Оценка сердечно-сосудистого риска по шкалам SCORE и SCORE2 среди мужского населения

На сегодняшний день вопрос кардиоваскулярной профилактики остаётся одним из ведущих в мире. Несмотря на улучшение диагностики сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), хорошее финансирование и рост доступности высококвалифицированной помощи, остаётся актуальным вопрос диагностики и профилактики состояний, приводящих к развитию нозологии. Национальный проект «Продолжительная и активная жизнь» 2025 года предполагает не просто увеличение продолжительности жизни, а сохранение здоровой жизни в пожилом возрасте, что также повышает значимость профилактического контроля и раннего назначения медикаментозной терапии.

Одно из ведущих направлений кардиоваскулярной профилактики – оценка факторов риска ССЗ, суммарного сердечно-сосудистого риска и его снижение за счёт модификации данных факторов [1]. Известные факторы риска (модифицируемые и немодифицируемые) не требуют специфической диагностики и, с одной стороны, оценить их не представляет сложности, но на это требуется время и индивидуальный подход к каждому [2]. В рамках первичной медико-санитарной помощи, в амбулаторной форме, где на первичное посещение врача-терапевта участкового отводится 15 минут, разра- ботка простых калькуляторов с оценкой риска в данной ситуации можно рассмотреть как хорошую альтернативу с меньшими затратами [3].

Атеросклеротическое заболевание сосудов (АСЗС) — хроническое заболевание, вызванное сложным взаимодействием генетики, окружающей среды и образа жизни, которое в конечном итоге приводит к сердечно-сосудистым событиям [4, 5]. АСЗС является подвидом ССЗ, вызванных атеросклерозом, который включает в себя атеросклеротическую ишемическую болезнь сердца (ИБС), а также атеросклеротическую цереброваскулярную, аортальную и периферическую болезнь артерий. АСЗС является гораздо более узкой категорией заболеваний, чем ССЗ. ИБС является наиболее распространённым проявлением АСЗС и во всем мире является причиной примерно половины сердечнососудистых смертей. ИБС клинически проявляется как фатальный или нефатальный инфаркт миокарда (ИМ) и стенокардия, хотя большинство калькуляторов не включают стенокардию в качестве конечной точки. В некоторых современных публикациях взрослые, у которых наблюдается острый коронарный синдром и которым проводятся неэлективные чрескожные коронарные вмешательства или аортокоронарное шунтирование, классифицируются как имеющие ИБС.

Сохранение здоровья сердечно-сосудистой системы и профилактика АСЗС имеют решающее значение, особенно в свете последних результатов исследования глобального бремени сердечнососудистых заболеваний, показывающих, что ССЗ по-прежнему являются основной причиной смертности и растут во многих местах, где ранее они снижались [6]. С появлением обновлённых расчётов риска для людей без установленного заболевания необходимо рассмотреть возможность использования этих расчётов для проведения профилактических мероприятий.

Современные калькуляторы риска в первую очередь сосредоточены на «жёстких» событиях АСЗС (обычно определяемых как первое возникновение нефатального ИМ, смерть от ИБС или фатальный или нефатальный инсульт) [7]. Жёсткие конечные точки АСЗС обычно считаются более надежными, чем конечные точки, которые могут быть субъективными (например, стенокардия) или зависеть от предпочтительных схем практики (например, плановая реваскуляризация, госпитализация). Например, калькулятор PREVENT определяет инцидент АСЗС как первоначальное проявление ИМ, фатальной ИБС или инсульта [8].

Функции калькулятора, способствующие широкому клиническому использованию, включают: простоту использования – использование калькулятора облегчается надежной доступностью и производительностью (например, мобильным приложением, вебсайтом и интеграцией в электронные медицинские записи). Клинические данные для ввода в калькулятор должны быть легко измеримыми и общедоступными. Один из способов включить некоторые менее распространенные клинические переменные в калькулятор риска – включить их в качестве дополнительных входных данных. Алгоритм калькулятора должен оценивать риск чётко определённых инцидентов АСЗС, для этого необходима проверка для определения точности и полезности для различных групп населения. Также калькуляторы должны оценивать основные клинические конечные точки, которые важны как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. Они должны быть получены и внешне проверены с использованием разнообразных современных наборов данных, которые напоминают популяции, в которых они будут использоваться. Одобрение основных обществ также является обязательным пунктом для внедрения данного расчёта. Руководства и заявления основных профессиональных обществ и организаций здравоохранения включают рекомендации по использованию специальных калькуляторов риска для оценки риска возникновения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний или сердечно-сосудистых заболеваний [9].

Калькуляторы риска могут недооценивать риск АССЗ у лиц с одним или несколькими факторами, повышающими риск, особенно когда эти факторы не включены в выбранный калькулятор (ЛПНП ≥ 190 мг/дл или ≥ 4,9 ммоль/л, семейная гиперхолестеринемия, СД 1 и 2 типа).

Система прогнозирования риска SCORE была включена в руководящие принципы профилактики и успешно используется с 2003 года [10]. С тех пор европейские страны претерпели эпидемиологические, экономические, социальные и пищевые преобразования, в то время как современные методы лечения улучшили результаты в области здравоохранения и увеличили продолжительность жизни. В свете этих изменений система оценки риска SCORE подверглась критике за то, что она была получена из старых когорт, которые не отражают современные факторы риска и методы лечения. Ещё одним ограничением является то, что SCORE используют в возрасте 40–65 лет и учитывают смертельные случаи. С точки зрения лечебных и профилактических мероприятий данный подход может быть неточным.

SCORE2 — новый алгоритм, который выведен, откалиброван и проверен для прогнозирования 10-летнего риска первого сердечно-сосудистого заболевания в европейских популяциях — является важным шагом вперед для преодоления некоторых ограничений, налагаемых SCORE [11]. Это обновлённая модель, основанная на международных наборах данных, включающих индивидуальные записи о примерно 13 000 000 человек без истории сердечно-сосудистых заболеваний на исходном уровне из более 50 перспективных когортных исследований и национальных регистров из европейских стран, у которых было зарегистрировано примерно 60 000 случаев сердечно-сосудистых заболеваний во время наблюдения.

Объект и методы

Исследование проводилось на базе БУЗ УР «ГКБ № 9 МЗ УР» города Ижевска в период с октября 2023 по декабрь 2024 года. Для расчёта сердечнососудистого риска было выбрано 468 респондентов. Критериями включения были мужской пол, соответствие возрастной группе, курение, наличие измерения систолического артериального давления, общего холестерина. Критериями исключения было несоответствие критериям. После оценки полученных данных в исследование включены 419 респондентов, 68 из которых имели низкое значение общего холестерина (3,99 ммоль/л и менее). У 49 обследуемых были обнаружены факторы, определяющие степень риска ССЗ – у 4 респондентов высокие цифры общего холестерина, у 25 – высокие цифры артериального давления.

Ограничение исследования. Исследование проводилась среди мужского населения, курение учитывалось как наличие данной привычки без стажа и характера употребляемой продукции, не учитывались такие факторы как питание, наличие соматических заболеваний, семейный анамнез, отсутствие ЛПВП для расчёта Не-ХС ЛПВП.

Для каждого исследуемого был рассчитан показатель риска сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE и SCORE2. Для расчёта Не-ХС ЛПВП по шкале SCORE2 показатель ЛПВП брался равным единице.

Респонденты были распределены на возрастные группы: 40–44 года, 45–49 лет, 50–54 года, 55–59 лет. Группа респондентов с низким значением общего холестерина рассчитывалась отдельно.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.7.1. Количественная оценка проводилась по критерию Колмогорова – Смирнова, медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Также использовались метод Клоппера – Пирсона, U-критерия Манна – Уитни, критерий Краскела – Уоллиса, критерий Данна с поправкой Холма, критерий хи-квадрат Пирсона, критерий хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма, критерий Уилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

По группам участники были распределены следующим образом: группа возраста 40–44 года – 48 человек, 45–49 лет – 82 человека, 50–54 года – 103 человека, 55–59 лет – 118 человек.

При расчёте сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE и SCORE2 респонденты распределились следующим образом. В группе 40–44 года по шкале SCORE 10 (20,8%) человек вошли в группу низкого риска, 38 (79,2%) человек – умеренного, в то же время по SCORE2 в категорию высокого риска вошли 22 (45,8%) человека, очень высокого риска – 26 (54,2%) челочек. В группе 45–49 лет по шкале SCORE распределилась следующим образом – 59 (72%) человек составило группу умеренного риска, 22 (26,8%) человека высокого риска и лишь 1 (1,2%) человек относился к очень высокому риску. Та же возрастная группа по SCORE2 – 17 (20,7%) человек вошли в категорию высокого риска, 65 (79,3%) человек – в группу очень высокого риска. В группе 50–54 года по шкале SCORE 56 (54,4%) человек вошли в группу умеренного риска, 40 (38,8%) человек составили высокий риск, 7 (6,8%) человек – очень высокий риск, по SCORE2 в категорию высокого риска вошли 11 (10,7%) человек, очень высокого риска – 92 (89,3%) человека. В группе 54–59 лет по шкале SCORE респонденты распределилась более равномерно – 36 (30,5%) человек вошли в группу умеренного риска, 48 (40,7%) человек – в группу высокого риска, 34 (28,8%) человека – очень высокого риска. По SCORE2 3 (2,5%) человека составили категорию высокий риск, 115 (97,5%) человек – очень высокий риск. Различия были статистически достоверны p < 0,001 (рис. 1).

При оценке риска сердечно-сосудистых событии в процентах получены следующие данные: по SCORE риск фатальных осложнений составил 4% (Q1–Q3, 2–6%) по шкале SCORE2 13% (Q1–Q3, 10–19%), увеличение риска на 9%. В группе 40–44 года риск увеличился с 1% (Q1–Q3, 5–11%) до 8% (Q1–Q3, 1–1%), увеличение риска на 7%. В группе 45–49 лет суммарный сердечно–сосудистый риск вырос с 3% (Q1–Q3, 2–5%) до 10% (Q1–Q3, 8–14%), увеличение риска на 7%; в группе 50–54 года с 4% (Q1–Q3, 3–6%) до 15% (Q1–Q3, 10–17%), увеличение риска на 11%; в группе 55–59 лет с 6% (Q1–Q3, 4–10%) до 18,5% (Q1–Q3, 14–23%), увеличение риска на 12,5%. Различия были статистически достоверны (p < 0,001) и представлены на рисунке 2.

Рисунок 1. Анализ риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от возраста

Figure 1. Analysis of the risk of cardiovascular complications depending on age

Рисунок 2. Анализ оценки риска сердечно сосудистого риска в зависимости от возраста (процентное соотношение)

Figure 2. Analysis of cardiovascular risk assessment according to age (percentage ratio)

Также нами была рассмотрена группа респондентов с низким уровнем холестерина. В данную категорию вошли условно здоровые мужчины с общим холестерином и Хс-неЛПВП менее 3,99 ммоль/л. Сердечно-сосудистый риск оценивался по крайнему значению общего холестерина в шкале SCORE – 4,0 ммоль/л и крайнему значению Хс-неЛПВП по шкале SCORE2 – 3,0 ммоль/л. Всего в данную группу вошло 68 человек, из них 47 (69,1%) человек курящие. Средние цифры систолического АД составили 138,31 ± 17,12 мм рт. ст, общего холестерина – 3,56 ммоль/л. В возрасте 40–44 года количество респондентов составило 9 (13,2%) человек; 45–49 лет – 16 (23,5%) человек; 50–54 года – 19 (27,9%) человек; 55–59 лет – 24 (35,3%) человека.

При рассмотрении данной когорты по SCORE в группе 40–44 года 3 (33,3%) респондентов вошли в группу низкого риска, 6 (66,7%) респондентов – умеренного, по шкале SCORE2 – 4 (44,4%) респондента вошли в группу высокого риска, 5 (55,6%) респондентов в очень высокий риск. В группе 45–49 лет по SCORE все вошли в группу умеренного риска, в то время как по SCORE2 3 (18,8%) человека были с высоким риском, 13 (81,2%) человек вошли в группу очень высокого риска. В группе 50–54 года по шкале SCORE все вошли в группу умеренного риска, по SCORE2 в категорию высокого риска вошли

2 (10,5%) человека, очень высокого риска – 17 (89,5%) челочек. В группе 54–59 лет по шкале SCORE респонденты распределилась между умеренным риском – 20 (83,3%) человек, и высоким риском – 4 (16,7%) человека, очень высокий риск составили 34 (28,8%) человека. При оценке по SCORE2 только 1 (4,2%) человек был отнесён к высокому риску, остальные 23 (95,8%) составили очень высокий риск. Различия были статистически достоверны p < 0,001 (рис. 3).

При оценке риска сердечно-сосудистых осложнений в процентном соотношении получены следующие данные: по SCORE риск фатальных осложнений составил 3% (Q1–Q3, 2–4%) по шкале SCORE2 13% (Q1–Q3, 10–17%), увеличение риска на 10%. В группе 40–44 года риск увеличился с 1% (Q1–Q3, 0–1%) до 8% (Q1–Q3, 6–10%), увеличение риска на 7%. В группе 45–49 лет суммарный сердечно– сосудистый риск вырос с 2% (Q1–Q3, 2–3%) до 10% (Q1–Q3, 8–10%), увеличение риска на 8%. В группе 50–54 года с 2% (Q1–Q3, 2–3%) до 13% (Q1–Q3, 10–17%), увеличение риска на 11%. В группе 55–59 лет с 4% (Q1–Q3, 4–10%) до 16,5% (Q1–Q3, 13–21%), увеличение риска на 12,5%. Различия были статистически достоверны (p < 0,001) и представлены на рисунке 4.

Рисунок 3. Анализ риска сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от возраста

Figure 3. Analysis of the risk of cardiovascular complications depending on age

Рисунок 4. Анализ оценки риска сердечно сосудистого риска в зависимости от возраста (процентное соотношение)

Figure 4. Analysis of cardiovascular risk assessment according to age (percentage ratio)

Заключение

В отличии от SCORE, где проводилась оценка только фатальных состояний, шкала SCORE2 даёт возможность оценить риск фатальных и нефатальных событий сердечно-сосудистой системы. В нашей работе данная реклассификация проявилась повышением сердечно-сосудистого риска в процентном отношении. Данный подход расширил круг лиц, за которым необходим контроль и раннее назначение медикаментозной терапии, в первую очередь, липидснижающей. Также обновлённая версия SCORE2 позволяет охватить группу населения, которую ранее оценить было невозможно. При анализе лиц с холестерином и Хс-неЛПВП в пределах нормальных значений по шкале SCORE2 не исключается высокий и очень высокий риск. Возможно, для данной группы необходимо проводить более углубленное исследование – определение уровня липопротеина (а), коронарного кальция.

На сегодняшний день в клинических рекомендациях используется шкала SCORE. Более новые версии, а именно SCORE2 и SCORE2-ОР, можно исполь- зовать в рамках кардиоваскулярной профилактики для выявления лиц высокого и очень высокого рисков у практически здоровых групп населения, ведь они расширяют возможности и показания к более детальному обследованию.

Несмотря на отсутствие учёта факторов риска, национальных особенностей культуры и питания, отсутствие индивидуального подхода, шкала SCORE2 может служить как скрининговый инструмент для профилактики и наблюдения.