Оценка результатов артроскопической реконструкции вращательной манжеты плеча методом однорядной анкерной фиксации

ного отростка лопатки отмечается такое явление, как патологическая фиксация надлопаточного нерва к сократившемуся сухожилию надостной мышцы посредством разрастания фиброзной ткани. Оперативное восстановление манжеты в таких случаях (релиз сократившегося сухожилия надостной мышцы, вытягивание его до большого бугорка с последующей фиксацией) может негативно сказаться на «подпаянном» к сухожилию надлопаточном нерве. Пациенты, которым дополнительно выполняется релиз надлопаточного нерва, показывают значительно лучшие функциональные результаты [7]. Методики двухрядной фиксации повреждений вращательной манжеты плеча повышают стоимость лечения за счет большего количества используемых анкерных фиксаторов. Существуют исследования консервативного лечения разрывов вращательной манжеты плеча. Так, C. Ger-bert et al. заключили, что консервативное лечение может успешно применяться для лечения пациентов с низкой физической активностью, больных старческого возраста, пациентов с прогностически неблагоприятными результатами оперативного лечения, однако доказано, что это приведет к развитию плечелопаточного остеоартроза [8].

Цель: анализ результатов оперативного восстановления вращательной манжеты плеча методом артроскопической однорядной анкерной фиксации с одновременной коррекцией сопутствующих изменений, оценка зависимости результатов лечения от величины разрыва вращательной манжеты плеча.

Материал и методы. Исследование включает оценку результатов лечения 84 пациентов, которым в условиях ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России (г. Чебоксары) (далее — Центр) выполнялась артроскопическая реконструкция вращательной манжеты плеча методом однорядной анкерной фиксации при различных размерах ее разрывов. Критерием исключения являлся диагноз: массивный разрыв вращательной манжеты плеча, ретракция сухожилия до уровня суставного отростка лопатки или выраженная жировая дистрофия мышц коротких ротаторов плеча (3-я и 4-я стадии жировой дегенерации по Goutallier). Все лица дали добровольное информированное согласие на включение их в исследование. Публикуемое исследование проведено в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации 1975 г. и ее пересмотру в 1983 г. Данные пациенты оперированы в Центре в период с 2014 по 2016 г. До операции всем пациентам выполнялось консервативное лечение (без выраженного положительного эффекта).

При поступлении в стационар у всех пациентов с повреждением вращательной манжеты плеча фикси-

Рис. 1. Полнослойный разрыв вращательной манжеты плеча большой степени

ровались жалобы, производился клинический осмотр с проведением специальных клинических тестов, специфичных для той или иной патологии плечевого сустава (Scarf test, Neer test, Hawkins test, Drop arm test, Belly press test и др.). Диагноз разрыва вращательной манжеты дополнительно подтверждался рентгенологическим обследованием плечевого сустава, ультрасонографическим и магнитно-резонансным обследованием. Окончательный диагноз подтверждался интраоперационно в ходе артроскопии. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от размера разрыва вращательной манжеты плеча, который устанавливался согласно классификации Cofield: малый — до 1 см, средний — 1–3 см, большой — 3–5 см.

Операции выполнялись одним хирургом под эн-дотрахеальным наркозом совместно с проводниковой анестезией плечевого сплетения в полусидячем положении пациента. Из стандартных артроскопических доступов производилась диагностика повреждений: определялся тип разрыва вращательной манжеты плеча, его размер, степень ретракции (рис. 1), а также наличие сопутствующих изменений (патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, адгезивный капсулит, экзофиты в области акромиального отростка лопатки и в области акромиально-ключичного сочленения, воспалительные проявления и т.д.), которые санировались во время операции. Выполнялись субакромиальная бурсэктомия, релиз и мобилизация сухожилий вращательной манжеты плеча.

У 9 пациентов выполнялся релиз надлопаточного нерва путем артроскопического доступа к области вырезки лопатки и пересечения верхней поперечной

Рис. 2. Артроскопическая картина надлопаточного нерва после релиза (указан стрелкой)

связки лопатки в области ее крепления к основанию клювовидного отростка (рис. 2).

После декортикации области футпринта большого бугорка плечевой кости устанавливались якорные фиксаторы с двумя нитями каждый. Количество якорных фиксаторов определялось размерами разрыва. Производились прошивание сухожилий ротаторов нитями анкерных фиксаторов и их реинсерция к большому бугорку плечевой кости (рис. 3).

Рис. 3. Артроскопическая установка анкерных фиксаторов, прошивание сухожилия вращательной манжеты плеча

При наличии U-образного или L-образного разрыва вначале сшивались края продольного разрыва свободной нитью. Во всех случаях технически удавалось закрыть большой бугорок тканью манжеты без ее натяжения либо с минимальным натяжением. Сразу после операции конечность фиксировалась абдукционным ортезом.

На вторые сутки после операции пациент выписывался на амбулаторное лечение по месту жительства. В раннем послеоперационном периоде пациентам назначались НПВС при болях, хондропротекторы, физиопроцедуры: магнитные поля на оперированный плечевой сустав (до 10 дней после операции). Через 3 недели после операции назначался амплипульс, ультразвук; через 6 недель выполняли массаж шейно-воротниковой зоны и верхних конечностей, электростимуляцию дельтовидной мышцы. Лечебная физкультура: движения в локтевом суставе осуществляли с первого дня после операции; через 3 недели разрешали пассивные движения: отведение и сгибание в оперированном плечевом суставе до угла 90°; через 6 недель после операции переходили к пассивным движениям с большей амплитудой, наружной ротации и активным движениям с возрастающей амплитудой, рекомендовали механотерапию на аппарате «Артромот». Иммобилизация в бандаже продолжалась в течение шести недель после операции (бандаж в этот период снимался только для сеансов ЛФК). Физические нагрузки ограничивали полугодовым сроком. Контрольные осмотры осуществляли каждые 2–3 месяца после операции.

Результат лечения пациентов оценивали при помощи шкал ASES, Constant Score и UCLA.

Основной задачей статистического анализа групп пациентов являлось исследование зависимости результатов операции по реконструкции вращательной манжеты методом однорядной анкерной фиксации от величины разрыва вращательной манжеты. Для обработки брались цифровые значения, полученные при тестировании пациентов после операции, согласно оценочным шкалам Constant, ASES и UCLA. Статистический анализ пациентов проведен с помощью электронной программы BioStat 2009 (v. 5.8.3.0, Ana-lystsoft Inc., USA). Для определения нормальности распределения с целью выбора методов представления данных и их сравнения использовали критерий Колмогорова — Смирнова. Статистическую значимость различий в целом по выборке (множественное сравнение) определяли с использованием критерия Краскела — Уоллиса. Статистическая достоверность различий между группами проверялась использованием критериев Манна — Уитни и Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при Р≤0,05.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 56±7,4 года (от 36 лет до 71 года), из них мужчин было 53 человека (63,1%), женщин 31 (36,9%). Большинство пациентов (76 человек) указывали на наличие предшествующей травмы (90,5%), 8 пациентов не отмечали травматизации плечевого сустава (9,5%). У пациентов сохранялись умеренные или выраженные боли, ограничение объема движений в плечевом суставе, слабость в конечности, трудности самообслуживания и профессиональной деятельности, снижение качества жизни. По результатам клинического обследования определялось наличие мышечной гипотрофии (выявлено у 76 пациентов, или у 90,5%), крепитации в суставе (выявлено у 45 пациентов, или у 53,6%). Результаты специфических клинических тестов для определения патологии плечевого сустава и определения наличия разрывов ротаторов: Scarf test положительный у 38 пациентов (45,2%); Neer test и Hawkins test положительные у 80 пациентов (95,2%); Supraspinatus: Drop arm test положительный у 49 пациентов (58,3%); Jobe test положительный у 67 пациентов (79,8%); резистивный Extern rotation test положительный у 34 пациентов (40,5%); Subscapularis: belly press test положительный у 12 пациентов (14,3%); тест на патологию бицепса Speed test положительный у 66 пациентов (78,6%). Следует отметить, что большинство из указанных тестов являются неэффективными у пациентов, имеющих стойкую плечелопаточную контрактуру (что отмечалось у 27 пациентов, или у 32,1%). По размеру разрыва вращательной манжеты, согласно классификации R. Cofield, пациенты распределились следующим образом: малый разрыв до 1 см (19 пациентов, 22,6%); средний 1-3 см (42 пациента, 50%); большой 3-5 см (23 пациента, 27,4%). Наиболее частым повреждением являлся разрыв сухожилия надостной мышцы с ретракцией 2-й стадии (по классификации Patte). Ближайшие результаты (до 1 года) оценены у 5 больных, отдаленные результаты у 79 больных (все более 1 года). Большинство пациентов достигли хороших и отличных результатов, согласно тестированию по шкалам Constant, ASES и UCLA, при этом статистически значимая разница оценочных результатов между тремя группами отсутствовала (р>0,05) (табл. 1).

Основные оценочные параметры в клинической картине пациентов представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±s). Наиболее значимыми признаками являлись исчезновение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений. Полное восстановление наблюдалось на сроках в промежуток от 6 месяцев до 1 года после операции. Ни у одного из пациентов не выявлены явления артрофиброза и сохранения контрактуры сустава после операции. Общий показатель оценки результатов оперативного лечения по шкале Constant составил 89,8±9,2 балла. Среди них у пациентов, имеющих малый разрыв манжеты (n=19), этот показатель был наибольшим: 95,3±7,5 балла в сравнении с пациентами, имеющими средние и большие размеры разрыва (84,3±11,3 и 89,3±9,3 соответственно). При этом пациенты с большими размерами имели даже более благополучный показатель Constant, чем с малыми. Результаты по группам, оцененные по шкале ASES, распределились следующим образом: пациенты с малыми разрывами 91,5±6,9, со средними разрывами 82,8±15,7, с большими разрывами 81,6±13,3. Общий результат по шкале ASES 83,7±17,6 балла. Общий балл по шкале UCLA составил 29,3±5,9 (см. табл. 1), при этом отсутствует статистически значимая разница в результатах между группами.

Результаты оценки по шкале UCLA в зависимости от типа повреждения представлены в табл. 2. Все пациенты при тестировании по шкале UCLA отмечали удовлетворенность результатом лечения, констатировали улучшение.

Обсуждение. Данное исследование показывает, что оперативное лечение пациентов с малыми, средними и большими размерами повреждений вращательной манжеты плеча методом артроскопической однорядной анкерной фиксации высокоэффективно (устранение болевого синдрома, улучшение функции плечевого сустава). Основные критерии (болевой синдром, объем движений, мышечная сила и удов-

Таблица 1

Общая характеристика пациентов в зависимости от размера повреждения вращательной манжеты плеча

Показатель		Малые разрывы (n=19)	Средние разрывы (n=42)	Большие разрывы (n=23)	Итого (n=84)	P value
Возраст (лет)		55,9±3,7	58,7±10,3	57,4±9,5	56,7±7,4	0,895
Пол	женский, абс (%)	5 (5,9%)	17 (20,2%)	9 (10,7%)	31 (36,9%)	0,331
	мужской, абс (%)	14 (16,7%)	25 (29,8%)	14 (16,7%)	53 (63,1%)
Послеоперационный период (месяцы)		13,6±2,4	23,1±12,4	34,0±9,2bc	26,9±11,9	0,005
Результат оценки по шкале ASES, баллы		91,5±6,9	82,8±15,7	81,6±13,3	83,7±17,6	0,324
Результат оценки по шкале Constant, баллы		95,3±7,5	84,3±11,3	89,3±9,3	89,8±9,2	0,471
Результат оценки по шкале UCLA, баллы		32±1,6	28,5±4,8	29,1±2,4	29,3±5,9	0,399

П р и м еч а н и е : данные для количественных переменных представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±s); b — статистически значимая разница между группами пациентов с малыми и большими разрывами; с — статистически значимая разница между группами пациентов со средними и большими разрывами.

Таблица 2

Результаты оценки по шкале UCLA в зависимости от типа повреждения, абсолютное число пациентов (%)

Результат	Малые разрывы (n=19)	Средние разрывы (n=42)	Большие разрывы (n=23)	Итого (n=84)	P value
Секция 1 — боль
Отсутствует	10 (11,9%)	31 (36,9%)	20 (23,8%)	61 (72,6%)
Редкая и незначительная	3 (3,6%)	6 (7,1%)	2 (2,4%)	11 (13,0%)
Появляется при тяжелых физических нагрузках, требует редкого приема легких анальгетиков	1 (1,2%)	4 (4,7%)	1 (1,2%)	6 (7,1%)
Появляется при легких физических нагрузках, требует частого приема легких анальгетиков	0 (0,0%)	1 (1,2%)	0 (0,0%)	1 (1,2%)	0,422
Боль постоянная, но терпимая при приеме сильных анальгетиков	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Боль постоянная, изнуряющая, требующая постоянного приема сильных анальгетиков	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Секция 2 — функция
Невозможно пользоваться конечностью	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Возможна только минимальная физическая активность	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Возможны только легкая работа по дому и большинство повседневных занятий	0 (0,0%)	0 (0,0%)	2 (2,4%)	3 (3,6%)
Возможны работа по дому, поход в магазин и вождение автомобиля; в состоянии причесать волосы, надевать одежду	0 (0,0%)	3 (3,6%)	3 (3,6%)	7 (8,3%)	0,704
Незначительное ограничение функции плечевого сустава	3 (3,6%)	5 (5,9%)	1 (1,2%)	8 (9,5)
Полностью нормальная физическая активность	16 (19,0%)	34 (40,5%)	17 (20,2%)	66 (78,6)
	Секция 3 —	сгибание в плечевом суставе
≥150°	18 (21,4%)	38 (45,2%)	21 (25%)	77 (91,7)
120–150°	1 (1,2%)	4 (4,7%)	2 (2,4%)	7 (8,3%)
90–120° 45–90°	0 (0,0%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 0 (0,0%)	0 (0,0%) 0 (0,0%)	0,340
30–45°	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
<30°	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)

Окончание табл. 2

Результат	Малые разрывы (n=19)	Средние разрывы (n=42)	Большие разрывы (n=23)	Итого (n=84)	P value
	Секция 4 —	мышечная сила при сгибании
5 баллов (отличная)	16 (19,0%)	34 (40,5%)	18 (21,4%)	68 (80,9%)
4 балла (хорошая)	2 (2,4%)	6 (7,1%)	2 (2,4%)	10 (11,9%)
3 балла (удовлетворительная)	1 (1,2%)	2 (2,4%)	3 (3,6%)	6 (7,1%)
2 балла (плохая)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0,918
1 балл (только изометрическое сокращение мышцы)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
0 баллов (отсутствует)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)
Секция 5 — удовлетворенность операцией
Улучшение	19 (22,6%)	42 (50%)	23 (27,4%)	84 (100%)	0,467
Ухудшение	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)	0 (0,0%)

Рис. 4. Фото пациентки К., 64 года, через 6 месяцев после артроскопической реконструкции вращательной манжеты правого плечевого сустава методом однорядной анкерной фиксации (большая степень разрыва). Мышечная сила 4 балла, Constant score 89.

летворенность) улучшились после операции у всех исследуемых пациентов (рис. 4).

Наилучших показателей результатов лечения (согласно оценочным шкалам) достигли пациенты с малыми разрывами. Как ни странно, пациенты с большими размерами разрывов вращательной манжеты плеча имели лучшие результаты, чем пациенты со средними размерами. Используемый нами послеоперационный протокол реабилитации актуален для пациентов всех возрастов, независимо от размеров разрыва вращательной манжеты плеча, что подтверждается хорошими клиническими результатами во всех группах. Не отмечено ни одного случая туго-подвижности плечевого сустава после операции.

Схожие с нашими хорошие и отличные результаты лечения после реконструкции вращательной манжеты методом однорядной анкерной фиксации получены и в других исследованиях. Так, P. R. Heuberer, et al. отмечают двукратное улучшение показателей по шкалам UCLA и Constant после реконструкции вращательной манжеты методом однорядной анкерной фиксации в сравнении с дооперационными [9]. J. Kukkonen et al. при изучении результатов лечения пациентов с разрывами вращательной манжеты пле- ча выявили линейную их зависимость от размера разрыва манжеты ротаторов [10]. Наше исследование, напротив, не выявило зависимости результатов лечения от размеров разрывов вращательной манжеты плеча, что требует дальнейшего наблюдения.

Основной целью оперативного восстановления поврежденной вращательной манжеты плеча является фиксация поврежденного сухожилия к месту его анатомического крепления и создание условий для его биологического приживления.

В настоящее время существуют два основных подхода к фиксации сухожилия вращательной манжеты под артроскопическим контролем: однорядный и двухрядный шов в различных вариантах. X. B. Zhou et al. провели ретроспективный анализ лечения 353 пациентов с повреждениями вращательной манжеты плеча, которые были поделены на три группы в зависимости от методики фиксации поврежденного сухожилия. Пациентам первой группы выполнялась однорядная анкерная фиксация, второй — обычный двухрядный шов, а пациентам третьей группы двухрядная анкерная фиксация по методике шовного моста. Статистический сравнительный анализ результатов лечения не выявил достоверных различий. У всех групп пациентов отмечались схожие улучшения [11]. Напротив, M. H. Sobhy et al. [12] в результате рандомизированного сравнения однорядной и двухрядной методик фиксации сухожилий вращательной манжеты плеча отмечали меньшую частоту повторных разрывов при применении методики двухрядного шва. Мнения о преимуществах двухрядного или однорядного способов фиксации сухожилий вращательной манжеты противоречивы. Ряд авторов не находят никаких различий в результатах, другие же утверждают, что результаты двухрядного шва лучше, поскольку процент повторных разрывов меньше. С механической точки зрения фиксация двухрядным анкерным швом выглядит стабильнее и надежнее [13]. По всей видимости, данный способ фиксации должен применяться при реконструкции массивных разрывов либо разрывов, при реконструкции которых отмечается выраженная ретракция сухожилия, при фиксации с натяжением или при плохом качестве самой ткани сухожилия.

Заключение. Лечение пациентов с малыми, средними и большими размерами разрывов вращательной манжеты плеча методом однорядной анкерной фиксации показывает хорошие и отличные результаты в сроки от 6 месяцев до 1 года после операции. У пациентов купируется болевой синдром, улучшается объем движений в плечевом суставе, восстанавливается мышечная сила независимо от исходного размера разрыва вращательной манжеты плеча. Используемая реабилитационная методика обеспечивает создание благоприятных условий для приживления восстановленного сухожилия и одновременно способствует профилактике развития тугоподвижности плечевого сустава.