Оценка результатов выполнения лапароскопических тазовых эвисцераций у женщин в течение восьми лет

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется до 12 миллионов впервые выявленных злокачественных новообразований, среди которых, 16% образований располагаются в области малого таза [1,2]. По последним данным, рак шейки матки составляет 15% от всех онкологических заболеваний, колоректальный рак - 9,7%, рак мочевого пузыря - 4,5%, [1,2,3,4]. Не смотря на современные высокотехнологичные методы ранней диагностики онкологических заболеваний и проводимую работу над диспансеризацией населения, количество местнораспространённых опухолей по-прежнему велико. В случае отсутствия отдаленных метастазов, для таких пациентов онкологически оправданным вмешательством является иссечение вовлеченных в опухолевый процесс органов малого таза [5,6,7,8]. Для радикального удаления местно-распространенного рака органов малого таза у больных необходимо выполнить комбинированные оперативные вмешательства с ре- зекцией или экстирпацией смежных органов, вовлеченных в опухолевый процесс. В случаях, когда вовлеченные тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить необходимый радикализм резекцией по границе здоровых тканей, единственно возможным и онкологически обоснованным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов [9,10]. Эвисцерацией таза (экзентерацией таза) называют операцию по удалению всех органов малого таза: прямой кишки, мочевого пузыря с тазовыми отделами мочеточников, тазовой брюшины, леваторов, ткани промежности, тазовых лимфоузлов с клетчаткой, матки с придатками, влагалища и вульвы у женщин, предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин. Существует разделение эвисцерации на заднюю, переднюю и тотальную. При передней эвисцерации удаляют органы и ткани, расположенные кпереди от прямой кишки - мочевой пузырь, матка с придатками, проксимальная часть влагалища, при задней эвисцерации - все органы, позади мочевого пузыря – прямая кишка, матка с придатками, верхние отделы влагалища [5,6,9,11,12]. Традиционно эвисцерацию выполняют доступом через полную срединную лапаротомию, однако, стремительное развитие современных медицинских технологий, особенно в последние десять лет, позволяет на принципиально новом уровне осуществлять хирургические вмешательства. Внедрение новых биэндоскопических и лапароскопических операций, которые применяются и совершенствуются уже более двадцати лет, позволяют сократить сроки реабилитации пациентов, послеоперационные сроки госпитализации, что является экономически выгодным и целесообразным. Важным моментом является снижение риска развития кишечной непроходимости, гнойных осложнений послеоперационных ран, снижение вероятности развития несостоятельности сформированных анастомозов, а также косметический эффект эндовидеохирургического вмешательства. На сегодняшний день, преимущества открытой хирургии при мультиорганных вмешательствах - это время оперативного вмешательства и стоимость затрачиваемых расходных материалов. [5,6,11,13,14].

Цель исследования оценить эффективность лапароскопической эвисцераций малого таза у женщин.

Материалы и методы

В период 2011 по 2018 год, было выполнено 19 лапароскопических эвисцераций у женщин, в возрасте 50-78 лет (средний возраст 61,5), из них:

• •    6 пациенток с раком шейки матки,

• •    5 пациенток с раком мочевого пузыря,

• •    4 пациентки с раком прямой кишки,

• •    4 пациентки рецидив рака культи влагалища после ранее перенесенной экстирпации матки.

Наиболее распространенными жалобами были: кровь во время дефекации, кровянистые выделения из влагалища, макрогематурия, объемное образование малого таза, запоры, анемия, наличие свищей, боли в малом тазу, слабость, резкое снижение веса. Стандартное предоперационное обследование включало: компьютерная томография (КТ) и/или магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза и брюшной полости, колоноскопия, цистоскопия, экскреторная урогрофия, ректальный осмотр, онкомаркеры, лабораторное исследование (гемоглобин, остаточный азот сыворотки крови); по показаниям сцинтиграфия, позитронно-эмисионная томография (ПЭТ КТ).

Технические особенности оперативного вмешательства:

Последний прием пищи в 18:00 вечером перед операцией, последний приём жидкости не позднее чем за 2 часа до операции, подготовка кишечника не требуется.

Эндовидеохирургическая стойка располагается у края операционного стола, оперирующий хирург на разных этапах стоит слева и справа от пациента, работает через параллельно установленные порты. Первый ассистент с противоположной стороны от хирурга, камер ассистент стоит за головой. Вход в брюшную полость осуществляется оптическим троакаром 10 мм на 3-4 см выше пупка. Карбоксиперитонеум 1012 мм рт. ст., умеренное положение Тренделенбурга. Рабочие троакары по параректальным линиям на уровне оптического троакара - два 5 мм порта, по левой передней аксилярной 12 мм порт, по правой – 5 мм порт. Расположение троакаров, оборудования, операционной бригады представлено на Рисунке 1.

Рисунок 1. Расположение троакаров и хирургов

Далее адгезиолизис, обзорная лапароскопия на предмет прочей патологии и видимых метастазов. Определение ре-зектабельности опухоли и определение объема оперативного вмешательства. При отсутствии отдаленных метастазов, отсутствии высыпаний по брюшине выше уровня пупка и определении интактности общих и наружных подвздошных артерий и вен случай считается операбельным, и выполняется операция в запланированном объеме.

Первым этапом выполняется мобилизация и удаление опухолевого конгломерата: мочевой пузырь, матка с придатками, влагалище и тазовая брюшина при передней эвис-церации (Рисунок 2), прямая кишка, матка с придатками, влагалище и тазовая брюшина при задней эвисцерации; все вышеперечисленные органы - при полной эвисцера-ции малого таза. Группы лимфоузлов (обтураторные, подвздошные, пресакральные, артокавальная группа) вместе с тазовой жировой клетчаткой по возможности удаляются en block вместе с препаратом (Рисунок 3). При передней или полной эвисцерации мочеточники клипируются и пересекаются на уровне юкставезикального отдела. При необходимости выполняется резекция прочих органов, вовлеченных в опухолевый конгломерат: большой сальник, аппендикс, различные отделы тонкой кишки, сигмовидная кишка, брыжейка тонкой и толстой кишки. Затем удаленный комплекс помещается в контейнер объемом не менее 2 литров, и либо извлекается сразу (Рисунок 4), либо временно размещается в поддиафрагмальном пространстве, чтобы не создавать трудности на этапе реконструкции. Стоит отметить крайне важное значение современных методов гемостаза при мультиорганных лапароскопических резекциях, это, как и электрохирургические установки: аппарат LigaSure, Harmonic scalpel, Thunderbeat; гемостатики: ТахоКомб, Sugicel, Surgicel SNoW и другие; так и средства механического гемостаза: сшивающие аппараты и клипап-пликаторы. Рациональный выбор оборудования позволяет достичь полного гемостаза уже на этапе мобилизации и удаления конгломерата (Рисунок 5).

Рисунок 2. Удаление мочевого пузыря, матки с придатками, верхней трети влагалища единым блоком, при передней эвисцерации

Рисунок 4. Извлечение препарата при передней эвисцерации единым блоком в контейнере через влагалище

Рисунок 3. Удаление лимфатических узлов блоком вместе с препаратом

Рисунок 5. Качественный гемостаз

Далее этап реконструкции осуществляется в следующем порядке: сначала выполняется формирование мочевого резервуара из участка подвздошной кишки, затем последовательно формируются уретеро-резервуарные анастомозы слева и справа (Рисунок 6), затем дистальный конец сформированного илеокондуида выводится в правую подвздошную область (операция Bricker) (Рисунок 7). Затем реконструкция желудочнокишечного тракта – первичный низкий анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом, или формирование концевой колостомы. Далее извлекается удаленный препарат в контейнере, разрез выполняется по имеющемуся послеоперационному рубцу, или выполняется доступ по Пфаннен-штилю. Раны ушиваются послойно.

Послеоперационный период: пациентка проводит в реанимации в среднем два дня, активизация вечером в день операции или на следующий день, антибиотикопрофилак-тика проводится в течении 2-3 суток после операции. Питание разрешено на следующие сутки после операции.

Рисунок 6. Первый анастомоз с левым мочеточником

Рисунок 7. Сформированная уростома в правой подвздошной области

Результаты

Всем пациенткам была выполнена эвисцерация органов малого таза. Из них:

• •    6 полных супралеваторных эвисцерации,

¤ 3 по поводу рецидива рака культи влагалища, с прорастанием в прямую кишку и мочевой пузырь, после экстирпации матки 3 и 6 лет назад. Метод деривации мочи по Брикеру. Деривация кала – концевая колостома;

¤ 2 по поводу рака прямой кишки с прорастанием в матку и устья левого мочеточника. Метод деривации мочи по Брикеру. Деривация кала – концевая колостома;

¤ 1 по поводу рака мочевого пузыря, с прорастанием в матку и прямую кишку, осложнённая двумя свищами: мочепузырно-тонкокишечным и толстокишечно-влагалищ-ным. Метод деривации мочи по Брикеру. Деривация кала – концевая колостома;

• •    7 передних эвисцераций:

¤ 4 по поводу рака мочевого пузыря с совлечением влагалища и шейки матки. Метод деривации мочи по Брикеру;

¤ 3 по поводу рака шейки матки с прорастанием в мочевой пузырь. Метод деривации мочи по Брикеру;

• •    6 задних эвисцераций:

¤ 3 по поводу рака шейки матки с прорастанием в прямую кишку. Деривация кала – первичный анастомоз, без формирования превентивной колостомы;

¤ 2 по поводу рака прямой кишки с вовлечением матки в опухолевый конгломерат. У одной пациентки деривация кала – первичный анастомоз с превентивной колостомой, у второй – концевая колостома;

¤ 1 по поводу рецидива рака культи влагалища, с прорастанием в прямую кишку после экстирпации матки 7 лет назад. Деривация кала – концевая колостома.

В итоге, в целях деривации мочи у всех девяти пациенток (100%) выполнена операция Bricker; для деривации кала у пациенток (66,7%) была сформирована концевая колостома, у 4 пациенток (33,3%) был сформирован первичный анастомоз циркулярным сшивающим аппаратом, при этом у одной пациентки была сформирована превентивная стома.

Периоперационные результаты эвисцераций органов малого таза у исследуемой группы приведены в Таблице №1.

Таблица 1.

Периоперационные результаты эвисцерации органов малого таза.

Показатель	Результат
Продолжительность операции, мин	223,4 [160 - 420]
Объём интраоперационной кровопотери, мл	280 [100 - 500]
Послеоперационный койко-день	8 [7 - 11]

Структура ранних и поздних посслеоперационных осложнений в соответствии с классификацией Clavien-Dindo представлена в Таблице №2.

Таблица 2.

Ранние и поздние послеоперационные осложнения в соответствии с классификацией Clavien-Dindo.

Показатель	n	%
I степень
Нагноение послеоперационной раны	2	10,5 %
Инфекция мочеполовых путей	3	15,7 %
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей	0	0
II степень
Интраоперационное кровотечение (> 1000 мл)	0	0
IIIa степень
IIIb степень
Вентральная грыжа	1	5,3 %
IVa степень
IVb степень
V степень
Смерть в течение 30 дней после операции	0	0
Смерть в течение 90 дней после операции	0	0

Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 до 38 месяцев. В послеоперационном периоде в различные сроки, все пациенты получали химиотерапию и/или химиолучевую терапию. Трем пациенткам спустя 12 месяцев после операции, при отсутствии рецидива по КТ, была выполнена реконструктивная операция, по закрытию колостомы, лапароскопическим доступом.

Заключение

По нашему мнению, эвисцерация малого таза лапароскопическим доступом не уступает доступу посредством лапаротомии, однако мы не можем говорить о онкологической эффективности, поскольку срок наблюдения пациентов и малая выборка не позволяет адекватно оценивать результаты. Для сравнения продолжительности жизни необходимо проведение крупных мультицентровых исследований, с определением единых критериев включения и наблюдения пациентов.

Сравнивая с результатами других работ по открытой традиционной экзентерации таза [2,5,6], мы можем сделать вывод, что при лапароскопическом доступе достоверно меньше кровопотеря, пациенты проводят меньше време- ни в реанимации, отделении, так же меньше частота ранних послеоперационных осложнений. Ранняя активизация пациенток благоприятно сказывается на сроках реабилитации, и снижает число послеоперационных осложнений. Реконструктивное вмешательство по закрытию колосто-мы проще выполнить после малоинвазивной операции. Подобные операции должны выполняться компетентными специалистами и в специализированных центрах, что позволит снизить количество осложнений, рецидивов, а так же позволит скумулировать опыт мультиорганных вмешательств, для последующего внедрения их в повсеместную практику.