Оценка причинно-следственной связи заболеваемости цереброваскулярными болезнями с профессиональной деятельностью у военнослужащих соединений и войсковых частей специального обеспечения

Изучению факторов риска цереброваскулярных болезней (ЦВБ) посвящено множество исследований. В них придаётся большое значение воздействию факторов внешней среды. К профессиональным вредностям относят: химические, биологические и физические (шум, вибрация, различные виды излучений) факторы рабочей среды, пыль, тяжёлый физический труд, высокую напряжённость труда, вынужденную неудобную рабочую позу, другие факторы профессиональной деятельности [1]. Всё возрастающие психоэмоциональные нагрузки и снижение физической активности также играют роль в возникновении ЦВБ [3-5].

Инженерно-технический состав соединений и войсковых частей специального обеспечения (ИТС СВЧСО) занят на работах в спецсооружениях с изделиями, содержащими источники ионизирующего излучения (ИИИ) и радиоактивные вещества (РВ).

По этой причине специальные изделия (СИ) являются потенциально опасными техническими устройствами. Особенностью рабочих помещений заглубленных специальных сооружений является наличие естественных радиоактивных почвенных газов (радон-222, торон-220). При штатной эксплуатации СИ облучение персонала не превышает установленные нормы радиационной безопасности НРБ-99/2009 для персонала группы Б (5 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год).

Доза, полученная персоналом, может определяться как расчётным путем, так и при помощи инструментальных методов. Методы инструментальной индивидуальной дозиметрии получили широкое распространение в СВЧСО в 2000-х годах. В это время практически все объекты, на которых выполняются работы с источниками ионизирующих излучений, были оснащены комплектами термолюминесцентной индивидуальной дозиметрии и адаптированным под особен-

Войко Н . И . – аспирантка ; Бушманов А . Ю . * – первый зам . ген . директора , д . м . н ., профессор . ФГУ « ФМБЦ им . А . И . Бурназяна » ФМБА России ; Кузнецов В . А . – ст . научн . . сотр ., ФГУ «12 ЦНИИ Минобороны России ».

ности спектра излучения специзделий методическим аппаратом расчёта дозы облучения. Примерно в то же время стал осуществляться контроль содержания радона и продуктов его распада в воздухе специальных сооружений, и организационными мерами (контроль и своевременная вентиляция сооружения) было исключено облучение персонала за счет этого природного фактора.

Среднегодовая доза в группе военнослужащих, работающих с СИ, составила 1,2 мЗв. Превышения суммарной дозы за год не выявлено. Продолжительность работы персонала ИТС в специальных сооружениях рассчитывалась с учётом среднегодовой дозы и эквивалентной мощности дозы гамма-излучения от специзделий. Среднее число часов в году, проработанных военнослужащими со специзделиями, с учётом подготовительных и хозяйственных работ составляет 338,4 часа (62 рабочих дня), непосредственно работа со специзделиями – 237 часов в году (43 рабочих дня).

В соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 [8] условия труда по ионизирующему излучению относятся к допустимому (2 классу), при котором максимальная потенциальная эффективная доза не превышает 5 мЗв/год.

Таким образом, в процессе выполнения профессиональной деятельности личный состав СВЧСО подвергается воздействию ионизирующего излучения в дозах, не превышающих допустимых пределов согласно НРБ-99/2009. Кроме радиационного фактора на здоровье военнослужащих воздействуют другие факторы профессиональной деятельности: психоэмоциональное напряжение, обусловленное высокой степенью ответственности, значимостью ошибки, возможностью возникновения аварийных ситуаций; нарушение биологических ритмов в результате дежурств в составе суточного наряда и частых командировок в составе подвижных формирований; неблагоприятные условия обитаемости высокозащищенных спецсооружений.

Регламентные работы по поддержанию в боевой готовности СИ проводятся военнослужащими СВЧСО в закрытых специальных сооружениях наземного, котлованного и подземного типов. Хранилища оборудуются автономными системами отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха, электроснабжения, заземления и молниезащиты, водоснабжения и канализации. В них предусмотрены системы защитной автоматики, автоматического и дистанционного управления, регулирования и контроля, связи, пожарной сигнализации, технических средств охраны, устройства защиты и герметизации, подъемно-транспортное оборудование, средства технического обслуживания и т.д. [2].

В сооружениях поддерживаются регламентные условия обитаемости, обеспечивающие хранение и эксплуатацию СИ и возможность работы личного состава инженерно-технического состава, хотя требования безопасности человека при эксплуатации СИ находятся в конкурентных отношениях с техническими приоритетами.

Труд инженерно-технического состава, обслуживающего СИ, узко специализирован. Часть военных специалистов занята проведением работ по жёстко установленным правилам по схеме «команда-исполнение». Вместе с тем имеются работы, требующие участия высококвалифицированного персонала, что характерно для нестандартных условий, возникающих при диагностировании неисправности специзделий. Таким образом, работу военнослужащих можно разделить на два режима: обычный и экстремальный (при появлении неисправности, аварийных ситуаций со специзделием, работа в условиях острого дефицита времени). Вместе с тем, работа ИТС СВЧСО характеризуется незначительным физическим напряжением.

Микроклимат оказывает большое влияние на работоспособность человека. Его параметры способны резко увеличить время сенсорных и моторных реакций, нарушить координацию движений и отрицательно влиять на ряд психологических функций человека (снижение объёма оперативной памяти, снижение способности к ассоциациям, ухудшение процесса счётных операций). Имеющиеся системы отопления, герметизации, вентиляции и кондиционирования воздуха позволяют поддерживать определённый температурно-влажностный режим, защищать военнослужащих, находящихся в сооружении, от радиационного воздействия, загрязнения воздуха, постороннего шума, бактериологического загрязнения. Это достигается как механическим воздействием личного состава на устройства систем сооружения, так и автоматически с помощью специальных датчиков.

Отопление сооружений централизованное с кондиционированием воздуха. В помещениях специальных сооружений, где допустимые нормативные величины показателей микроклимата невозможно установить из-за технологических требований к производственному процессу, персонал выполняет служебные обязанности непродолжительное время. Влажность и скорость движения воздуха колеблются в допустимых пределах. В целях профилактики неблагоприятного воздействия микроклимата используются защитные мероприятия – системы местного кондиционирования воздуха, спецодежда и другие средства индивидуальной защиты, помещения для отдыха и обогревания, регламентация времени работы, в частности, перерывы в работе, сокращение рабочего дня.

Под влиянием шума страдают сложнокоординированные действия человека, снижается концентрация его внимания и возникают отрицательные эмоции. В итоге – резко снижается человеческая работоспособность. Источниками шума в помещениях спецсооружений являются: вентиляционные агрегаты, крановое оборудование, транспортировочные тележки на рельсовых путях, дизельные электростанции. Кроме того, шум возникает в воздуховодах вследствие движения воздушного потока. Уровень шума на рабочих местах не превышает допустимый.

Освещённость рабочих поверхностей производственных помещений оказывает влияние на функциональное и физиологическое состояние организма. Изменяются частота пульса, скорость обменных процессов, нервно-психологическое состояние, уровень производительности труда. Изменяются и характеристики органов зрения (острота зрения, степень адаптации, скорость распознавания, контрастная чувствительность). Скорость и точность распознавания зависят от различий в цвете или яркости между наблюдаемыми предметами и фоном, на котором они появляются. Чтобы различить предмет, требуется тем больше контраст, чем меньше освещённость. Зрительная работа ИТС относится к VI разряду (очень малая точность).

Освещённость рабочих мест и производственных помещений рекомендуется поддерживать в соответствии с установленными нормами и требованиями [10]. Важной особенностью является тот факт, что в помещениях заглубленных сооружений отсутствует естественный свет и, следовательно, его ультрафиолетовая доля в течение всего рабочего дня. Для лиц, лишённых в рабочее время естественного света, установлены нормы ультрафиолетового облучения.

Профессиональная деятельность усложняется увеличением служебных нагрузок на фоне сокращения численности личного состава, необходимостью принятия решения в условиях дефицита времени, выполнения работы в различное время суток и другими причинами.

На основе принципов доказательной медицины проведена количественная оценка степени причинно-следственной связи нарушений здоровья у данного контингента лиц с условиями работы. С этой целью были использованы: показатель относительного риска (RR), свидетельствующий во сколько раз изменялся соответствующий показатель при воздействии исследуемого фактора, и показатель этиологической доли вклада факторов труда (EF) в развитие патологии [6].

В зависимости от величины RR и EF заболевание можно отнести к общим, профессионально обусловленным или профессиональным.

В настоящей работе описаны результаты обследования 93 военнослужащих ИТС СВЧСО, страдающих цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ), из них – 46 военнослужащих, непосредственно занятых на работах со специзделиями. После изучения заболеваемости ЦВБ и оценки условий труда данного контингента лиц рассчитан относительный риск и этиологическая доля вклада факторов труда в развитие патологии.

При низком уровне заболеваемости в качестве оценки коэффициента заболеваемости (IP) используют отношение числа больных к числу здоровых в опытной группе: IP 1 = X 1 /( N 1 - X 1 ) и контрольной: IP o = X 0 ( N₀ - X₀ ) и соответствующий показатель IOR - отношение «шансов» - для оценки относительного риска в популяции: IOR = IP 0 IP 1 . Применительно к рассматриваемой нами ситуации имеем: X₁ – количество заболевших военнослужащих в опытной группе; X 0 – количество заболевших военнослужащих в контрольной группе; N 1 – общее количество военнослужащих, подвергающихся воздействию исследуемых факторов; N 0 – общее количество военнослужащих, не связанных с воздействием исследуемых факторов.

IP 1 = 0,012; IP 0 = 0,007. Так как IP 1 >  IP 0 (0,012>0,007), то, следовательно, комплекс факторов труда способствует развитию заболевания.

IOR =1,84. Этот показатель так же, как и относительный риск, принимает значения от 0 до бесконечности и равен 1 только при отсутствии эффекта воздействия.

Относительный риск определяется по следующему соотношению [6]:

RR = ( 1-IP i )• IOR /( 1 - IP₀ ) = 1,83.

Если IP 1 >  IP 0 , т.е. фактор способствует развитию заболевания, то IOR >  RR . Кроме того, если болезнь редко встречается ( IP 1 и IP 0 малы), то IOR равно RR (1,84 сопоставимо с 1,83).

Этиологическая доля вклада факторов труда в заболеваемость ЦВЗ определялась по формуле: EF =( 1-IP 0 IP 1 )-100 . Таким образом, EF составила 41,7 %.

В соответствии с нормативными данными Руководства Р 2.2.1766-03 [9], представленными в таблице 1, можно сделать вывод, что ЦВЗ, выявленные у военнослужащих ИТС СВЧСО, занятых на работах в спецсооружениях с изделиями, содержащими ИИИ, РВ, относятся к классу профессионально обусловленных заболеваний со средней степенью причинно-следственной связи.

Таблица 1

Критерии для оценки степени причинно-следственной связи нарушений здоровья с работой

0	1<1,5	1,5<2	2<3,2	3,2<5	RR>5
EF=0	EF<33%	EF=33-50 %	EF=51-66 %	EF=67-80 %	EF=81-100 %
Нулевая	Малая	Средняя	Высокая	Очень высокая	Почти полная
Общие заболевания		Профессионально обусловленные заболевания			Профессиональные заболевания

Факторы рабочей среды способны вызывать профзаболевания лишь при определённой силе, ритме и длительности их действия, если значения указанных параметров ниже минимальных действующих, они являются факторами риска для лиц с изменённой реактивностью и сниженной резистентностью, а также при комбинированных воздействиях [7]. Развитие и выраженность церебральной сосудистой патологии чётко коррелирует со степенью напряженности умственного труда; она формируется в более ранние сроки (при стаже 5-10 лет), отличается более быстрым прогрессированием и преобладанием более тяжелых форм. Возможно, характер труда ИТС СВЧСО влияет на реализацию имеющихся факторов риска.

Найденная выше величина относительного риска увеличения заболеваемости отражает только количественную сторону влияния факторов, сопутствующих профессиональной деятельности данной категории лиц. Однако степень надёжности различий в заболеваемости ЦВЗ в двух обследованных группах может оказаться иллюзорной, поскольку величина заболеваемости интересующей нозологической формой сама по себе низка и не превышает в каждой из обследованных групп 1-1,5 %. В связи с этим нами была предпринята попытка более тщательно разобраться в вопросе, действительно ли выявленные отличия в заболеваемости специалистов двух групп существенны в статистическом отношении. Ввиду важности вывода, процедурная сторона статистических выкладок излагается подробно.

При малых объёмах выборки нормальное приближение для доли вариант дает слишком неточные результаты. Чтобы исправить это положение Р.А.Фишер предложил использовать вспомогательную величину ф , связанную с долей вариант p равенством p = sin² ф/2 . Эта величина, как показал Фишер, имеет распределение, близкое к нормальному. К тому же, что особенно удобно при выполнении расчётов, её стандартная ошибка зависит только от объема выборки, ст _ф ~ 1/^ n .

Заболеваемость в 1-й группе составляет p 1 =1,23П0 ^-2 (т.е. 1,23 %), заболеваемость во 2-й группе - p 2 =6,74^10_-3 (0,67 %). Уровню заболеваемости ЦВЗ в 1-й группе соответствует значение вспомогательной величины ф , равное ф 1 =0,222 (при удержании трёх значащих цифр), уровню заболеваемости той же нозологической формой во 2-й группе - ф 2 =0,164.

При сравнении двух выборок дисперсия разности определяется по формуле аф 1-ф2=^1/п1+1/п2=2,03^10-2. Поскольку величина ф распределена приближённо нормально, вы- числяем отношение в соответствии с φ*=(φ1-φ2)/σφ1-φ2=2,86 [12]. Разница в распространенности заболеваний для обследуемой и контрольной групп, выявленная с помощью углового преобразования Фишера, является вполне отчётливой, поскольку величина этой разности более чем вдвое превосходит статистическую погрешность. В нашем случае величина φ* равна 2,86. Поскольку рассматриваемая ситуация требует оценить именно негативное влияние факторов труда, следует применять односторонний критерий. Непосредственное обращение к соответствующей таблице справочника [11] дает критические значения φ01=2,31, φ001=2,81 и показывает, что выявленная нами разница в уровнях заболеваемости ЦВЗ двух рассматриваемых контингентов ИТC является статистически достоверной с доверительной вероятностью, превышающей 0,999. Поэтому о провоцирующем влиянии факторов труда на возникновение ЦВЗ у военнослужащих, ИТС СВЧСО, занятых на работах в спецсооружениях с изделиями, содержащими ИИИ, РВ, можно говорить вполне уверенно, несмотря на довольно низкие абсолютные уровни заболеваемости в сравниваемых группах.

Кроме того, произведена верификация полученных результатов с помощью критерия χ ² . Если χ ² превышает критическое значение на выбранном уровне значимости (χ ²0,05 =3,84; χ ²0,01 =6,63), то относительный риск признается значимым. В нашем случае значение критерия составило 8,03, что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов.

Выводы

Достоверно установлено неблагоприятное влияние факторов труда на уровень заболеваемости цереброваскулярными болезнями у военнослужащих ИТС СВЧСО, осуществляющих работы в спецсооружениях с изделиями, содержащими ИИИ, РВ. Значение относительного риска составило 1,83. Этиологическая доля вклада факторов труда – 41,7 %.