Оценка показателей здоровья детей, рожденных с помощью применения репродуктивных технологий

¹ Введение. Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности среди новорожденных детей. В Российской Федерации ежегодно рождается около 120 тыс. недоношенных детей (6-8% от всех новорожденных, родившихся живыми). Немалый вклад в это вносят дети, рожденные методом вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Здоровье нации определяется главным образом здоровьем лиц фертильного возраста, их способностью к воспроизводству населения и качеством потомства.

Рождение ребенка — огромное счастье в семье, но не в каждой паре суждено этому счастью сбыться. Все чаще и чаще, приняв решение зачать ребенка, люди сталкиваются с бесплодием. Современные медицинские разработки позволяют решить данную проблему с помощью применения ВРТ [1]. Активное внедрение в клиническую практику ВРТ определяет актуальность изучения здоровья матерей и новорожденных. Научные разработки последних лет по данной тематике носят противоречивый характер. Одни исследователи утверждают, что состояние здоровья детей, рожденных с помощью данной технологии, значительно отличается от общепопуляционных показателей; по мнению же других авторов, состояние и заболеваемость новорожденных не имеют существенных отличий от детей, рожденных после естественно наступившей беременности [2]. С каждым годом увеличивается количество детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

За всю историю применения ЭКО появилось более 6 млн детей (это население таких стран, как Ирландия, Ливан) [1, 2]. В Саратовской области родилось около 1000 «детей из пробирки».

Одной из причин преждевременных родов и рождения маловесных детей от многоплодной беременности являются вспомогательные репродуктивные технологии [3]. Пытаясь обмануть природу, мы сталкиваемся впоследствии с трудностями выхаживания преждевременно родившихся детей и эпигенетическими нарушениями [4].

Цель: изучить состояние детей, рожденных с помощью ВРТ, по данным Перинатального центра Саратовской области за последние 2 года при рождении и в динамике.

Материал и методы. Под наблюдением находились 70 беременных женщин с помощью методов ВРТ, от которых родилось 96 новорожденных. Критериями оценки детей служили: тяжесть состояния, срок гестации, показатели массы тела новорожденных, размеры плода, соответствующие сроку беременности (вынашиваемости), и др. Для целей исследования была сформирована следующая методика: беседа с матерью, анкетирование, наблюдение, обследование, анализ медицинской документации (диспансерные карты беременных, истории родов и развития новорожденных, а также амбулаторные карты катамнеза).

Результаты. Репродуктивный возраст матерей, дающий меньший риск преждевременных родов и патологии новорожденных, составил 25–35 лет. Возраст беременных женщин распределился следующим образом: 25-35 лет (77,1%), 36-40 лет (17,1%), после 40 лет — только 2,8%, а до 25 лет — 3%. Основную группу женщин с ВРТ составили возрастные первородящие (32,9±2,2 года) — 96,9%.

Из наиболее важных факторов неблагоприятного течения беременности следует отметить как генитальные, так и экстрагенитальные факторы. Общий процент инфекционного процесса (экстрагениталь-ных и генитальных инфекций) составил 65,7. Из них инфекция половых путей (хронические аднекситы, хронические сальпингоофориты, кольпиты, эндометриты и др.) выявлены у 34,3%, инфекционные за- болевания (ОРВИ во время беременности, хроническая инфекция, гестационный пиелонефрит, сифилис в анамнезе, хронический гепатит, носительство ЦМВ) отмечались в 31,4% случаев. Аномалии репродуктивной системы встречались в 1,4% случаев, гидро-сальпинкс в 4,3%.

Показателями неблагоприятного течения беременности стали: угроза прерывания беременности у 60 женщин (85,7%), которая встречалась в первой половине беременности у 66,6%, во второй половине у 33,4%. Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), обусловленная фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), встречалась у 79,7%. Ге-стозы отмечались у 50% женщин, причем у 38% при сроке гестации 25–35 недель. Варианты гестозов распределились следующим образом: отечный вариант составил 21 случай (42%); гипертензия, вызванная беременностью, встречалась в 11 (22% случаев) и классический вариант 3 (6%).

Поводом для проведения ВРТ стало женское бесплодие в 94,3% случаев, из них первичное 34 (48,6%), вторичное 32 (45,7%). Мужское бесплодие отмечалось в 4 случаях (5,7%) и смешанное бесплодие в 4 (5,7%). Среднее число лет бесплодия пары: 1-3 года — 30 (42,9%), 4-5 лет — 17 (24,3%), 6-8 лет — 11 (15,7%), 9-15 лет — 10 (14,3%), более 15 лет — 2 (2,8%). Впервые беременность с помощью ВРТ наступила у 53% женщин. У 25,5% женщин в анамнезе имелась одна беременность, две у 18,5%, три у 1,5%, более трех беременностей в 1,5% случаев. У многих женщин до настоящей беременности были аборты (18,6%), сроки которых составили: до 6 недель — 5 пациенток (38,5%), после 6недель — 6 (46%), 12-24 недели — 2 (15,5%). Аборты после попыток ЭКО встречались в 3 случаях (4,2%); внематочная беременность — у 13 женщин (18,6%); замершая беременность у 5 женщин (7,1%).

Экстрагенитальные факторы имели все беременные. Частота встречаемости патологии распределилась следующим образом: ожирение у 11 женщин (15,7%). Ожирение 1-й степени в 3 случаях; 2-й степени — 7; 3-й степени — 1 случай. Анемия у 14 женщин (20%); сердечно-сосудистая патология в 24,2% (ВСД — 15 (21,4%), пролапс митрального клапана — 2 (2,8%); инфекционные заболевания в 31,4% (ОРВИ во время беременности — 5 (7,2%), гайморит — 1 (1,4%). Хроническая инфекционная патология у 12,8% женщин.

ЭКО с подсаживанием двух и более эмбрионов чаще становится причиной невынашивания беремен- ности, возникновения грубой патологии плода, перинатальной смертности. Женщинам, родивших детей методом ВРТ в ПЦ СО, производили забор яйцеклеток в зависимости от вида подсаживания эмбриона (свежего либо замороженного). Забор яйцеклеток составил: менее 5-15 (27,4%); 5-8-45 (64,2%), более 8-13 (18,5%). При подсадке «свежих эмбрионов» производили забор 5–8 яйцеклеток, а при подсадке «замороженных эмбрионов» использовали 10–18 яйцеклеток. Таким образом, были подсажены: «свежие эмбрионы» в 55 случаях (78,6%), «замороженные эмбрионы» в 15 (21,4%). Перенос «свежих эмбрионов» осуществлялся в среднем в течение 3–5 дней, а «замороженных» во время следующего репродуктивного цикла. Из них остановились в развитии на сроке 6–9 недель беременности 4 эмбриона (от общего количества рожденных детей). Во всех этих случаях были подсажены «свежие эмбрионы».

В исследовании учитывались виды проведения вспомогательных репродуктивных технологий: методом ЭКО оплодотворено 57 женщин (81 %); ICSi — 12 (17,2%), искусственная инсеминация произведена в 1 случае (1,42%).

Всем женщинам были подсажены эмбрионы в следующих учреждениях: в государственных 14,3%, в частных клиниках 85,7%. Городским женщинам проведено ЭКО в 50 случаях (71,4%), областным в 20 (28,6%).

С первой попытки наступила беременность у 47 женщин (67,15%), со 2-й — 15 случаев (21,4%), с 3-й — 5 (7,15%), более трех — 3 (4,3%).

В ПЦ СО под наблюдением находились 70 беременных женщин с методом ВРТ, из них родоразреша-лись методом кесарева сечения 81,4% (в экстренном порядке 34,2%, в плановом порядке 47,2%). В группе анализируемых беременных выявлены наиболее встречающиеся факторы риска преждевременных родов (38,6%): многоплодная беременность встречалась в 35,7% случаев, инфекция половых путей в 34,3%.

Родилось 96 новорожденных (22 двойни, из них дихориальных 18, монохориальных 4 и 2 трихориаль-ные полиамниотические тройни). Доношенных детей 40 (41,6%), а недоношенных 56 (58,4%). Из всех родившихся детей преобладали мальчики 55,2%. При рождении двойни мальчиков 30,2%, девочек 17,7%, из них однополых 16 (69,5%) детей. Все тройни были однополыми: в первой тройне родились девочки, а в другой мальчики. Распределение новорожденных по сроку гестации и массе тела представлено в табл. 1.

Распределение новорожденных по сроку гестации и массе при рождении

Таблица 1

Срок гестации	Абсолютное число	%
22–27 недель	8	8,3
28–34 недель	25	26,0
35–38 недель	54	56,2
Более 38 недель	9	9,3
Доношенных	40	41,6
Недоношенных	56	58,4
Масса при рождении
Экстремально низкая масса	7	7,3
Очень низкая масса тела	11	11,4

Окончание табл. 1

Срок гестации	Абсолютное число	%
Низкая масса тела	26	26,3
от 2500–3000 г	18	18,3
3000 г и более	34	34,3
Задержка внутриутробного развития	6	6,3

Асфиксия при рождении отмечалась у 79 новорожденных (82,3%) из 96. Из них асфиксия тяжелой степени (менее 3 баллов) — 11,4%, средней тяжести (4-6 баллов) — 29,3%, легкой степени (7-8 баллов) — 41,6%. В группе детей с малым гестационным возрастом и массой тела, а также от матерей с отягощенным анамнезом и многоплодной беременностью отмечены наиболее частые случаи перенесенной гипоксии плода и интранатальной асфиксии при рождении. Частота патологических процессов у детей, рожденных методом ВРТ представлена в табл. 2.

Летальность детей, рожденных методом ВРТ, составила 6,25%. Периоды летальности рассмотрены в табл. 3. У умерших новорожденных основной причиной летального исхода стали следующие состояния:

геморрагический сидром (легочное кровотечение, желудочное кровотечение); тромбоцитопеническая пурпура, осложнившаяся тотальным кровоизлиянием в надпочечники; полиорганная недостаточность, которая включала острую дыхательную недостаточность, острую сердечно-сосудистую недостаточность; у одного ребенка развилась острая надпочечниковая недостаточность, в одном случае острая почечная недостаточность.

Отделения, в которых находились новорожденные: отделение новорожденных детей (40 доношенных и 3 недоношенных), патологии новорожденных и недоношенных детей (45 недоношенных детей), реанимации и интенсивной терапии новорожденных (36 недоношенных детей). Респираторная поддерж-

Частота патологических процессов у детей, рожденных методом ВРТ

Таблица 2

Патология новорожденных	Абсолютное число	%	Патология новорожденных	Абсолютное число	%
Неврологические нару-	55	57,3	Открытый артериальный	13	13,5
шения			проток
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК):	19 4	19,8 4,2	Открытое овальное окно Желудочно-кишечного	12	12,5
1-й степени			тракта
2-й степени	9	9,4	Кишечная непроходимость	2	2,1
3-й степени	6	6,2	Почек (пиелоэктазии)	8	8,3
Двухстороннее ВЖК	7	7,3	Половых органов (мо-
Церебральная ишемия	55	57,3	шоночная гипоспадия, водянка)	2	2,1
1-й степени	23	24	Бронхо-легочная патология	41	42,7
2-й степени	26	27	Врожденные пневмонии	10	10,5
3-й степени	6	6,3	Синдром дыхательных
Перивентрикулярная лей-комаляция	5	5,2	расстройств новорожденного:	26	27
Энцефалопатия	1	1,2	Бронхолегочная дисплазия	5	5,2
Гидроцефальный синдром	1	1,2	Дыхательная недостаточность	24	25
Офтальмологическая	31	24,9	1-й степени	8	8,4
патология
Ангиопатия сосудов	17	17,7	2-й степени	7	7,2
сетчатки			3-й степени	9	9,4
Ретинопатия недоношенного	7	7,2	Патология желудочно-кишечного тракта	22	23
1-й стадия	5	5,2	Некротический энтероко-	4	4,1
3-й стадия	2	2,2	лит
Аномалии развития	48	50	Язвенно-некротический энтероколит	1	1,1
Сердца Дефект межжелудочковой	36 1	48 1	Энтеральная недостаточность	17	17,8
перегородки			Анемии	26	27
Малая аномалия развития	10	10,5	Неонатальная желтуха	31	32,3
сердца: ложная хорда			новорожденного

Таблица 3

Летальность детей, рожденных методом ВРТ

Летальность Абсолютное число % Всего 6 6,3 Ранний неонатальный период 2 2,1 Поздний неонатальный период 4 4,1 Срок гестации при рождении 24-25недель 5 5,2 32 недели 1 1,0 Постконцептуальный возраст при смерти 24–25 недель 1 1,0 26–27 недель 4 4,2 32 недели 1 1,0 Причины летальности: Крайняя незрелость 6 6,3 Некротический энтероколит 3 3,3 Церебральная ишемия 3 3,3 ка проводилась 36 детям (37,5%) из 96 родившихся новорожденных. Из них на искусственной вентиляции легких находилось 19 недоношенных новорожденных, на назальном СРАР 20 детей, увлажненный кислород получал 31 ребенок.

На этапе работы отделения катамнеза детей раннего возраста обследовано 35 недоношенных, рожденных методом ВРТ. У 17 детей нервно-психическое развитие соответствует постконцептуальному возрасту. Из обследованных детей грудное вскармливание сохраняется у 20. У невролога наблюдаются все дети. Поводом диспансерного учета стало отставание в нервно-психическом развитии и другие более тяжелые патологические состояния, особенно в группе недоношенных детей: энцефалопатия, детский церебральный паралич, сопровождающиеся гипертензионно-гидроцефальным синдромом, судорожным синдромом, тонусными нарушениями, малыми мозговыми расстройствами с задержкой речевого развития.

Обсуждение. В группе детей с малым гестационным возрастом и малой массой тела, а также от матерей с отягощенным анамнезом и многоплодной беременностью отмечены наиболее частые случаи перенесенной гипоксии плода и интранатальной асфиксии при рождении. При подсадке и сохранении больше двух эмбрионов не все плоды, а в дальнейшем и новорожденные успешно адаптируются в новых условиях и выживают [5, 6].

У детей, рожденных от матерей с подсадкой «замороженных эмбрионов», отмечалась более низкая частота неврологических нарушений, но более высокая частота аномалий развития (эпигенетические нарушения) [7, 8]. При использовании «свежих эмбрионов» отмечено меньшее количество развившихся плодов, большая частота преждевременных родов и более низкая выживаемость. В тех случаях, когда проводилось повторное ЭКО после предыдущих неудачных попыток, лучше использовать «замороженные эмбрионы», дающие более хорошие результаты [9].

Заключение.

• 1.    Доношенные дети, рожденные с помощью ВРТ, на неонатальном этапе достоверно не отличаются

• 2.    Отмечены наиболее важные факторы, влияющие на адаптационные возможности новорожденного: инфекционный процесс у матери, ФПН, ХВГП и интранатальная асфиксия, гестационный возраст и масса тела, многоплодная беременность и метод родоразрешения.

• 3.    Более чем у половины женщин отмечалась угроза прерывания беременности. Крайняя незрелость являлась главной составляющей репродуктивных потерь, обусловливающая не только высокую неонатальную заболеваемость и инвалидность, но и смертность.

• 4.    Показатели здоровья детей от матерей после применения методов ВРТ указывают на необходимость улучшения пренатальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению данных женщин и новорожденных. Качественная пре-имплантационная подготовка играет важную роль в снижении различных хромосомных и врожденных аномалий развития плода. Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказания к данной процедуре, подсаживать не более 1–2 полноценных яйцеклеток.

• 5.    Обследование детей в кабинете катамнеза показало увеличение частоты заболеваемости, в частности неврологических нарушений, инфекционных заболеваний и аномалий развития, особенно в группе недоношенных после ВРТ.

от детей после естественно наступившей беременности.