Оценка состояния местного иммунитета полости рта у пациентов до и после удаления ретенированных нижних третьих моляров

doi:

Удаление ретинированного нижнего третьего моляра часто бывает сложным из-за его нестандартного положения, разнообразия формы и количества корней. Эти зубы могут располагаться нетипично, а их корни могут отличаться по размеру, форме, количеству. Кроме того, ретинированные нижние третьи моляры могут находиться в непосредственной близости к важным анатомическим структурам, таким как нижнечелюстной нерв и сосуды, что увеличивает риск осложнений во время операции. Также стоит учитывать, что после удаления ретинированного зуба пациенты могут испытывать значительный дискомфорт, что требует адекватного послеоперационного ухода и контроля за состоянием пациента [1, 2].

Для безопасного удаления зуба крайне важно предварительно провести всестороннее обследование, включая рентгенографию. Это позволит точно определить положение зуба и его корней, а также оценить возможные осложнения. Следует помнить, что хирургическое вмешательство в данной области сопряжено с риском травмирования соседних костных и мягких тканей. К тому же после удаления зуба мудрости возможны осложнения, негативно влияющие на качество жизни в послеоперационный период и требующие дополнительного ухода. Время, необходимое для полного восстановления, может составлять от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от сложности проведенного вмешательства и индивидуальных особенностей организма пациента.

Значимым фактором в развитии воспалительных осложнений после операции является наличие в операционной зоне условно-патогенной и патогенной микрофлоры [3, 4].

Профилактика и терапия послеоперационных инфекционных осложнений традиционно осуществляется с помощью антибиотиков. Однако в условиях повсеместного роста антибиотико-резистентности перспективным и динамично развивающимся направлением в клинической практике является применение бактериофагов [5, 6]. Препараты поливалентных бактериофагов обладают способностью к специфическому лизису патогенных микроорганизмов, демонстрирующих резистентность к стандартным терапевтическим подходам. Интеграция фаготерапии в схемы лечения, включающие антибиотики, потенциально может повысить клиническую эффективность и снизить вероятность индукции антибиотикорези-стентности. Синергетический эффект, достигаемый при таком комбинированном применении, особенно актуален для лечения инфекций, устойчивых к антибиотикам.

В отличие от антибиотиков, обладающих широким спектром действия и способных негативно влиять на нормальную микробиоту, бактериофаги проявляют высокую специфичность к определенным штаммам, минимизируя тем самым воздействие на микробиом. Комбинированный подход, включающий антибиотикотерапию и фаготерапию, позволяет оптимизировать лечение инфекционных заболеваний. Антибиотики обеспечивают быстрое снижение бактериальной нагрузки, в то время как фаги, благодаря своей высокой специфичности и способности к репликации, обеспечивают прецизионный и пролонгированный контроль над патогеном, что способствует снижению селективного давления и, как следствие, уменьшению вероятности развития анти-биотикорезистентности.

Несмотря на прогресс в области клинической лабораторной диагностики, ротовая жидкость остается недооцененным ресурсом в здравоохранении. Это связано с тем, что до сих пор не разработаны единые протоколы для обработки образцов и анализа полученных данных. Ротовая жидкость представляет собой сложную биологическую матрицу, включающую в себя секреты слюнных желез, клетки слизистой оболочки, микроорганизмы и лейкоциты, и выполняет ключевые функции в процессе пищеварения и поддержании иммунной защиты [7, 8].

Гомеостаз ротовой полости поддерживается за счет присутствия иммуноактивных пептидов в слюне, уровень которых демонстрирует тенденцию к повышению в условиях воспалительных реакций.

Диагностика локальных патологических состояний может быть осуществлена путем анализа биомаркеров, содержащихся в ротовой жидкости, даже при отсутствии патологических изменений в периферической крови. Нарушение нормального состава слюны способно компрометировать местную иммунную защиту и способствовать развитию воспалительных заболеваний. Неинвазивный характер и простота получения образцов ротовой жидкости позиционируют ее как перспективный диагностический инструмент, в котором уже идентифицированы биомаркеры, демонстрирующие корреляцию с клиническими параметрами [9, 10].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Провести оценку состояния местного иммунитета полости рта у пациентов до и после удаления ретинированных нижних моляров на фоне проведения фармакотерапии.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал для данного исследования был собран в Стоматологическом клинико-диагностическом центре ВолгГМУ. Исследование носило проспективный, сравнительный и рандомизированный характер с использованием кроссоверного дизайна. На данном этапе было изучено состояние 60 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет. Все участники имели ретенцию и дистопию третьих моляров, но при этом не страдали никакими сопутствующими заболеваниями. Распределение пациентов по типу положения зубов мудрости было следующим: медиально-косое положение наблюдалось у 22 человек, горизонтальное - у 15, а вертикальное - у 23.

Стоматологическое обследование начиналось с выяснения жалоб пациента, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни. В анамнезе заболевания выяснялось, проходил ли пациент ранее ортодонтическое или пародонтологическое лечение, а также были ли у него эпизоды перикоронита. При сборе анамнеза жизни уточнялось наличие хронических заболеваний. Особое внимание уделялось приему антибиотиков в последние месяцы и возникновению побочных эффектов, таких как аллергия, кандидоз, расстройства пищеварения и другие нежелательные реакции. Далее проводился визуальный осмотр лица и полости рта. Оценивалась форма лица, цвет кожи лица и шеи, болезненность при пальпации лимфатических узлов, а также степень открывания рта. Оценивалось качество гигиены полости рта. При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки: ее цвет, наличие отека, гиперемии и болезненности при пальпации.

Для более тщательного обследования была применена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Это диагностическое исследование дало возможность определить точное местоположение зуба мудрости в структуре челюстной кости, его пространственное соотношение с соседним зубом (вторым моляром) и нижнечелюстным нервом. Также были измерены показатели толщины костной ткани с наружной и внутренней поверхностей. Дополнительно проводилась оценка наличия или отсутствия патологических очагов в периапикальной области.

На основании полученных данных ставился предварительный диагноз и составлялся план лечения, учитывающий индивидуальные особенности пациента и результаты обследования.

На основании данных КЛКТ планировали оперативный доступ (рис. 1). Пациентам, которым планировалось удаление ретенированного нижнего зуба мудрости, проводили стоматологическое обследование и забор ротовой жидкости. После операции забор ротовой жидкости повторяли на третий и десятый день. Целью этих мероприятий было мониторинг изменений местного иммунитета, вызванных хирургическим вмешательством.

Рис. 1. Пациент М., 24 года, оценка положения нижнего третьего моляра

Всем пациентам произведено атипичное удаление ретинированного третьего моляра с трепанацией кортикальной пластинки бором. Пациентам первой группы назначалась антибактериальная терапия (амоксициллин с кла-вулановой кислотой 875 + 125 мг 2 раза в день 5 дней), десенсибилизирующая терапия (хло-ропирамин 25 мг 1 раз в день 3–5 дней), противовоспалительная терапия (нимесулид 100 мг 1-2 раза в день 3 дня), антисептическая местная обработка (ротовые ванночки раствором 0,05%-го хлоргексидина биглюконата). Пациентам второй группы назначалась сочетанная терапия антибиотики (амоксициллин с клавулано-вой кислотой 875 + 125 мг 2 раза в день 5 дней) и Секстафаг (внутрь по 10 мл 2 раза в день 5– 7 дней), десенсибилизирующая терапия (хло-ропирамин 25 мг 1 раз в день 3–5 дней), противовоспалительная терапия (нимесулид 100 мг 1-2 раза в день 3 дня), антисептическая местная обработка (ротовые ванночки раствором Секстафага). Пациенты были распределены по группам в зависимости от назначаемого лечебно-профилактического комплекса с помощью метода простой рандомизации. Все группы сопоставимы по полу и возрасту.

Для определения изменений в иммунном профиле пациентов было осуществлено иммунологическое тестирование. В качестве биоматериала применялась ротовая жидкость, забор которой производился преоперационно и на десятые сутки послеоперационного периода.

Забор ротовой жидкости производился с помощью разработанного Н. А. Чукаевой в 1990 г. устройства. Оно представляло собой атравматичную иглу, герметично соединенную с гибким баллончиком (шприц-тюбиком).

Для количественного определения общих иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) в ротовой жидкости применяли иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием тест-систем «Вектор-Бест». Были использованы следующие наборы:

IgM: IgM общий ИФА-БЕСТ (A-8664, РЗН 2018/7767), диапазон измерений: 0-40 ЕД/мл (0-3,2 мг/мл);

IgG: ИФА-БЕСТ (A-8664, РЗН 2018/7790), диапазон измерений: 0-300 Ед/мл (0-24 мг/мл);

IgA: IgA общий ИФА-БЕСТ (A-8666, РЗН 2018/7767), диапазон измерений: 0-4,2 мг/мл.

Уровни цитокинов (ИЛ-1в, ИЛ-10 и ФНО) также определяли методом ИФА с использованием тест-наборов «Вектор-Бест»:

ИЛ-1₽: ИЛ-1-БЕТА-ИФА-Бест (A-8766, РЗН 2017/6010), диапазон измерений: 0-250 пг/мл;

ИЛ-10: ИЛ-1-БЕТА-ИФА-Бест (A-8774, РЗН 2017/6011), диапазон измерений: 0-500 пг/мл;

ФНО-а: альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ (A-8766, РЗН 2017/5961), диапазон измерений: 0-250 пг/мл.

Исследование методом иммунофермент-ного анализа (ИФА) и регистрация полученных данных проводились в строгом соответствии с методическими указаниями к тест-системам производства «Вектор-Бест» на аналитическом оборудовании «Sunrise Tecan».

Определение результатов осуществлялось путем сравнения значений оптической плотности анализируемых образцов с соответствующими контрольными значениями.

Полученные результаты обрабатывали в соответствии с требованиями медицинской статистики с использованием U -критерия Манна – Уитни (для независимых выборок) либо T -критерия Уил-коксона для связных выборок.

Достоверными считались различия между группами при р ˂ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе показатели IgM и IgG незначительно снижались по мере проведения антибиотикотерапии.

Иммуноглобулин М от первого к десятому дню уменьшился в 1,3 раза: от (2,12 ± 0,01) г/л до (1,55 ± 0,05) г/л, р < 0,05. Иммуноглобулин IgG также снижался в статистически незначимых пределах [(2,30 ± 0,04) г/л и (2,21 ± 0,03) г/л соответственно].

Показатели иммуноглобулина А стабильно превышали норму более чем в два раза на протяжении всего периода наблюдения [(1,06 ± 0,12) г/л; (0,89 ± 0,01) г/л соответственно], что позволяет предположить наличие активного иммунного ответа, связанного с инфекцией.

Показатель ИЛ-1β в процессе лечения снижался к десятому дню в 1,5 раза [от (472,77 ± 2,11) пг/мл до (306,38 ± 9,68) пг/мл соответственно], что свидетельствует о местном иммунном ответе.

Показатель ИЛ-10 от первого к десятым суткам увеличился в 1,4 раза [(49,19 ± 0,50) пг/мл и (68,13 ± 0,99) пг/мл соответственно], что, вероятно, вызвано усиленным синтезом интерферона клетками.

Показатель ФНО в первой группе держался на высоких значениях весь период наблюдения, незначительно снижаясь к 10-м суткам наблюдения [(277,99 ± 1,49) пг/мл; (258,88 ± 2,57) пг/мл соответственно], что может говорить об усиленной стимуляции синтеза провоспалительных цитокинов (табл. 1).

Таблица 1

Параметры	Нормированные значения	Первые сутки	Десятые сутки
IgM (г/л)	0,86 ± 0,05	2,12 ± 0,01 *	1,55 ± 0,05 *,**
IgG (г/л)	9,4 ± 0,22	2,30 ± 0,04 *	2,21 ± 0,03 *,**
IgA (г/л)	0,43 ± 0,03	1,06 ± 0,12 *	0,89 ± 0,01 *
ИЛ-1β (пг/мл)	1,4 ± 0,30	472,77 ± 2,11 *	306,38 ± 9,68 *,**
ИЛ-10 (пг/мл)	7,9 ± 0,10	49,19 ± 0,5 *	68,13 ± 0,99 *,**
ФНО (пг/мл)	1,8 ± 0,3	277,99 ± 1,49 *	258,88 ± 2,57 *,**

* Статистическая значимость различий относительно нормированных значений, при р < 0,05; ** статистическая значимость различий относительно первых суток, при р < 0,05.

Результаты изучения динамики показателей иммунитета ротовой жидкости у пациентов 1-й группы

В ходе лечения пациентов второй группы отмечалось незначительное уменьшение концентрации IgM и IgG. Показатель IgM изначально превышал нормированные значения в 2 раза [(2,05 ± 0,09) г/л], через 10 дней наблюдения отмечалась статистически значимая тенденция к его уменьшению [(1,65 ± 0,09) г/л], однако показатель не достиг показателя нормы. Содержание IgG снижалось в процессе наблюдения, и к 10-му дню концентрация его была меньше чем в 5 раз от нормированного значения [(2,40 ± 0,15) г/л; (0,44 ± 0,08) г/л соответственно].

Данные изменения содержания этих иммуноглобулинов в ротовой жидкости как маркера воспалительных и деструктивных процессов в полости рта указывает на значительный эффект от применения сочетанной терапии.

Концентрация IgA во второй группе наблюдения превышала норму в 2 раза до начала лечения [(1,08 ± 0,11) г/л].

Снижение концентрации IgA к десятому дню было статистически значимо относительно показателя до начала лечения [(0,99 ± 0,05) г/л], но существенно отличалась от нормированных значений.

На фоне сочетанной терапии с фагопре-паратом отмечалась выраженная динамика снижения ИЛ-1β: от первого к десятому дню его концентрация уменьшилась в 5,1 раза [(504,00 ± 4,29) пг/мл и (97,14 ± 8,45) пг/мл соответственно].

Что указывает на ослабление воспаления благодаря местному иммунному ответу.

Концентрация интерлейкина-10 увеличивалась на протяжении всего периода наблюдения: (51,5 ± 1,7) пг/м и (82,86 ± 4,45) пг/мл соответственно.

Повышенный уровень ИЛ-10 в ротовой жидкости может свидетельствовать о активной защите организма от избыточной воспалительной реакции, которая может возникать в ответ на различные патогенные агенты. IL-10 способствует регенерации тканей, улучшая заживление и снижает риск возникновения компликаций. Поэтому мониторинг уровня IL-10 в ротовой жидкости полезен для оценки состояния иммунной системы и активности воспалительных процессов в полости рта, что имеет клиническое значение для диагностики и мониторинга различных заболеваний полости рта.

Содержание ФНО уменьшалось по мере наблюдения. С первого дня к десятым суткам его концентрация снизилась в 2,2 раза: (270,70 ± 16,93) пкг/мл и (119,71 ± 3,98) пг/мл. Уменьшение значения этого показателя коррелирует с усилением продукции провоспалительных цитокинов (табл. 2).

Таблица 2

Результаты иммунологического исследования ротовой жидкости у пациентов второй группы

Параметры	Нормированные значения	Первые сутки	Десятые сутки
IgM, г/л	0,86 ± 0,05	2,05 ± 0,09 *	1,65 ± 0,09 *,**
IgG, г/л	9,4 ± 0,22	2,40 ± 0,15 *	0,44 ± 0,08 *,**
IgA, г/л	0,53 ± 0,03	1,08 ± 0,11 *	0,99 ± 0,05 *,**
ИЛ-1β, пг/мл	1,4 ± 0,30	504 ± 4,29 *	97,14 ± 8,45 *,**
ИЛ-10, пг/мл	7,9 ± 0,10	51,5 ± 1,7 *	82,86 ± 4,45 *,**
ФНО, пг/мл	1,8 ± 0,3	270,70 ± 16,93 *	119,71 ± 3,98 *,**

* Статистическая значимость различий относительно нормированных значений, при р < 0,05; ** статистическая значимость различий относительно первых суток, при р < 0,05.

В рамках проспективного исследования было проведено сравнение цитокинового профиля в ротовой жидкости пациентов. Динамика цито-кинового ответа интерпретируется как маркер выраженности патологического процесса, коррелирующий с активностью заболевания и позволяющий верифицировать эффективность превентивной терапии.

Синтез и секреция IgМ в слюну следуют аналогичному паттерну, что и для секреторного IgA (sIgA). Оба иммуноглобулина продуцируются плазматическими клетками Lamina propria слизистой оболочки и подвергаются трансцито-зу через эпителиальные клетки. Конечным результатом является секреция IgМ, ассоциированного с секреторным компонентом, в просвет слюны с апикальной поверхности эпителия.

До начала лечения концентрация Ig M в исследуемых группах демонстрировала незначительную вариабельность и составляла в среднем (2,12 ± 0,01) г/л и (2,05 ± 0,09) г/л соответственно, что статистически значимо отличалось от показателя нормы. На 10-е сутки наблюдения отмечалась выраженная тенденция к снижению уровня Ig M в обеих группах, независимо от вида терапии (рис. 2).

Исходные уровни IgG в ротовой жидкости не демонстрировали статистически значимых различий между исследуемыми группами [(2,30 ± 0,04) г/л и (2,40 ± 0,15) г/л соответственно].

Проведенное лечение не привело к существенным изменениям концентрации IgG на 10-е сутки в первой группе, когда как во второй группе к завершению наблюдения снизилась практически к нижним границам нормальных значений (рис. 3). Концентрация IgG отражает степень стабилизации местного иммунного ответа. IgG синтезируются в ходе как первичного, так и вторичного иммунного ответа и, обладая высокой проникающей способностью, эффективно элиминируют антигены из тканей (Литвиненко И. О., 2016).

Нормальный уровень IgA обеспечивает защиту слизистой оболочки рта от инфекций, предотвращая их проникновение и развитие патологических процессов, при этом не оказывая негативного воздействия на ткани. На десятые сутки эксперимента значения составили (0,89 ± 0,01) г/л (группа 1) и (0,99 ± 0,05) г/л (группа 2). Статистический анализ не выявил значимых различий между этими значениями (рис. 4).

Рис. 2. Концентрация IgМ в динамике наблюдения согласно группам сравнения

Рис. 3. Концентрация IgG в динамике наблюдения согласно группам сравнения. Анализ выполнен по U-критерию Манна – Уитни, * – p < 0,05

Рис. 4. Концентрация IgА в динамике наблюдения согласно группам сравнения

Исходная концентрация интерлейкина-1в в исследуемых группах составляла (472,77 ± 2,11) пг/мл и (504 ± 4,29) пг/мл соответственно. После начала лечения у пациентов первой группы наблюдалось снижение уровня интер-лейкина-1в: на 10-й день концентрация составила (306,38,3 ± 9,68) пг/мл, что статистически значимо отличалось от показателя до начала лечения.

Комбинированная схема лечения продемонстрировала более выраженное снижение концентрации: на 10-й день уровень интерлейкина-1в составил (97,1 ± 8,45) пг/мл, что статистически значимо отличалось от показателя первой груп пы (рис. 5). Исходно уровень ИЛ-10 в исследуемых группах не различался статистически значимо [(49,19 ± 0,5) пг/мл и (51,5 ± 1,70) пг/мл соответственно]. К десятым суткам терапии у пациентов первой группы уровень ИЛ-10 оставался практически неизменным [(68,13 ± 0,99) пг/мл], в то время как комбинированная терапия демонстрировала дальнейшее увеличение [(82,86 ± 4,45) пг/мл]. Увеличение концентрации ИЛ-10 рассматривается как индикатор положительного терапевтического эффекта, учитывая его роль в стимуляции пролиферации клеток ротовой полости и активации клеточного иммунного ответа (рис. 6).

Рис. 5. Концентрация ИЛ-1в в динамике наблюдения согласно группам сравнения. Анализ выполнен по U-критерию Манна - Уитни, * - p < 0,05

■ Группа 2

Рис. 6. Концентрация ИЛ-10 в динамике наблюдения согласно группам сравнения. Анализ выполнен по U-критерию Манна - Уитни, * - p < 0,05

До начала лечения концентрация ФНО у наблюдаемых пациентов не имела статистически значимых различий и составляла (277,99 ± 1,49) пг/мл и (270,7 ± 16,93) пг/мл соответственно. Назначение соответствующей терапии привело к значимым изменениям, зарегистрированным на десятые сутки. У пациентов, получавших анти- био-тикотерапию, уровень ФНО оставался в пределах исходных значений [(258,8 ± 2,57) пг/мл]. В то же время комбинированная терапия с бактериофагами привела к снижению уровня ФНО до (119,7 ± 3,98) пг/мл (рис. 7). Полученные данные свидетельствуют о воздействии бактериофагов на факторы агрессии микробиоты ротовой полости.

Рис. 7. Концентрация ФНО в динамике наблюдения согласно группам сравнения.

Анализ выполнен по U-критерию Манна - Уитни, * - p < 0,05

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Состояние местного иммунитета в ротовой полости определяется сложным набором иммунологических показателей, включая различные классы иммуноглобулинов и клеточный состав, продуцирующий широкий спектр интерлейкинов. Эта система играет ключевую роль в поддержании иммунного статуса тканей. Нарушение ее равновесия чревато развитием патологий: от хронических воспалений до повышенной восприимчивости к инфекциям. Дефицит секреторного иммуноглобулина A (sIgA), являющегося доминирующим иммуноглобулином, обеспечивающим мукозальный иммунитет, предрасполагает к адгезии и инвазии патогенной микрофлоры в ткани.

Исследование параметров местного иммунного ответа в ротовой полости, а именно количественная и функциональная оценка иммунокомпетентных клеток и анализ цитокиново-го профиля, представляет собой перспективное направление для разработки инновационных подходов к профилактике и терапии стоматологической патологии.

Для лечения стоматологических инфекций, вызванных антибиотикорезистентными бактериями, перспективным является комбинирование бактериофагов и антибиотиков. Такой подход позволяет достичь синергического антимикробного эффекта, что может привести к снижению дозы антибиотиков, уменьшению побочных эффектов и более эффективной эрадикации бактерий, включая те, что образуют биопленки.

Комбинированное применение бактериофагов, обладающих специфичностью к доминирующим возбудителям пародонтита и альвеолита, и антибиотиков широкого спектра действия демонстрирует потенциал для существенного улучшения клинических исходов, позволит сократить продолжительность восстановительного периода и минимизировать риск рецидивов. Перспективные исследования, фокусирующиеся на разработке оптимальных терапевтических протоколов и оценке долгосрочной эффективности, являются необходимым условием для прогресса в создании новых, более безопасных и результативных методов лечения стоматологических заболеваний.