Оценка рисков в моделях государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения

Введение . Оценка рисков в моделях государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения приводит к необходимости прежде всего определения сущности понятия «государственно-частное партнерство». Прежде всего рассмотрим определение представленного термина со стороны Понкина И. В. и Сазонова В. Е. «Публично-частное (государственно-частное / муниципальночастное) партнерство - это важнейший на сегодня и в обозримой перспективе интегральный инструмент государственного управления. По большей части речь ведется о государственно-частном партнерстве» [5, с.41].

Научная новизна представленного исследования определяется систематизированным подходом к сравнению эффективности инструментов управления рисками государственно-частного партнерства и адаптивности их применения на разных этапах жизненного цикла в предприятиях сферы здравоохранения, с учетом. А также апробации представленного распределения к специфике российского регионального законодательства на примере Республики Татарстан.

Выбор объекта исследования в качестве РКБ в г. Казани обусловлен наличием передового проявления представленной формы партнерства в анализируемой деятельности, а также высокой результативности проекта на текущем этапе функционирования. На период 2025 года больница является одним из лидеров Республики Татарстан и оказывает услуги широкого спектра действия с привлечением частных партнеров для постоянного развития и совершенствования.

Цель исследования . Провести оценку рисков в моделях государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

проанализировать сущность и нормативно-правовое регулирование государственно-частного партнерства;

рассмотреть формы государственно-частного партнерства в области медицины;

выявить и изучить пример государственно -частного партнерства в области медицины в Российской Федерации и риски представленного проекта;

систематизировать возможные риски в государственно-частном партнерстве в области медицины и способы их минимизации;

провести сравнительный анализ аналогичной практики в других регионах Российской Федерации.

Условия, материалы и методы. В качестве материалов были использованы нормативно-правовые акты федерального и регионального уровня, а также аналитические доклады и научные статьи. Первостепенно уделялось внимание Федеральному закону от 13 июля 2015 г. N 224-ФЗ "О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», как основополагающему акту в анализируемой сфере.

Применялись методы сравнительного и рискового анализа. С целью выявления особенностей рисков были использованы методы сравнения рисков государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения и транспортной инфраструктуры. В рисковом анализе идентифицировалась часть из них, после чего составлялась качественная и количественная характеристика и рассматривались инструменты, направленные на их снижение.

Результаты и обсуждение

1.    Сущность и нормативно-правовое регулирование государственночастного партнерства

Отдельное внимание необходимо уделить определению представленному в законодательстве, так, согласно пунктам 1 и 3 статьи 3 Федерального закона от 13.07.2015 № 224-ФЗ (ред. от 10.07.2023) «О государственно-частном партнерстве, муниципально-частном партнерстве в Российской Федерации и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации», «государственно-частное партнерство, муниципально-частное партнерство - юридически оформленное на определенный срок и основанное на объединении ресурсов, распределении рисков сотрудничество публичного партнера, с одной стороны, и частного партнера, с другой стороны, которое осуществляется на основании соглашения о государственно-частном партнерстве, соглашения о муниципально -частном партнерстве, заключенных в соответствии с настоящим Федеральным законом в целях привлечения в экономику частных инвестиций, обеспечения органами государственной власти и органами местного самоуправления доступности товаров, работ, услуг и повышения их качества»; «соглашение о государственно-частном партнерстве, соглашение о муниципально-частном партнерстве - гражданско-правовой договор между публичным партнером и частным партнером, заключенный на срок не менее чем три года в порядке и на условиях, которые установлены настоящим Федеральным законом» [1].

Согласно представленному анализу значительным преимуществом от интеграции и заключения государственно-частного партнерства является непосредственное удовлетворение интересов обоих сторон путем распределения ответственности и задач и как следствие формирования дополнительных преимуществ.

В условиях современной рыночной экономики роль государства во взаимодействии между компания значительно ограничена и влияние крупных рыночных участников наиболее значимо. При этом нормативно-правовое регулирование и формирование дополнительных льгот по отношению к некоторым предприятиям и организациям может дестабилизировать ситуацию на рынке и приводить к смене интересов, а также увеличить конкурентные преимущества и потребительскую лояльность.

В свою очередь со стороны государства удовлетворение постоянно растущих потребностей населения ежегодно становиться более затратным и трудоемким процессов. Однако, часть сфер тяжело поддается регулированию и требует значительных финансовых вложений. При этом заключение соглашений с крупными участниками в данной отрасли помогает обеспечить не только защиту интересов граждан, но и снизить издержки государства на их самостоятельное удовлетворение.

С.Г. Стерник, Е.Б. Тютюкина, А.А. Помулев в своем исследовании выделяли важность интеграции новых технологий для проведения сравнительного анализа и исследования. При этом выделяя основные этапы системы риск-менеджмента государственно-частного партнерства авторы подчеркнули следующие этапы: идентификация рисков, анализ и оценка рисков, управление рисками. разработка плана управления рисками, включающего в себя методы и коммуникация и сотрудничество [12, c.433].

А.А. Першин в исследовании обеспечил выделение основополагающих критериев для отбора эффективных проектов и возможности их сравнения, среди которых: технико-экономические индикаторы; показатели финансовой эффективности показатели бюджетной эффективности; показатели социальноэкономической эффективности [13, c.4594].

Р.И. Дмовский в исследовании выделяет следующие ключевые этапы анализа методов государственно-частного партнерства: унифицируется порядок расчета ставок дисконтирования ГЧП-проектов/концессий с применяемыми в инвестиционных банках и фондах практиками, затем проходит оценка в количественном выражении рисков привлечения частного партнера в зависимости от его качества и от ситуации в отрасли проекта и в завершение дает публичному партнеру и частному партнеру понятные инструменты для нахождения оптимальных условий реализации ГЧП [14, c.46].

Как следствие, в условиях современного конкурентного рынка формирование такого вида партнерства является необходимым. При этом как у любого рыночного инструмента характер данного соглашения имеет как положительные, так и негативные стороны, которые проявляются в качестве рисков.

2.    Формы государственно-частного партнерства в области медицины

Выделяется несколько форм государственно-частного партнерства в области медицины (рисунок 1).

Рисунок 1 – Формы государственно-частного партнерства в медицине [4]

В рамках каждой из представленных форм выделяется своя степень и характер риска. Так в случае строительства и дальнейшего управления перед передачей в значительной степени могут измениться сроки окупаемости, а также новые ограничения в законодательстве приведут к снижению выгоды со стороны частного инвестора. Так же в обратном случае длительная задержка управления со стороны частного инвестора может приводить к устареванию комплекса и необходимости обновления имеющихся вложений.

В случае с передачей управления после строительства интересы государства могут снизить рентабельность проекта и как следствие инвестор понесет значительный ущерб. Также государство приняв управление на данных этапах может понести дополнительные издержки на расширение базы наполнения медицинского учреждения для обеспечения необходимых операций.

В рамках совместного управления после строительства наличие государственных и частных услуг в рамках одной системы может приводить к неравенству пациентов и неэффективности работы медицинского учреждения. Представленные положения в значительной степени пагубно будут проявляться как для частных систем, так и на лояльность отношения граждан к государственным структурам.

Последняя форма управления в большей степени имеет риски именно для государства, так как имеющиеся права и соглашения защищают интересы частного партнера в отношении эффективного использования имеющегося имущества, однако чрезмерное злоупотребление общим соглашением может приводить к его пересмотру и как следствие финансовым и репутационным потерям для обеих сторон.

Целью государственно-частного партнерства с экономической точки зрения является стимулирование привлечения частных инвестиций в инфраструктуру для производства услуг, работ и потребительских товаров, которые должны быть обеспечены публично-правовыми образованиями за счет средств соответствующих бюджетов, а также сокращение участия государства в экономическом обороте, когда те же задачи могут быть эффективнее выполнены бизнесом [3, с.28].

В развитии государственно-частного партнерства в Российской Федерации наблюдается значительное отставание от мировых трендов, так в докладе Счетной палаты Российской Федерации было озвучено, что в нашей стране в расчете на душу населения используется на медицинскую помощь населению в 23 раза меньше средств бюджета, чем, например, в Норвегии [6, с.51]. При этом сфера медицины является одной из наиболее развитых в отношении привлечения частных партнеров, что обусловлено необходимостью значительных финансовых вложений и наличия апробированных моделей дальнейшего сотрудничества в управлении.

3.    Пример государственно-частного партнерства в области медицины в Российской Федерации и риски представленного проекта.

Первые проекты государственно-частного партнерства в медицинской сфере стали появляться около 10 лет назад, и на данный период времени «разрабатывается более 100 проектов общей стоимостью 73 млрд рублей. Для сравнения: в транспортной отрасли насчитывается около 90 проектов стоимостью более 1 трлн рублей, а в ЖКХ — почти 2,5 тыс. стоимостью 0,5 трлн рублей» [6, с.52].

Н.В. Митяева и Ю.В. Федорова в своей работе выделили, что проекты государственно-частного партнерства в медицинской сфере в значительной степени имеют высокие перспективы развития, что связано с наличием широкого спектра направлений, которые требуют инвестиционных вложений и имеют высокие показатели потенциальной окупаемости [15, c.406].

Как следствие, современный рынок имеет значительную практику реализации представленных проектов, что обуславливает наличие практических рисков и как следствие возможности их анализа. Обратимся к проектам Республики Татарстан в представленной сфере. Одним из передовых являлось соглашение в отношении строительства Республиканской клинической больницы в Казани. Формирование многопрофильного медицинского центра, оснащенного передовыми системами и аппаратами, требовала значительного объема финансирования, что и стало ключом к выбору данной формы соглашения. В рамках данного соглашения наиболее остро проявлялись политические риски, которые снижали защищенность частных партнеров в отношении государства в связи с неразвитостью нормативно правовой системы. Для устранения представленных рисков со стороны Республики Татарстан было выпущено несколько региональных актов, обеспечивающих регулирование и снижающих представленные выше риски.

Далее следовал спектр строительных рисков, которые проявлялись с обеих сторон. Так, в отношении частного партнера риски проявлялись в невозможности согласовать и обеспечить получение необходимых документов, в то время, как государство опасалось за сроки и качество объекта. Для снижения представленного риска с обеих сторон были подписаны дополнительные соглашения о сроках согласования основной документации с целью снижения издержек на простоях оборудования и ожидания. В то время как для государства были подписаны дополнительные соглашения о сроках введения определенных этапов и объектов строительства, а также утверждены дополнительные стандарты и регламенты качества, которым соответствует объект.

После строительства и ввода в эксплуатацию начали проявляться возможные операционные риски, в отношении сферы регулирования особенности распределения ответственности и так далее. Для снижения рисков и споров соглашением было установлено, что частные партнеры в значительной степени несут ответственность и обеспечивают функционирование немедицинской сферы, в то время как медицинская составляющая обеспечивается и поддерживается государством. При этом прибыль распределялась по нескольким соглашениям и с учетом переменных и постоянных издержек на поддержание объекта.

Наиболее важным риском для частного партнера является отсутствие окупаемости инвестиционного проекта. В данном случае государство полностью сократило представленный риск, так как в рамках соглашения основной поток прибыли получается частным партнером в случае безостановочного функционирования предприятия и своевременного устранения всех возникающих технических трудностей. И именно государство обеспечивает спрос на услуги за счет обеспечения приема граждан по общей квоте и дополнительно самостоятельно формирует, и определяет объем и возможность платных услуг для населения.

Отразим схему распределения рисков между участниками проекта (рисунок 2).

Рисунок 2 – Схема распределения рисков между участниками проекта

В качестве примера можно рассмотреть реализуемые на период 2025 года проекты по реновации части больницы [9]. Так, на анализируемый временной период опубликован тендер на проведение ремонтных работ, в рамках которого заказчик получит выручку в размере 105 793 709,92 руб [8]. При этом инвестирование представленной реновации обеспечивается не за счет средств государства, а за счет капитала больницы полученного в рамках платного спектра услуг. При этом за счет государственной поддержки больница получит возможность на привлечение части оборудования по минимальной стоимости в связи с представлением базы для дальнейшего обучения специалистов, а также квоты на проведение части операций за счет государства.

Срок исполнения представленного проекта длится в период с 27.10.2025 по 08.07.2026. При этом для защиты интересов подрядчика гарантом в возникающих отношениях по выплате выступает государство. При этом для больницы с целью снижения рисков первоначально обеспечивается только авансовый платеж в размере 31 579 422,41 руб.

На данный момент реализованных рисков представленного проекта нет, однако в случае их наступления имеющиеся риски финансового и репутационного характера уже снижены за счет обеспечения дополнительных гарантий и публикации сведений о проведении тендера.

Снижение политических рисков на представленный момент обеспечено за счет соблюдения правовой процедуры инициации и проведения тендера, а также соблюдения всех сроков и регламента.

Не менее важным является комплекс медико-технологические и репутационные риски, что связано с оснащением и предоставлением наиболее актуального оборудования для функционирования предприятия при этом закупка и установка оборудования требует длительных сроков. В случае если оборудование будет устаревать быстрее, чем аналогичное предложение компаний на рынке, то репутация самого учреждения снизится и как следствие общие финансовые потоки учреждения будут ограничены.

4.    Систематизация возможных рисков в государственно-частном партнерстве в области медицины и способы их минимизации

Как следствие представленный анализ демонстрирует, что наиболее ярко в моделях государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения проявляются следующие риски:

политические риски;

строительные риски [2];

операционные риски;

риск объема спроса;

медико-технологические и репутационные риски [7].

Далее отразим систематизацию представленных рисков и их характеристику в таблице 1.

Таблица 1 - Классификация рисков, их характеристика и методы минимизации

Категория риска	Характеристика   и проявление	Методы минимизации
Политические риски	непредсказуемость действий     государства, изменения             в законодательстве	гарантии соблюдения    условий соглашения, стабильность законодательной базы
Строительные риски	Срывы      сроков строительства, проблемы с	Дополнительные соглашения  о  сроках

	согласованием документации, несоответствие   качества стандартам	согласования, утверждение стандартов качества, поэтапный контроль строительства
Операционные риски	Сложности       в распределении ответственности, разногласия             в операционной деятельности	Четкое разделение зон ответственности (частный партнер -немедицинская сфера, государство -медицинские услуги)
Риск   объема спроса	Недостаточная загрузка медицинского учреждения, низкая окупаемость инвестиций	Государственные гарантии         спроса, маркетинговые мероприятия
Медикотехнологические   и репутационные риски	Быстрое моральное устаревание оборудования, несоответствие технологическим стандартам,        потеря репутации	Регулярное обновление оборудования, внедрение передовых  технологий, мониторинг удовлетворенности пациентов

В рамках рассмотренного проекта можно выделить, что эффективность управления и распределения представленных рисков связана с наличием равномерного их распределения между участниками в зависимости от сферы возможного влияния. Так при строительстве РКБ со стороны государства были минимизированы риски в области политических трений, окупаемости проекта в связи с нехваткой спроса и качеством медицинских услуг.

Со стороны частного партнера были минимизированы строительные риски, операционные риски и возможные риски нехватки финансирования проекта.

5.    Сравнительный анализ аналогичной практики в других регионах Российской Федерации

В завершение необходимо провести сравнительный анализ аналогичной практики в других регионах Российской Федерации [11].

Таблица 2 - Опыт реализации проектов ГЧП в здравоохранении в регионах России

Регион    / Город	Медицински й профиль	Форма ГЧП / Инвестиции	Примечан ия и результаты
Новосибирс кая     область (г. Новосибирск) [10]	Первичная медикосанитарная помощь	Концессия; инвестиции выросли с 6 до 19.5 млрд руб.	Часть объектов сдана с задержкой из-за роста цен на материалы   и экономических ограничений.
Санкт-Петербург	Первичная помощь, ЭКО	Не указана	В   2016 году   признан лучшим субъектом РФ по   развитию ГЧП-взаимодействия в здравоохранени и.
Ленинградс кая область	Медицинска я реабилитация, неврология, кардиология	Концессион ное соглашение	Проект по реконструкции и эксплуатации центра.
Свердловска я область (г. Екатеринбург)	Офтальмоло гия	Федеральное концессионное соглашение	Один  из пилотных федеральных проектов ГЧП в здравоохранени и.

Представленный анализ демонстрирует возникновение части трудностей на этапе реализации представленных проектов государственно частного партнерства. Опыт реализации проекта в Новосибирской области демонстрирует проявление финансовых рисков со стороны подрядчика и их пагубного влияния на эффективность реализации проекта. Как следствие, необходимо преждевременно обеспечивать согласование каждого из этапов и обеспечение резервного капитала для исполнения обязательств в случае изменения цены.

Свердловская область демонстрирует риски, связанные с неисполнением проекта. При этом 25 лет является периодом, который необходимо разбиваться на несколько этапов и при возможности вводить часть проекта в рабочее состояние. В настоящее время обеспечивается частичная реализация деятельности, что обеспечивает приток финансирования и поддерживает вложение средств для дальнейшего строительства.

Выводы. Таким образом, представленный анализ выявил сущность государственно-частного партнерства. В условиях современного конкурентного рынка формирование такого вида партнерства является необходимым. При этом как у любого рыночного инструмента характер данного соглашения имеет как положительные, так и негативные стороны, которые проявляются в качестве рисков. В значительной степени анализируемая сфера проявляется следующими видами рисков: политические риски; строительные риски; операционные риски; риск объема спроса; медико-технологические и репутационные риски. При этом формирования объективного соглашения с защитой интересов всех участников обеспечивает эффективность реализации проекта и его работоспособность.

Представленный анализ выявляет спектр возможных рекомендаций, в числе которых на государственном уровне внедрение определенных стандартов для государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения, который станет базовым протоколом для управления рисками. Создание независимого экспертного центра при Минэкономразвития или ВЭБ.РФ с целью представления своевременной консультации и снижения возможных рисков недостаточности информации и принятия своевременных решений.

Со стороны публичного партнера необходимо обеспечить внедрение межведомственных проектных офисов, что обеспечит возможность для комплексного взаимодействия со специалистами разных сфер и как следствие обеспечить составление наиболее выгодного соглашения. Дополнительно обеспечить составление «Дорожной карты инвестора», чтобы обозначить основные этапы реализации проекта и зафиксировать показатели каждого этапа.

Дополнительно на основании общего соглашения можно обеспечить интеграцию страховых механизмов и escrow-счетов, чтобы выгода каждой из сторон была получена только при успешной реализации проекта.

Ограничение исследования обусловлено наличием определенной специфики региона и деятельности организаций здравоохранения на его территории и как следствие невозможность реализации части механизма из-за правовых барьеров. Далее выделяется длительный срок реализации проектов в сфере здравоохранения от 15 до 45 лет, что формирует сложности для проведения анализа его результативности и эффективности в связи с сильным изменением и перестроением внешней среды.

Дальнейшее исследования выявленной проблемы может быть сосредоточено на выявлении универсальной матрицы рисков для предприятий и проектов в сфере государственно-частного партнерства в области здравоохранения. Выявить сравнительный анализ моделей финансирования и преимущества от использования партнерства в отношении других форм.