	3/2                     2/1
Итого/Total	16/8                    10/6	11/7                    7/5
Всего/Total	26/14	18/12

(51,9 %) больных, из них после пневмонэктомии справа – 8 (57,1 %) и слева – 6 (42,9 %). Общее количество госпитализаций составило 26 с преобладанием госпитализаций после правосторонней пневмонэктомии – 16 (61,5 %). Таким образом, среднее количество госпитализаций на одного больного в группе специального лечения составило 1,9. Анализ группы больных, находившихся под динамическим наблюдением после выписки из хирургического стационара, показал, что 92,3 % были вынуждены обратиться за медицинской помощью, данный высокий показатель мы связываем с тем, что большинству больных было отказано в специальном лечении из-за неудовлетворительного общего состояния и характера сопутствующей патологии. Однако среднее количество госпитализаций составило 1,5 на 1 больного, что существенно меньше такового показателя в группе больных, которым завершили специальное противоопухолевое лечение.

Обсуждение

В своем исследовании мы провели анализ качества жизни больных после пневмонэктомии в зависимости от стороны операции, метода адъювантного лечения. Это было сделано с целью определения влияния на функциональные показатели и качество жизни адъювантной терапии. Пневмонэктомия является одной из самых травматичных операций в торакальной хирургии, удаление всего легкого приводит к значимым снижениям функционального состояния больного [16]. По данным отечественных и зарубежных авторов, в течение 5 лет после пневмонэктомии справа 25 % пациентов погибает не от прогрессирования опухолевого процесса, а от декомпенсации сердечно-легочных заболеваний. После операций слева подобные последствия отмечают значительно реже [17, 18]. В нашем исследовании в течение 6 мес после операции погибло 2 (3,6 %) больных не от прогрессирования заболевания, что составило в структуре умерших 33,0 % (всего умерло 6 больных). Послеоперационное специальное лечение позволяет улучшить отдаленные результаты лечения, однако снижает функциональные показатели и качество жизни, что подтвердил наш анализ полученных данных [19].

Функциональные показатели снижаются ввиду кардиотоксичности химиопрепаратов, а проведение лучевой терапии ухудшает микроциркулятор-ное русло миокарда, несмотря на современное достаточно точное планирование полей облучения [20]. Поэтому назначение адъювантного лечения у пациентов, перенесших пневмонэктомию, возможно у отобранной группы пациентов и по строгим показаниям. Снижение показателей функции внешнего дыхания, по данным отечественных и зарубежных авторов, связано с неудовлетворительными показателями работы сердца, так как прямое воздействие лекарственного лечения на легкие дискутабельно [21, 22]. Наше исследование не стало исключением, мы также подтвердили снижение функции внешнего дыхания в группе специального лечения.

Анализ госпитализаций в профильные стационары для коррекции обострений хронических сопутствующих заболеваний позволяет оценить влияние пневмонэктомии на течение данных процессов. В наше исследование мы включили три наиболее часто встречающиеся патологии: артериальную гипертензию, ИБС и хронические и воспалительные заболевания легких. Для объ- ективной оценки мы исследовали количество госпитализаций в течение 1 года после операции. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии адъювантного лечения на течение сопутствующей патологии.

В настоящее время качеству жизни больных после хирургического лечения уделяется все большее внимание [23]. Наше исследование не стало исключением, мы оценили качество жизни по двум самым распространённым шкалам. При анализе пациентов по опроснику SGRQ в двух группах (симптомы и активность) мы можем отметить тенденцию по улучшению показателей в группе больных, перенесших пневмонэктомию справа, с адъювантным лечением по сравнению с группой больных, которым проводили динамическое наблюдение после левосторонней пневмонэктомии. При анализе опросника SF-36 во всех подгруппах были получены данные о значимом влиянии послеоперационного лечения на качество жизни больных со злокачественным заболеванием легкого, а также более благоприятном течении послеоперационного периода у больных после левосторонней пневмонэктомии в группе динамического наблюдения.

Следует отметить, что анализ был проведен у больных после хирургического вмешательства.