Оценка состояния артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа и без него в отдаленные сроки после аорто - бедренных реконструкций

Хорошо известно, что гипергликемия и гиперинсу-линемия приводят к глубоким нарушениям ряда сложных метаболических и неметаболических реакций, которые впоследствии являются основной причиной сердечно – сосудистых осложнений сахарного диабета (СД) 2 типа [1–2]. В последние годы получены бесспорные доказательства того, что уровень гликозилированного гемоглобина (HbА1с) в этой цепи является одним из ключевых факторов риска развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений [3–4]. К примеру, ученые из университета Johns Hopkins (Балтимор, Мэриленд) при мета-анализе кагортных исследований пациентов СД 2 типа обнаружили, что повышение уровня (HbА1с) на один процент сочетается с увеличением риска ИБС на 18%, риск поражения периферических артерий – на 28% [4]. Данные этих сообщений характеризуют уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Каков же риск тяжести течения атеросклероза при хронической гипергликемии с уже имеющимися сосудистыми осложнениями? Подобные вопросы в научной литературе обсуждаются мало, хотя их изучение будет иметь большое значение не только в выборе верной лечебной тактики, не только в назначении эффективной инсулинотерапии, но и в проведении профилактики прогрессирования тяжелого атеросклероза, особенно у больных после сосудистых реконструктивных операций. В данной статье мы проводим сравнительную оценку состояния аорты и артерий нижних конечностей у больных СД и без него с определением роли уровня гликозилированного гемоглобина в прогрессировании атеросклероза у больных диабетом 2 типа после аортобедренных реконструкций в отдаленном периоде.

Материал и методы

Обследовано 76 (39 с СД и 37 без СД) больных в возрасте 61,8±1,19 лет через 64,1±3,91 месяца после аорто-бедренных реконструкций (таблица 1). Все больные были оперированы в отделении хирургии сосудов Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Артериальная гипертензия различной степени тяжести имелась у 100% больных СД (78,4% без СД). Сосудисто-мозговая недостаточность в той или иной степени выраженности имелась у большинства больных СД (87,2% против 67,6% без СД). Длительность заболевания сахарным диабетом (СД) составляла в среднем 19,5 лет (от 4 до 30 лет). Согласно определению степени тяжести СД [5], все больные диабетом имели тяжелое течение. У 64,1% имелась декомпенсированная форма (HbA1c>7%) СД, 28,2% – субкомпенсированная (HbA1c<7%) и 7,7% – компенсированная (HbA1c<6,6%). Препараты сульфонилмочевины, бигуанидов получали 28,2%(11), инсулин + препараты сульфонилмочевины, бигуанидов – 7,9% (7) в остальных случаях коррекция уровня глюкозы в крови достигалась диетотерапией 53,8% (21).

Всем пациентам проводили биохимический анализ крови с определением уровня гликозилированного гемоглобина. Гликозилированный гемоглобин (HbA1с) определяли в цельной крови на анализаторе Nyco Card READER II с использованием наборов реактивов фирмы «Axis – Shield PoCAS», Норвегия.

Оценку состояния аорты и артерий нижних проводили методом дуплексного сканирования. Обследовано всего 836 сосуда (429 у больных СД и 407 без СД). Проводили изучение состояние сосудистой стенки, структур-

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Тимина И.Е., Демидова В.С., Лебедева А.Н. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И БЕЗ НЕГО В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АОРТО – БЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ

Табл. 1. Общая и сравнительная характеристика сопутствующих заболеваний и у больных СД и без него

показатель СД 2 тип n=39 Без СД n=37 Всего Компенс. n=3(7,7%) Субкомпенс. n=11 (28,2%) Декомпенс. n=25(64,1%) Всего Мужчин 3 10 23 36(92,3%) 36 (97,3%) 72(94,7%) Женщин – 1 2 3(7,7%) 1(2,7%) 4(5,3%) Курение 3 9 22 34(87,2%) 34(91,9%) 68(89,5%) Возраст (лет) M±m 59,3±0,17 62,8±0,23 65,2±1,1 61,4±1,16 62,1±1,23 61,8±1,19 Ср.срок набл(месяц) M±m 58,2±1,41 68,8±5,32 64,9±3,91 63,9±3,11 64,1±3,91 64,0±3,51 АГ 100% 100% 100% 100% 29(78,4%) 68(89,5%) ССМН – 9(26,5%) 25(64,1%) 34(87,2%) 25(67,6%) 59(77,6%) ных особенностей атерсклеротических бляшек, степени окклюзирующих поражений.

Состояние магистральных артерий нижних конечностей определяли на ультразвуковом сканере LOGIQ 9 фирмы General electronic, США по стандартной методике.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ «STATISTICA – 6». Результаты исследований представлены в виде M±m, различие считалось достоверным при р<0,05.

Результаты

При анализе данных ультразвукового исследования состояния сосудистой стенки аорты и магистральных артерий нижних конечностей отмечались изменения в виде утолщения комплекса интима-медиа и отсутствии дифференцировки стенки на слои. У пациентов без сахарного диабета изменения сосудистой стенки имели меньшую выраженность. Изменения артериальной стенки в виде включений кальция в стенке или явлений тотального кальциноза одновременно в нескольких сосудистых руслах отмечались с достоверным большинством у больных СД (83,2% против 52,6% без СД, p<0,05). Утолщение стенки брюшного отдела аорты выявлялось с одинаковой частотой в обеих группах (89,7% против 89,2%), однако следует отметить, что у больных диабетом имелись множественные включения кальция, относительно единичных – у больных без СД. Только в 1 наблюдении у больного без СД был выявлен тотальный кальциноз всех исследованных сосудов. У больных диабетом изменения стенки выявлялись во всех артериях голени (41,9% без СД), причем в большинстве случаев имелся тотальный кальциноз стенок (71,8% против 6,8% без СД, p<0,05). Изменения в подколенной и поверхностной бедренной артериям также преобладали у больных диабетом (98,7% против 66,2%, p<0,05; 79,5% против 54,1% соответственно, p<0,05). В то же время, оценивая состояние стенки глубокой артерии бедра, можно сказать, что чаще артерия была поражена у пациентов, не имевших диабет.

Анализируя структуру атеросклеротических бляшек, следует отметить, что у больных СД в подавляющем большинстве случаев выявлялись атеросклеротические бляшки с массивным кальцинозом (АСБ). Из общего числа обследованных сосудов (836) 653 (78,1%) были вовлечены в оклюзионно-стенотический процесс с достоверным болшинством их у больных диабетом (90,4% против 65,1% без СД) (табл. 2). Гемодинамически значимый стеноз – окклюзия имелась почти в 2 раза больше при наличии диабета (62,2% против 36,1% без СД) (табл. 2). У больных СД значимые изменения чаще локализовались в берцовых артериях (80,1% против 18,9% без СД, p<0,001), причем 72,8% названных артерий были окклюзированы (35,7% без СД), в большинстве случаев – в дистальном отделе (62,6% против 20,0% без диабета). Чаще (относительно задней большеберцовой артери) диагностировали окклюзию передней большеберцовой артерии (67,9% против 48,7% без СД, p<0,04). Окклюзию поверхностной бедренной артерии диагностировали одинаково часто в обеих группах больных (47,4% и 45,9% без СД), причем симметричное поражение ПБА чаще имело место у больных СД (74,4% против 45,9% без СД). У этой же категории больных окклюзирующий процесс распространялся на подколенную артерию (11,5% против 5,4% без СД). Гемодинамически значимый стеноз – окклюзия в ГБА чаще выявлялись у больных без СД (51,4% против 21,8% с СД, p<0,03). Изложенные данные указаны в таблице 2а.

При анализе больных с тяжелым атеросклерозом и диабетом были отмечены высокие уровни HbA1c, чем выше был данный показатель, тем больше выявлялись значимые изменения в сосудах. Исходя из полученных данных, с каждым повышением уровня HbA1c в среднем на 1 % увеличивалось число сосудов вовлеченных в ок-клюзионно – стенотический процесс. Так, при максимально высоком уровне HbA1c 10,9±1,4% имело место атеросклеротическое поражение от 7 до 11 сосудов (табл. 4). Из таблицы 5 следует, что у большинства больных (92,3%) несмотря на проведение сахароснижающей терапии имело место в той или иной степени выраженности повы-

Табл. 2. Характеристика степени распространения окклюзионно-стеноти-ческих поражений у больных СД 2 типа и без него

Показатель	СД 2 тип (429 сосудов)	Без СД (407 сосудов)	Всего
Стено(>60%) – окклюзия	267 (62,2%)	147 (36,1%)	414 (49,5%)
Стено(<60%)	121(28,2%)	118 (28,9%)	239 (28,6%)
Всего	388 (90,4%)	265 (65,1%)	653 (78,1%)

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Тимина И.Е., Демидова В.С., Лебедева А.Н.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И БЕЗ НЕГО В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АОРТО – БЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ

Табл. 2а. Характеристика гемодинамически значимых поражений в аорте и артериях нижних конечностей у больных СД 2 типа и без него

Исследованные сосуды и их количество	СД 2 тип		Исследованные сосуды и их количество	Без СД (n=37)
	Стеноз (>60%) – окклюзия (количество сосудов)	С 2-х сторон (n=39)		Стено (>60%) – окклюзия (количество сосудов)	С 2-х сторон (n=37)
Аорта (n=39)	1 (окклюзия)	–	Аорта (n=37)	–	–
ПБА (n=78)	73	29	ПБА (n=74)	52	17
ГБА (n=78)	17(стеноз>60%)	5	ГБА (n=74)	38	9
ПкА (n=78)	51	31	ПкА (n=74)	29	7
ПББА (n=78)	74	39	ПББА (n=74)	13	11
ЗББА (n=78)	51	25	ЗББА (n=74)	15	10
Всего (n=429)	267	–	Всего (n=407)	147	–

Табл. 3. Частота выявления атеросклеротических изменений сосудистой стенки и окклюзионно-стенотических поражений аорты и артерий нижних конечностей у больных СД 2 типа при различных уровнях гликозилированного гемоглобина (HвА1с)

Показатель (M±m)	HbA1c 6,9±0,3%	HbA1c 8,5±1,1%	HbA1c 10,9±1,4%
Стеноз/окклюзия артерий н/к	3-х сосудов	4–6 сосудов	7–11 сосудов
Диффузные изменения сосудистой стенки с кальцинированием	в 4–5 сосудах	в 6–8 сосудах	в 9–11 сосудах
кальцинированные АСБ	в 3–4 сосудах	в 5–7 сосудах	в 8–11 сосудах

Табл. 4. Характеристика сахароснижающей терапии и показателей HbA1c при различных степенях компенсации СД 2

Показатель Компенс. n=3(7,7%) Субкомпенс. n=11 (28,2%) Декомпенс. n=25(64,1%) Всего n=39 Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) (M±m) 6,4±0,2% (от 6,0–6,5%) 6,9±0,8% (от 6,7–7,0%) 11,7±1,1% (от 7,3–14,8%) Диетотерапия 3(7,7%) 4(10,3%) 14(35,9%) 21(53,8%) препаратысульфонилмочевины, бигуанидов – 5(12,8%) 6(15,4%) 11(28,2%) Инсулин (актропид или протофан)+сульфонилмочевины, бигуанидов – 2(5,1%) 5(12,8%) 7(17,9%) шение уровня гликозилированного гемоглобина и даже у тех больных, которые принимали инсулин (7,9%), уровень HbA1c оставался высоким (7,9±0,3%, от 6,9 до 8,7%). Эти данные могут указывать либо на неадекватную дозу инсулина, неправильный подбор вида инсулина или на длительное нарушение диеты, которое присутствовало у всех больных. Также нужно отметить, что не отмечено ни одного случая, когда у больного в течение 2 или I месяца уровень глюкозы крови поддерживался на допустимых (для больных диабетов) уровнях. Больные констатировали перепады уровня глюкозы выше или ниже допустимых норм в течение суток или более.

Обсуждение

Выявленные изменения артериальной стенки при ультразвуковом исследовании у сравниваемых групп больных были схожи, что не противоречит данным других работ [6–11]. Они проявлялись в нарушении дифференцировки сосудистого слоя, наличии кальция, атеросклеротических бляшек и окклюзионно-стенотиче-ских процессов. У больных СД эти изменения встречались достоверно чаще и носили более распространенный характер, как по различным артериальным руслам, так и на протяжении сосуда, что также соответствует данным литературных сообщений [12–15]. В наших наблюдениях атеросклеротическое поражение сосудов при диабете носило более тяжелый характер по распространенности и частоте. Так, практически во всех исследованных сосудах в большинстве случаев выявлялись значимые изменения, которые проявлялись либо грубыми нарушениями сосудистой стенки или ее кальцинозом (83,2% против 52,6% без диабета, p<0,05), наличием кальцинированных атеросклеротических бляшек и окклюзионно – стеноти-ческим процессом (90,4% против 65,1% без СД, p<0,05). Последний не ограничивался дистальным поражением артерий нижних конечностей, как это принято считать при данной патологии. Эти изменения выявлялись достоверно чаще как в большеберцовых артериях (80,1% против 18,9% без СД) так и в ПБА (93,6% против 70,3% без СД), подколенной артерии (65,4% против 39,2% без СД). Исключение составляла у больных без диабета глубокая бедренная артерия, в которой чаще выявлялся окклюзион-но – стенотический процесс (51,4%), относительно больных диабетом, у которых имелся только стеноз (21,8%). Также у больных диабетом окклюзионно – стенотические процессы в большинстве случаев носили двухсторонниий характер поражения сосудистого русла по всем артериям нижних конечностей. Исключение составляла ГБА, которая в большинстве имела симметричное поражение также у больных без СД (24,3% против 12,5% с СД). Таким образом, на основании результатов наших наблюдений можно заключить, что атеросклероз у больных диабетом

Покровский А.В., Догужиева Р.М., Тимина И.Е., Демидова В.С., Лебедева А.Н. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА И БЕЗ НЕГО В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АОРТО – БЕДРЕННЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ перенесших реконструктивные сосудистые операции протекает тяжелее. Это можно объяснить тем, что эти больные в течение длительного периода времени пребывали в состоянии хронической гипергликемии, что подтверждено данными наших обследований. Так высокий уровень гликозилированного гемоглобина (6,7%–14,8%, в среднем 10,5±0,7%) был выявлен у 92,3% больных. Даже у тех больных, которые получали сахароснижающую терапию, уровень HbA1c оставался высоким (9,3±0,2%), т.е. терапия была неэффективной. Нужно отметить, что при самоконтроле уровня глюкозы крови больные отмечали существенные его перепады. Ни один больной не указывал на то, что в течение последних, 2 или 1-го месяца уровень глюкозы крови находился стабильно (с минимальными колебаниями) в пределах допустимых норм для больных диабетом. Эти данные очень важны с точки зрения качественного подбора сахароснижающих препаратов.

По результатам наших наблюдений можно сказать, что повышенный уровень HbA1c является не только независимым фактором риска сердечно – сосудистых заболеваний [16–17], но и основной причиной, усугубляющей течение этих осложнений. Было отмечено, что при повышении уровня HbA1c имело место увеличение числа артерий с атеросклеротическими изменениями. Так при значениях HbA1c 6,7±0,3%, 8,5±1,1% и 10,9±1,4% число пораженных сосудов составляло 3, 6 и 11 соответственно. По данным Ravipati G et аl, (2006) у больных с коронарной патологией стеноз одного коронарного сосуда обнаруживался при уровне HbA1c 8,0%, двух – HbA1c 8,83% и трех – HbA1c 10,40% [18]. В наших наблюдениях число пораженных сосудов практически при тех же показателях уровня HbA1c встречается в 2 раза и чаще. Возможно, прежде всего, это связано с длительно существующей хронической гипергликемией, которая имелась у наших больных. Также наличием артериальной гипертензии и ещё целым рядом других факторов.

Таким образом, у больных с декомпенсированным диабетом, относительно больных без диабета, атероскле-ротическиий процесс носил более тяжелый и распространенный характер с вовлечением практически всех артерий нижних конечностей в особенности артерий голени. Глубокая бедренная артерия была наиболее уязвимой у больных без диабета.