Оценка состояния и качества работы психиатрической службы Республики Бурятия

Введение и новизна

Современный мир с его высокой турбулентностью и неопределенностью несет большие угрозы для психического здоровья населения во всем мире. Пандемия и обуслов- ленная ею социально-экономическая нестабильность, а также поляризация геополитических противоречий напрямую влияют на заболеваемость населения психическими расстройствами, что подтверждается многочисленными исследованиями [1].

Психиатрическая помощь — вид специализированной медицинской помощи, оказываемой больным с психическими (психоневрологическими заболеваниями), а также сеть учреждений здравоохранения и их подразделений, предназначенных для оказания такой помощи.

Проблемы функционирования и реформирования психиатрической помощи в Российской Федерации и ее субъектах исследованы в работах И.Я. Гуровича [2], Б.А. Каза-ковцева [3], И.Л. Леонтьева [4], О.В. Лиманкина [5], В.С. Ястребова с соавторами [8;9]. Как отмечает О.В. Лиманкин, отличительной и, безусловно, положительной стороной развития отечественной психиатрии двух последних десятилетий является перемещение акцента в планировании и организации служб на региональный уровень [5, c. 4].

Республика Бурятия (далее — РБ) — восточный регион Российской Федерации, для которого характерны низкая плотность населения, неразвитость инфраструктуры, депрессивное развитие экономики, обусловленное, в том числе, «байкальским фактором» – экологическими ограничениями для развития промышленного производства.

В республике существуют проблемы доступности, качества и безопасности медицинской деятельности, в то же время Бурятия — один из немногих регионов РФ, где выстраивается территориальная система управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. Оценка состояния специализированных медицинских служб проводится в основном силами регионального министерства здравоохранения, однако важно осуществлять ее с использованием комплексных научных методик, что возможно только с привлечением квалифицированных научных работников. Новизна исследования заключается в том, что это первое независимое исследование психиатрической службы Республики Бурятия с использованием синтеза методов экономической и социологической науки.

Методы исследования

В 2022 г. сотрудниками отдела региональных экономических исследований ФГБУН «Бурятский научный центр СО РАН» проведено комплексное экономико-социологическое исследование на тему «Оценка состояния и качества психиатрической помощи в Республике Бурятия как индикатора благополучия и безопасности общества в период глобальной турбулентности».

Цель исследования — оценка состояния и перспектив развития психиатрической службы в РБ.

Задачи исследования:

• -    выявить тенденции заболеваемости психическими расстройствами в РБ;

• -    дать характеристику институциональным основам психиатрической помощи в Республике Бурятия;

• -    сделать оценку материально-технической базы психиатрической службы РБ;

• -    выполнить анализ кадровой обеспеченности психиатрической службы РБ;

• -    провести оценку деятельности по контролю за качеством оказания психиатрической помощи;

• -    оценить мероприятия по совершенствованию медицинской помощи психическим больным и профилактики распространения психических заболеваний в Республике Бурятия;

• -    выполнить SWOT-анализ состояния психиатрической службы РБ;

• -    обозначить перспективы развития психиатрической помощи в РБ.

Исследование базировалось на следующих методах: аналитический, статистический, SWOT-анализ, экспертный опрос с участием сотрудников Министерства здравоохранения РБ и ГБУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» (N = 10).

Результаты исследования

Оценка тенденций заболеваемости психическими расстройствами в Республике Бурятия

Эксперты отметили, что в структуре общей и первичной заболеваемости по г. Улан-Удэ: на 1-м месте — непсихотические расстройства, на 2-м — психозы, на 3-м — умственная отсталость, что по своей структуре сопоставимо с общероссийской картиной. В связи с ростом выявляемости непсихотических расстройств с 2014 г. по республике на 1-м месте стоит заболеваемость непсихотическими расстройствами, заболеваемость умственной отсталостью - на 2-м месте, психозы - на 3-м месте.

Первичный выход на инвалидность вследствие психических расстройств всех категорий населения снизился в сравнении с 2018 г. на 24,7 % и составил в РБ — 3,5/10000, что выше среднероссийского показателя (2,9) на 20,7 %, снижение данного показателя произошло у детей на 25,9 %, у взрослых - на 22,3%. В РБ за 2020 г. отмечается снижение смертности пациентов, страдающих психическими расстройствами и расстройствами поведения, снятых с Д учета в связи со смертью 89 чел. — 9,1 на 100 тыс. населения в сравнении с аналогичным периодом 2019 г. (15,0) на 39,9%.

Оценка институциональных основ психиатрической помощи в Республике Бурятия

Специализированную психиатрическую помощь населению РБ оказывает ГБУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» согласно приказу МЗ РБ от 29.12.2016 № 2022-ОД — государственная медицинская организация 2-го уровня.

В состав ГБУЗ «РПНД» входят:

стационар на 510 коек, амбулаторное отделение судебно-психиатрической экспертизы, п. Стеклозавода по ул. Рабочая 1а, имеет в составе:

• -    лечебные подразделения: 3 мужских, 3 женских общепсихиатрических отделения, психотерапевтическое, детское отделение, отделение стационарной судебнопсихиатрической экспертизы на 12 коек для лиц, не находящихся под стражей;

• -    вспомогательные подразделения: клинико-диагностическая лаборатория, терапевтический, стоматологический, неврологический, педиатрический, гинекологический кабинеты, рентгенкабинет, физиотерапевтическое отделение, кабинеты ЛФК и функциональной диагностики, ЭКГ, ЭЭГ, УЗИ, аптека, палата интенсивной терапии;

психотуберкулезное отделение на 30 коек в с. Ильинка, ул. Юбилейная, 1 А;

филиал диспансера на 250 коек в с. Новая Брянь, ул. Школьная, д. 1, имеет в составе отделения: принудительного лечения специализированного типа, 2 общепсихиатрических, медико-реабилитационное;

• -    внебольничные подразделения:

диспансерное отделение для взрослых на 35 посещений в смену, ул. Кяхтинская, 4;

детское диспансерное отделение на 45 посещений в смену с дневным стационаром на 10 коек, ул. Комсомольская, 28а психотерапевтический центр, ул. Модогоева, 1а кабинет медицинских осмотров с дневным стационаром на 10 коек, ул. Воронежская, 2;

с целью улучшения доступности и приближения оказания медицинской помощи населению получена лицензии ГБУЗ «РПНД» на осуществление медицинской деятельности при проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований для открытия дополнительного кабинета медицинских осмотров на базе городской поликлиники № 6.

Оценка материально-технической базы медицинских организаций психиатрической службы Республики Бурятия

Рассмотрим состояние материально-технической базы психиатрической службы РБ.

Таблица 1 — Материально-техническая база МО: здания и сооружения

	2018 г.	2019 г.	2020 г.
Всего зданий и сооружений на 01.01.2020 г., абс. ч.	18	18	18
- балансовая стоимость, тыс. руб.	61 968	61 968	61 968
- % износа	54,2%	54.2	59,64%

Источник: ведомственные данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Эксперты оценили техническое состояние всех имеющихся зданий и сооружений как удовлетворительное. Хотя зданий, находящихся в аварийном состоянии, нуждающихся в капитальном ремонте, реконструкции, сносе нет, для них характерен высокий износ (54,2– 59,6%). Тем не менее все здания соответствуют нормативным актам санитарных норм и правил. Существует необходимость укрепления зданий с точки зрения безопасности, ведь психические больные зачастую склонны к побегам и прочим девиантным действиям. Так, в разгар пандемии новой коронавирусной инфекции в 2021 г. произошел инцидент с дерзким массовым побегом пациентов из стационара с. Новая Брянь Заиграевского района РБ. Хотя беглецов удалось быстро задержать, этот случай наглядно актуализировал проблему укрепления охраны стационаров для такого контингента. В связи с этим необходимо дооснащение зданий системами видеонаблюдений, камерами наружного и внутреннего наблюдения. Все это требует немалых финансовых средств.

Обеспеченность медицинским оборудованием соответствует порядку оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения. Динамика процента износа медицинского оборудования составила 1,17 %.

Высокий износ характерен и для медицинского оборудования, находящегося на балансе психиатрической службы РБ (табл. 2).

Таблица 2 — Медицинское оборудование

	2018 г.	2019 г.	2020 г.	Динамика 2019–2020 гг.
				абс. ч. (+-)	темп прироста/ убыли, % (+-)
Всего единиц мед. оборудования 01.01.2020, абс. ч.	295	297	295	-2	-0,67%
- балансовая стоимость, тыс. руб.	30689	31045	30861	-184	-0,59%
- % износа	93 %	93,7 %	94,8 %	1,1	1,17
Закуп, абс. ч.	15
- расходы, тыс. руб.	482
Списано, абс. ч.	13

Источник: ведомственные данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Эксперты отметили, что в связи с пандемией COVID -19 возникла необходимость приобретения оборудования для дезинфекции и диагностики новой коронавирусной инфекции. Так, были приобретены 2 облучателя-рециркулятора передвижных и 15 пульсоксиметров.

Мебелью для больных диспансер оснащен на 85,4 %. Процент износа мебели составляет 90 %. Анализ обеспеченности мягким инвентарем (постельное белье, одеяла и медицинские халаты) в натуральном выражении показал, что РПНД в целом обеспечен на 95,7%. При этом нужно учесть, что мягкий инвентарь не выдерживает сроков носки в связи с обработкой его в дезокамере, хлорированием, контингентом больных. Процент износа медицинского оборудования составляет 72,4, что является высоким показателем.

Эксперты отметили, что необходимо дополнительное финансирование для модернизации имеющейся материально-технической базы психиатрической службы Республики Бурятия в целях повышения качества и безопасности оказываемой медицинской помощи.

Оценка кадрового потенциала психиатрической службы Республики Бурятия

Важнейшим звеном, обеспечивающим оказание доступной, качественной и безопасной психиатрической медицинской помощи, являются кадры. На современном этапе системы здравоохранения большинства регионов Российской Федерации отмечают нарастание кадровых проблем.

Рассмотрим состояние кадровой обеспеченности психиатрической службы Республики Бурятия. По районам республики отмечается некоторое улучшение кадровой ситуации. Число районов, где работают врачи-психиатры, имеющие сертификаты и категорию, по данным РМИАЦ, составляет 6–28,6 % (Баргузинский, Закаменский, Кабанский, Иволгинский, Курумканский, Кяхтинский районы). В остальных районах, что составляет 71,4 %, работают врачи-совместители. Во всех районах отсутствуют детские психиатры, психотерапевты.

Основной медицинской организацией, где трудятся психиатры, является ГБУЗ «РПНД». Численность работников ГБУЗ «РПНД» составляет 670 чел., в том числе врачи — 52, СМП — 158, МПП — 260, прочий персонал — 200. По кадрам (физ. лицам) в 2020 г. в сравнении с 2019 г. зарегистрирован рост у младшего медперсонала — на 1,17 %, по остальным категориям работников регистрируется снижение: среди врачей — на 3,7 %, прочего медперсонала — на 0,5 %.

Таблица 3 — Кадры ГБУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» (физ. лица)

	2018 г.	2019 г.	2020 г.	Динамика 2020 г. к 2019 г.
				2020 г	Динамика 2020 г. к 2019 г.
Всего (абс. ч.)	688	670	670		абс.ч. (+-)
в том числе:				670	0
врачи	61	54	52
СМП	166	158	158	52	-2
МПП	255	257	260	158	0
прочий персонал	206	201	200	260	+3

Источник: ведомственные данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Текучесть кадров наибольшая у среднего и младшего медперсонала. В динамике с 2018 г. по 2020 г. снизился показатель укомплектованности по физическим лицам врачами с 49,9 до 42,5 %, в том числе психиатрами — с 55,2 до 49,3 %, среднему медперсоналу — с 64,2 до 61,1 %, среди младшего медперсонала возрос — с 75,3 до 76,8 %.

Отмечается высокий коэффициент совместительства: у врачей-психиатров составил за 2020 г.– 1,7 (РФ — 1,41), у психотерапевтов — 1,75 (РФ — 1,62), по среднему медперсоналу — 1,2. В 2020 г. прибыло 2 врача, убыло — 4 врачей, в том числе в другие учреждения — 2 чел., по собственному желанию — 2 чел. В расчете на 10 тыс. населения обеспеченность врачами-психиатрами по РБ составила 0,41 (РФ — 0,87), психотерапевтами — 0,04 (РФ — 0,09 в 2019 г.).

По полу преобладают женщины: среди врачей - 55,8 %, среди СМП — 97,5 %. По возрастным группам преобладают: среди врачей 61 год и старше — 27 чел. — 51,9 %, до 35 лет — 11 чел. — 21,2 %, среди СМП 36–45 лет — 47 чел. — 29,7 %, 61 год и более — 31 чел. — 19,6 %, до 36 лет — 24 чел. — 15,2 %, 46–50 лет — 25 чел. — 15,8 %. Возрастная характеристика врачей коррелирует с характеристикой по стажу. По общеврачебному стажу преобладают врачи со стажем свыше 25 лет — 64,8 %. Распределение СМП по стажу относительно равномерное: преобладание медсестер со стажем от 25 до 30 лет — 14,6 %, от 15 до 20 лет — 13,9 %, от 30 до 35 лет, от 35 до 42 лет, свыше 42 лет — по 12,7 %.

Для решения кадровых проблем в Республике Бурятия реализуется программа «Земский доктор». В настоящее время в рамках ее реализации осуществляют медицинскую деятельность в филиале с. Новая Брянь — 2 врача-психиатра.

Обучение врачей и среднего медперсонала осуществлялось в рамках республиканского бюджета.

В настоящее время в диспансере работают 52 врача, из них имеют сертификат специалиста — 51 чел. — 98,1 % (2 чел. — в д/о), имеют высшую категорию — 17–32,7 %, первую категорию — 5–9,6 %. Процент категорированности — 42,3 %.

Средний медицинский персонал — 158 чел, имеют сертификат 146 чел — 99,3 % (нет сертификатов: 1 медбрат, имеющий допуск, медрегистраторы — 9 чел., дезинфекторы — 2 чел.), имеют высшую категорию — 77–48,7 %, первую — 17–10,8 %, вторую — 19–12 %. Процент категорированности — 71,5 %.

Младшего медицинского персонала предусмотрено 338,5 штатных должностей, занято 280,75 штатных должностей, физических лиц — 260, из которых 243 младших медицинских сестер по уходу за больными. Укомплектованность составляет 76,8 %.

Таким образом, сохраняется низкая укомплектованность по физическим лицам врачебными кадрами, в том числе психиатрами, средним медперсоналом, отмечается небольшой приток молодых кадров, преобладание медицинских работников среднего и в большей степени старшего возраста.

Оценка деятельности по контролю за качеством оказания психиатрической помощи

Эксперты отметили, что с целью организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи во исполнение Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» издан приказ ГБУЗ «РПНД» «Об организации системы внутреннего контроля качества медицинской по- мощи и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «РПНД», где утверждено Положение «О внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ «РПНД».

Проведение контроля качества и эффективности психиатрической помощи путем анализа историй болезни, в соответствии с принятой системой контроля, стандартами, приказом №311 М3 РФ от 06.08.1999, ориентировочными сроками временной нетрудоспособности по нозологическим формам, в соответствии с новым приказом проводится постоянно, ежемесячно, с обязательным обсуждением результатов, уровня качества лечения на ежемесячных экспертных советах психоневрологического диспансера, с выявлением и устранением дефектов. За 2020 г. проведено 12 экспертных советов.

В целом по стационару отмечается стабилизация уровня качества лечения. По-прежнему остается низкой укомплектованность и вследствие этого большая нагрузка на врача, возросли требования к полному выполнению лечебно-диагностического и социально-правовых блоков. Анализ письменных обращений и жалоб граждан за 2020–2021 гг. показал следующее. Обоснованных жалоб в 2020 г. не поступало.

Таблица 4 — Структура обращений в ГБУЗ «Республиканский психоневрологический диспансер» в 2020 г.

Тематика обращения	Количество	% от общего числа
Помощь в обследовании или лечении (справочная информация)	30	26
Лекарственное обеспечение по программе ОНЛС	28	24,3
Организация медицинской помощи в учреждениях здравоохранения	18	15,6
Стойкая и временная утрата трудоспособности (вопросы МСЭ)	3	2, 6
Благодарность медицинским работникам	2	1,7
Прочие (справочная информация о порядке, месте, времени выдачи психиатрических заключений)	34	29,5
ВСЕГО	115	100

Источник: ведомственные данные Министерства здравоохранения Республики Бурятия.

Эксперты отметили, что в ГБУЗ «РПНД» постоянно проводятся мероприятия по снижению количества жалоб и обращений граждан: личный прием граждан по лечебным и иным вопросам главным врачом и заместителем главного врача по лечебной деятельности, работа «горячей линии» для оперативного решения возникающих вопросов, консультации юристом пациентов и их родственников, текущий контроль за соблюдением поряд- ка и сроков рассмотрения обращений граждан, постоянное информирование граждан в доступной форме (на информационных стендах, официальном сайте учреждения) о деятельности учреждения, предоставляемых услугах, а также другая полезная информация для пациентов и их родственников.

На основании проведенного исследования выполнен SWOT-анализ состояния психиатрической службы Республики Бурятия (табл. 5).

Таблица 5 — SWOT-анализ состояния психиатрической службы Республики Бурятия

Слабые стороны	Сильные стороны
Низкая обеспеченность и укомплектованность врачами-психиатрами	Высокий уровень морального духа, гражданской ответственности и сплоченности кадров
Недостаточное финансирование	Междисциплинарное взаимодействие в области охраны психического здоровья
Слабая материально-техническая база, высокая степень износа зданий и оборудования	Сотрудничество с ведущими научными медицинскими центрами психиатрического профиля
Необходимость повышения компетенций кадров в вопросах контроля качества и безопасности медицинской деятельности	Активная профилактическая работа
Угрозы	Возможности
Рост психических заболеваний, пограничных расстройств и суицидов в связи с нестабильностью социально-экономического положения и глобальной турбулентностью	Внедрение новых методик лечения и повышения качества медицинской помощи
Отток медицинских кадров	Внедрение современной информационной системы
Снижение финансирования в связи с нестабильностью социальноэкономического положения	Обучение специалистов с использованием новых информационных технологий

Оценка мероприятий по совершенствованию медицинской помощи психическим больным и профилактики распространения психических заболеваний в Республике Бурятия

Эксперты отметили, что в республике специалисты прилагают много усилий для совершенствования медицинской помощи психическим больным и профилактики распространения психических заболеваний в РБ.

Специалистами психиатрической службы на постоянной основе ведется мониторинг психического здоровья населения, деятельности психиатрической службы по районам республики, по смертности от суицидов в республике, мониторинг незавершенных суицидов. Эксперты отметили, что в связи со сложной социально-экономической ситуацией в регионе, депрессивностью и дотационностью экономики Бурятия является одним из ре- гионов — лидеров по количеству суицидов, в том числе подростковых. В связи с этим специалистами психиатрической службы проводится большая профилактическая работа. Ежегодно проводятся ярмарки, семинары среди учащейся молодежи по профилактике депрессий, стресса, конфликтов, состояний зависимости, семинары, тренинги среди учащихся общеобразовательных школ города, студентов вузов и ссузов, сотрудников учреждений.

Организована и совершенствуется школа психообразования в стационаре и в диспансерных отделениях на базе дневного стационара.

Ежегодно в рамках проведения Всемирного дня психического здоровья (10 октября) проводятся профилактические мероприятия, широко освящаемые в СМИ. Проводились конференции, семинары по профилактике суицидального поведения силами профессорско-преподавательского состава ИГМА ПО.

С 2011 г. в республике внедрена и продолжается образовательная программа по навыкам распознавания, тактике ведения и терапии депрессивных расстройств в общесоматической практике для врачей первичного звена ИГМА ПО в г. Улан-Удэ и 16 районах республики — всего обучено 249 чел.

В клиническую практику внедряются атипичные нейролептики, антидепрессанты нового поколения. Продолжается в соответствии с договором с ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ сотрудничество в области оказания научно-практической помощи, подготовки кадров, обучению врачей в ординатуре, аспирантуре. Проведение в рамках выездного мероприятия специалистов ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России анализа работы психиатрической службы РБ совместно с М3 РБ показало, что ведение пациентов и заполнение медицинской документации соответствуют рекомендациям регламентирующих документов.

Выводы и рекомендации

Таким образом, проведенное независимое экономико-социологическое исследование показало, что, несмотря на существующие проблемы с кадровым обеспечением, трудностями с финансированием и материально-техническими проблемами, психиатрическая служба РБ осуществляет оказание медицинской помощи надлежащего качества на стабильной основе.

Эксперты обозначили основные задачи по совершенствованию психиатрической помощи населению РБ в целях ее дальнейшего поступательного развития.

• 1.    Продолжить мониторинг психического здоровья населения РБ, деятельности психиатрической службы по районам республики.

• 2.    Усилить психопрофилактическую, психогигиеническую работу с населением через средства СМИ, радио, телевидение, сайт ГБУЗ «РПНД», социальные сети.

• 3.    Интенсифицировать развитие реабилитационного направления психиатрии в приоритетном усилении психотерапии, психологической и социальной служб.

• 4.    Продолжить мероприятия в ГБУЗ «РПНД» по внедрению современных информационных систем в здравоохранение в рамках создания единого цифрового контура (оснащение автоматизированных рабочих мест (АРМ), внедрение электронных медицинских карт, историй болезни), стандартов оказания медицинской помощи.

• 5.    Продолжить согласно разработанному плану мероприятия по снижению смертности от суицидов в РБ.

• 6.    Осуществлять проведение вебинаров в районах республики по профилактике депрессивных расстройств, суицидального поведения в общесоматической сети для врачей всех специальностей.

• 7.    Продолжить совместную работу по подготовке специалистов по психотерапии и клинической психологии территориальных поликлиник г. Улан-Удэ, ЦРБ.

• 8.    Продолжить работу «телефона доверия» в круглосуточном режиме.

• 9.    Продолжить работу кабинета социально-психологической помощи для оказания специализированной помощи пациентам с пограничными состояниями.

• 10.    Организовать проведение цикла ТУ «Вопросы суицидологии» в дистанционном режиме (на платформе Zoom).

• 11.    Продолжить работу по приведению материально-технического и лекарственного оснащения психиатрической службы в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартами медицинской помощи при психических расстройствах.

• 12.    Обеспечить выполнение мероприятий по реализации предложений по результатам аудиторской проверки специалистами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.

• 13.    В целях повышения обеспеченности психиатрической службы республики врачебными кадрами продолжить целевую подготовку в ординатуре по психиатрии, проводить профориентационную работу среди студентов, обучающихся по целевому направлению РБ в медицинских вузах.

• 14.    В целях повышения уровня информатизации документооборота и оснащенности соответствующим оборудованием продолжить внедрение комплексной медицинской информационной системы (МИС), изолированной от региональной МИС — РИАМС «ПроМед».

• 15.    В целях приведения структуры службы в соответствие с Порядком оказания медицинской помощи при психических расстройствах и улучшения социально-трудовой реабилитации пациентов рассмотреть вопрос об открытии лечебно-трудовых мастерских на базе филиала в с. Новая Брянь при наличии финансирования.

• 16.    Продолжить дальнейшее сотрудничество психиатрической службы РБ со специалистами ФГБУ «НМИЦ ПН им. В П. Сербского», продолжение дистанционных (телемедицинских) консультаций, предоставление методических указаний и пособий, проведение выездных мероприятий.

• 17.    Осуществлять внутренний контроль качества психиатрической помощи, проводить внутренний аудит работы различных подразделений.

• 18.    В целях повышения уровня знаний врачей, успешного прохождения аккредитации специалистов проводить их обучение на Портале непрерывного медицинского образования, циклах тематического усовершенствования (ТУ), а также семинары по современной нейропсихофармакотерапии, психосоматической патологии сотрудниками кафедры психиатрии ИГМА ПО, ЧГМА.