Оценка степени изменения систолической и диастолической функций левого желудочка сердца в процессе лучевой терапии рака легкого

в режиме реального времени, оборудованный секторным датчиком с диапазоном частот от 2 до 4 МГц. Сканирование проводилось с частотой датчика 3,2-3,6 МГц с применением тканевой гармоники. Частота кадров датчика во время исследования составляла 59-72 кадра в секунду.

Исследовали следующие параметры: конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО), конечно-систолический объем (КСО), ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ), соотношение скоростей наполнения левого желудочка в раннюю и позднюю диастолы (Е/А), скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Еа), скорость движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в позднюю диастолу (Аа), соотношение скоростей движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана в раннюю и позднюю диастолы (Еа/Аа).

Для статистической обработки использовали программный пакет SPSS. Достоверность различия каждого признака оценивали по критерию Т Вилкоксона для зависимых выборок (табл. 1).

Статистически достоверное различие до облучения и при нагрузке в 20 Гр установлено только для показателей КДО, УО, ФВ и Еа/Аа.

При нагрузке в 40 и 60 Гр достоверное различие установлено для показателей КДО, КСО, УО, ФВ, Еа, Еа/Аа, Е/А.

На протяжении всего периода увеличения дозы облучения нами не выявлено достоверного изменения показателя Аа.

Таблица 1

Показатели сердечной гемодинамики до лучевой терапии и при дозовой нагрузке

Показатель	До ЛТ	20 Гр	р	40 Гр	p	60 Гр	p
КДО	126,87±4,50	119,79±5,23	<0,05	118,31±4,78	<0,05	113,03±5,80	<0,01
КСО	44,53±2,42	47,41±2,58	>0,05	49,68±2,78	<0,05	52,8±3,44	<0,01
УО	81,85±2,79	71,92±3,14	<0,01	68,24±2,91	<0,01	59,74±3,00	<0,01
ФВ	64,74±1,14	59,87±0,94	<0,01	58,20±1,26	<0,01	53,17±1,32	<0,01
Е/А	0,80±0,04	0,77±0,04	>0,05	0,73±0,05	<0,05	0,71±0,07	<0,01
Еа	0,10±0,01	0,10±0,01	>0,05	0,09±0,004	<0,01	0,08±0,004	<0,01
Аа	0,12±0,004	0,13±0,04	>0,05	0,14±0,04	>0,05	0,13±0,004	>0,05
Еа/Аа	0,88±0,05	0,79±0,05	<0,05	0,72±0,06	<0,01	0,63±0,04	<0,01

Методом динамических рядов мы провели оценку изменения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ) по сравнению с их первоначальными значениями до лучевой терапии. Динамический ряд содержит две составляющие: 1) значение дозы; 2) медианное значение исследуемого показателя.

Для характеристики интенсивности снижения показателя (S) применяли сравнение с базисным уровнем – значением данного показателя до лучевой нагрузки. Рассчитывали темп снижения показателя в зависимости от дозы. Темп снижения рассчитывался нами по формуле ((S i /S 0 ) x 100 - 100) и показал, на сколько процентов изменяется данный показатель по сравнению с начальным уровнем.

Полученные результаты представлены в таблице 2 и на рисунках 1-4.

Снижение показателей сердечной гемодинамики в процессе лучевой терапии ( по отношению к данным до ЛТ )

Таблица 2

Показатели	20 Гр	40 Гр	60 Гр
КДО	- 13 %	- 9 %	- 20 %
КСО	+9 %	+14 %	+14 %
УО	- 16 %	- 24 %	- 32 %
ФВ	- 9 %	- 12 %	- 23 %
Е/А	- 4 %	- 15 %	- 18 %
Еа	- 10 %	- 10 %	- 20 %
Еа/Аа	- 12 %	- 15 %	- 21 %

Из таблицы 2 и рисунков 1-4 видно, что по мере нарастания лучевой нагрузки показатели систолической и диастолической функций левого желудочка снижаются.

Конечно-диастолический объем левого желудочка при достижении СОД 60 Гр уменьшается по сравнению с первоначальным значением до лучевой терапии на 20 % (рис. 1).

Конечно-систолический объем ЛЖ постепенно увеличивается к 60 Гр, возрастая на 14 % от первоначального значения (рис. 2).

В результате этого происходит постепенное уменьшение ударного объема ЛЖ. УО при достижении 20 Гр снижается на 16 % от первоначального уровня, при 40 Гр – на 24 %, а при 60 Гр – на 32 % (рис. 3).

Фракция выброса при 20 Гр снижается на 9 %, при 40 Гр – на 12 %, а при СОД 60 Гр – на 23 % (рис. 4).

Изменение данных показателей свидетельствует о снижении систолической функции левого желудочка.

Изменение показателей диастолической функции левого желудочка представлено на рисунках 5 и 6.

Доза

Рис . 1. Изменение конечно-диастолического объема левого желудочка в зависимости от дозы облучения.

Доза

Рис . 2. Изменение конечно-систолического объема левого желудочка в зависимости от дозы облучения.

Доза

Рис . 3. Изменение ударного объема левого желудочка в зависимости от дозы облучения.

Доза

Рис . 4. Изменение фракции выброса левого желудочка в зависимости от дозы облучения.

Доза

Рис . 5. Изменение Е/А в зависимости от дозы облучения.

Доза

Рис . 6. Изменение Еа/Аа в зависимости от дозы облучения.

На диаграммах видно (рис. 5, 6), что показатели диастолической функции ЛЖ с возрастанием дозовой нагрузки также снижаются.

Соотношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А) при 20 Гр снижается на 4 %, при 40 Гр – на 15 %, а при 60 Гр – на 18 % от первоначального значения до лучевой терапии. Соотношение Еа/Аа снижается на 12 %, 15 %, 21 %, соответственно (табл. 2).

Оценкой функции левого желудочка у больных раком легкого занимались несколько авторов [2, 6]. По данным [8] изменения в сердце определялись у пациентов после облучения в дозе 30 Гр. Мнения относительно дозы облучения в 30-40 Гр, являющейся пограничной для возникновения осложнений, придерживаются и другие авторы [2, 7]. По данным [4] отмечается снижение систолической функции левого желудочка после окончания ЛТ. По их данным при получении СОД 40-45 Гр на левую парастернальную область фракция выброса снижается на 13,2 % от исходной.

По нашим данным уже при 20 Гр фракция выброса снижается на 9 % от исходной, а с увеличением дозы процент снижения ФВ возрастает, достигая 12 % при 40 Гр и 23 % при 60 Гр.

Отмечено, что снижение фракции выброса происходит в основном за счет уменьшения конечно-диастолического объема ЛЖ, который при СОД 60 Гр снижается на 20 % от исходного уровня до лучевой терапии. Конечно-систолический объем, хотя и увеличивается с ростом дозовой нагрузки, но реагирует не так активно, увеличиваясь при СОД 60 Гр на 14 % от первоначального уровня. Ударный объем при достижении 20 Гр снижается на 16 % от первоначального уровня и в дальнейшем при увеличении СОД до 60 Гр происходит его уменьшение на 32 %.

Показатели диастолической функции также снижаются: соотношение скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (Е/А) при 20 Гр снижается на 4 %, при 40 Гр – на 15 %, а при 60 Гр на – 18 % от первоначального значения до лучевой терапии. Соотношение Еа/Аа снижается на 12 %, 15 %, 21 %, соответственно. Показатель Еа уменьшается на 20 % от исходного уровня. Также нами было отмечено, что показатель Аа не имел достоверного изменения на протяжении всего курса лучевой терапии. Следовательно, мы предполагаем, что возникновение диастолической дисфункции ЛЖ связано, в большей степени, с изменением показателя Еа.

По данным [1] для диастолической дисфункции ЛЖ характерно снижение Еа менее 0,08 м/с, при Еа/Аа – менее 1,0. Причем максимальная скорость движения фиброзного кольца митрального клапана в раннюю диастолу (Еа) постоянно уменьшается по мере прогрессирования диастолической дисфункции. Нами обнаружено снижение данного показателя при неизме-няющейся скорости движения фиброзного кольца в позднюю диастолу и при этом снижающемся их соотношении. Этот факт еще раз подтверждает не только возникновение, но и прогрессирование диастолической дисфункции в процессе лучевой терапии.

Таким образом, мы установили, что лучевая терапия рака легкого оказывает отрицательное влияние на систолическую и диастолическую функции левого желудочка, которое проявляется непосредственно в процессе лечения. Выраженность этого влияния зависит от суммарной очаговой дозы, полученной в ходе курса лучевой терапии. С увеличением дозы облучения прослеживается прогрессирование снижения показателей систолической и диастолической функций левого желудочка.