Оценка психоэмоционального состояния больных с последствиями повреждения спинного мозга

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) составляет до 15 % всех видов травм и характеризуется тяжелыми медицинскими и социально-психологическими последствиями [1]. Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100 %, составляя 0,7 % в общей структуре [2]. Изменения в психоэмоциональной и психофизической сферах при осложненных переломах позвоночника выявляются в 82,5 % случаев [3, 4].

Спинальная травма и последующая обездвиженность или ограниченная двигательная активность влечет за собой сильнейшее психическое напряжение, которое служит источником личностной дезадаптации с ее различными проявлениями в виде расстройств психотического и непсихотического регистра [5]. Возможность появления этих расстройств, их характер, частота, выраженность и динамика зависят от различных факторов. Наиболь- шее влияние оказывают тип травмы, личностные особенности пострадавшего и социальные условия. Депрессия, как типичная реакция пациентов со спинальной травмой, до сих пор остается актуальной темой обсуждения [6]. Раньше считалось, что она является универсальной реакцией на травму, а в настоящее время некоторыми клиницистами депрессия рассматривается как стадия нормального процесса адаптации к травме [7, 8].

Актуальность изучения психоэмоционального статуса больных в разные периоды после повреждения позвоночника и спинного мозга, как часть системы комплексных реабилитационных мероприятий, обосновывается многими авторами [3, 4, 6, 7].

Цель исследования . Провести анализ структуры и выраженности психоэмоциональных нарушений у больных с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) в промежуточном и позднем периодах в зависимости от тяжести неврологических нарушений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клиническое исследование проводилось на базе нейрохирургического отделения ФГБУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. В исследовании приняли участие 40 пациентов с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах.

Средний возраст больных составил 32,4 ± 2,2 года, что свидетельствует о преимущественном поражении лиц молодого трудоспособного возраста. Из них 23 мужчины и 17 женщин.

Выявлены следующие виды травм: автодорожная – 57,5 %, травма ныряльщика – 20 % и кататравма – 22,5 %.

Больные находились в промежуточном (25 %) и позднем (75%) периодах ТБСМ [9].

Наиболее частым уровнем повреждения были шейный (45%) и грудной (35%) отдел позвоночника. Травма поясничного отдела определялись у 20 % пациентов.

Для оценки двигательной активности и чувствительных нарушений больных в зависимости от состояния проводимости спинного мозга при его повреждениях использовалась шкала ASIA (ASIA/ISCSCI – American Spine Injury Assosiation/International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury) [10]. Большинство больных отнесены к группам В и С с грубым неполным повреждением спинного мозга (рис. 1).

Симптомы нарушения ВНС выявлены в 38 случаях и распределились следующим образом: со стороны сердечно-сосудистой системы (тахи-, брадикардия, ортостатическая гипотензия, нестабильность АД) – 20 больных, дыхательные нарушения (дыхательная аритмия) – 3 пациента, кожные проявления – 15 случаев.

Для оценки психоэмоционального статуса пациентов и особенностей адаптации использовались следующие методики: шкала тревожности Спилбергера–Ха-нина – исследование уровня личностной и реактивной тревожности [11]; тест «САН» – особенности психоэмоционального состояния (самочувствие, активность, настроение) [12]; шкала депрессии Бэка [13].

Использовали статистические методы: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (± m).

Рис. 1. Диаграмма распределения больных по степени тяжести повреждения (шкала ASIA)

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среднее значение депрессии по шкале Beck A.T. (1961) составило 10,9 ± 1,4, что говорит о низком общем депрессивном фоне у больных. В большинстве случаев депрессии не отмечалось (57,5 %), субдепрессия выявлена у 27,5 % больных, умеренная депрессия – в 10 % случаев, выраженная – диагностировалась у 5 % больных (рис. 2). Тяжелой депрессии не определялось.

Соотношение выраженности депрессии и типа повреждения спинного мозга представлено на рисунке 3.

В отдаленном периоде ТБСМ (промежуточный и поздний) варианты депрессии чаще определялись среди пациентов с неполным повреждением спинного мозга и ограничением функций конечностей (тип С): в трех случаях – умеренной и в одном – тяжелой степени. У больных с более грубыми нарушениями двигательных и чувствительных функций (тип В) случаи депрессии выявлены всего у 2 человек: умеренной и выраженной степени.

При изучении уровня тревожности, личностная тревожность (т.е. тревожность как устойчивая, кон- ституциональная доминанта личности) определялась практически у всех пациентов – 92,6 % и практически в равной степени распределилась между высоким и умеренным уровнем тревожности. Ситуативная тревожность (субъективно переживаемые эмоции, связанные со стрессовой ситуацией) выявлена всего в 22,5 % случаев: у 2 больных на высоком уровне и у 7 человек – на умеренном.

При этом высокие показатели личностной тревожности определены у 19 человек, тогда как высокая ситуативная тревожность наблюдалась всего в 2 случаях (табл. 1).

Умеренная и высокая ситуативная тревожность выявлена у 9 больных: в 6 случаях – при частичном нарушении функции спинного мозга (тип С), а в 2 случаях – при грубом нарушении (тип В) (табл. 2). Это свидетельствует об адаптации пациентов к последствиям травмы и к своему новому физическому состоянию и возникшими в связи с этим различного рода трудностями.

Рис. 2. Диаграмма распределения депрессивного синдрома

Рис. 3. Диаграмма распределения депрессивного синдрома в зависимости от типа повреждения спинного мозга (шкала ASIA)

Таблица 1

Распределение тревожности по уровню выраженности

Уровень тревожности	Личностная		Ситуативная
	кол-во человек	%	кол-во человек	%
Высокий	19	47,5	2	5
Умеренный	18	45	7	17,5
Отсутствует	3	7,5	31	77,5

Таблица 2

Уровень ситуативной тревожности и степень повреждения спинного мозга (шкала ASIA)

Степень повреждения	Уровень ситуативной тревожности
	отсутствует		умеренный		высокий
	кол-во	%	кол-во	%	кол-во	%
В	11	78,5	3	21,4	–	–
С	11	64,7	4	23,5	2	11,7
D	9	100	–	–	–	–

При сопоставлении тревожности и депрессии выявлено, что депрессия определялась у пациентов с высоким и умеренным (соотношение 5:1) уровнем личностной тревожности на фоне умеренной или низкой (соотношение 3:2) ситуативной тревожности (высокая ситуативная тревожность отмечена у 1 больного).

По результатам методики « Самочувствие, активность, настроение » у данной группы пациентов в ос-

ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень и характер повреждения спинного мозга имеют важное значения для клинических проявлений и определяют параметры жизнедеятельности человека.

В представленной группе у всех пациентов диагностированы выраженные нарушения проводимости спинного мозга: 77,5 % больных отнесены к группам В и С по шкале ASIA с грубым неполным повреждением спинного мозга. Повреждение чаще локализовалось на шейном и грудном уровне, что привело к выраженным неврологическим нарушениям с инвалидизацией пациентов.

По данным исследователей показано, что с увеличением времени ТБСМ и по мере восстановительного лечения, снижается число случаев высокой личностной, реактивной тревожности и депрессии тяжелой степени. При этом авторы указывают, что с нарастанием степени повреждения увеличивается частота и выраженность депрессии и повышается уровень личностной и реактивной тревожности [14]. В отдаленном периоде спинальной травмы наиболее частыми являются депрессии различной типологии; психические расстройства; психогенное развитие личности [7].

По результатам представленного исследования у больных в промежуточном и позднем периодах ТБСМ высокая личностная тревожность выявлена в 47,5 % случаев, тогда как ситуативная тревожность всего у 5 % больных. Выраженная депрессия диагностирована всего у 5 % пациентов. При этом ни уровень ситуативной тревожности, ни уровень депрессии не зависели от тяжести неврологических проявлений. Следовательно, нельзя утверждать, что у больных в отдаленном периоде ТБСМ имеется высокий уровень ситуативной тревожности и тяжелой депрессии, несмотря на выраженные ограничения двигательных функций и высокий уровень инвалидизации (тип В, С по шкале ASIA).

Полученные нами данные подтверждаются данны- новном преобладают высокие показатели по блокам (самочувствие, активность, настроение), что свидетельствует о положительном эмоциональном фоне. Так, из 40 пациентов у 33 (82,5 %) преобладали высокие положительные значения, это проявлялось в положительной окраске эмоциональных проявлений и переживаний, устойчивом фоне настроения, высокой активности. У 7 (17,5 %) пациентов диагностированы средние значения.

РЕЗУЛЬТАТОВ ми других исследований, при которых выявлено, что наибольший риск по суициду обнаружен у лиц с неполным повреждением спинного мозга и относительно хорошим физическим состоянием, что противоречит распространенному убеждению о связи тяжести последствий спинальной травмы и тяжести психологических нарушений [8, 15]. Разными авторами описывается различная частота встречаемости и глубина депрессии, в некоторых исследованиях установлено полное отсутствие депрессии у пациентов, перенесших травму спинного мозга [6, 7]. Эта несогласованность результатов исследований может быть объяснена тем, что на адаптацию к травме влияет не только эмоциональное состояние пациентов, но и комплекс факторов [8].

По данным авторов, психоэмоциональное состояние человека определяется состоянием вегетативной нервной системы [16]. При нарушении функции вегетативной нервной системы возникают изменения вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, обменных процессов в результате первично или вторично возникших морфофункциональных изменений [17]. Все травмы спинного мозга влекут за собой повреждение вегетативной нервной системы, как прямое механическое в момент травмы, так и последующие опосредованные (рубцово-атрофические изменения окружающих тканей, ятрогенные факторы) с формирование различных вариантов надсегментарных и сегментарных нарушений [17, 18]. Травматическая болезнь в целом и травматическая болезнь спинного мозга в частности характеризуется комплексом вегетативных реакций в зависимости от периодов заболевания: острый период – стрессовые механизмы, промежуточный и поздний – компенсаторные, репаративные и адаптивные механизмы [18]. Взаимосвязь процессов восстановления ВНС и стабилизация психоэмоционального статуса закономерна.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исследование психоэмоционального статуса больных в промежуточном и позднем периодах ТБСМ показало отсутствие выраженной реактивной (ситуативной) тревожности и депрессии, несмотря на грубые нарушения двигательной и чувствительной функции конечностей и выраженные ограничения жизнедеятельности. Даже наличие высокого исходного уровня личностной тревожности на фоне травмы с серьезными инвалидизи-рующими последствиями не привело к формированию тяжелых психоэмоциональных нарушений в виде тяжелых депрессивных состояний. Объяснить это можно как регулирующим влиянием вегетативной нервной системы путем восстановления и адаптации вегетативных дисфункций (за счет как репаративных, так и приспособительных механизмов), так и копинг-механизмами, задача которых заключается в мобилизации ресурсов человека с целью уменьшения отрицательного последствия психологического стресса.

Таким образом, на данном этапе можно сделать вывод о том, что пациенты в промежуточном и позднем периоде ТБСМ в преобладающем большинстве успешно справляются с последствиями спинальной травмы. Большинство больных смогли адаптироваться к сложившейся ситуации, научиться жить в новом статусе, успешно преодолевать физические, психологические и социальные трудности, которые влечет за собой спинальная травма.