Оценка структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с острым миелоидным лейкозом в процессе химиотерапевтического лечения

Согласно литературным данным, ежегодно в мире выявляется всё большее число злокачественных новообразований [1]. Внедрение в клиническую практику методов ранней диагностики опухолевых заболеваний и новых способов лечения, в том числе таргетных препаратов, приводит к увеличению выживаемости пациентов. Однако рост выживаемости пациентов сопровождается увеличением числа диагностируемых отдалённых последствий противоопухолевого лечения. Одними из наиболее значимых побочных эффектов терапии являются сердечно-сосудистые заболевания, негативно влияющие как на качество жизни пациентов, так и на их выживаемость [2].

Проблема кардиоваскулярных осложнений, противоопухолевых осложнений особенно актуальна для пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), традиционным способом лечения которых является применение антрациклиновых препаратов. Данная группа лекарственных средств является эффективной для терапии ОМЛ, однако обладает доказанной сердечно-сосудистой токсичностью [3, 4]. Антрациклин-индуцированные кардиоваскулярные осложнения могут диагностироваться как через несколько дней или недель после введения препарата, так и спустя годы после окончания лечения [5]. В связи с этим раннее выявление сердечнососудистых осложнений противоопухолевой терапии и своевременное назначение кардиопротек-тивной терапии у пациентов с ОМЛ представляется актуальной клинической проблемой.

Широко используемым и наиболее доступным методом диагностики кардиоваскулярной токсичности (КВТ) является трансторакальная эхокардиография с определением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [12]. Критерием КВТ является снижение ФВ ЛЖ более чем на 10% от исходного значения или в абсолютном выражении менее чем 53% у бессимптомных пациентов и снижение ФВ ЛЖ ≥ 5% у пациентов с симптоматической кардиотоксичностью, при исключении других причин, влияющих на сократительную функцию миокарда [6]. Однако зачастую значимое снижение фракции выброса левого желудочка выявляется на поздних стадиях развития сердечно-сосудистой патологии, когда происходит критическое повреждение сердца и истощение компенсаторных механизмов миокарда [7]. Кроме того, недостатком метода является широкая вариабельность показателей, связанная с применением различных эхокардиографических методов измерения ФВЛЖ [8].

В связи с этим на данный момент рекомендуется дополнение стандартной эхокардиографии методикой speckle-tracking, позволяющей оценить глобальную продольную деформацию левого желудоч- ка (GLS ЛЖ), которая происходит во время сердечного цикла в продольной, окружной и радиальной плоскостях и представляет собой процентное изменение длины волокон левого желудочка от расслабленного до сокращенного состояния во время систолы левого желудочка [9]. GLS ЛЖ является более чувствительным и воспроизводимым показателем субклинической систолической функции левого желудочка. Изменение данного показателя, согласно данным литературы, зачастую предшествует снижению фракции выброса левого желудочка у пациентов, подвергшихся воздействию кар-диотоксичными препаратами [10]. Критерием диагностики субклинической кардиоваскулярной токсичности является относительное снижение GLS ЛЖ более чем на 15% от исходных значений [11].

Цель исследования: исследование структурнофункциональных изменений миокарда левого желудочка и левого предсердия у пациентов с острым миелоидным лейкозом в процессе химиотерапевтического лечения.

Материалы и методы

В данное проспективное наблюдательное одноцентровое исследование включено 110 пациентов с впервые выявленным острым миелоидным лейкозом, которым было показано проведение химиотерапевтического лечения с применением антрацик-линовых препаратов. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (GoodClinicalPractice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования одобрен Этическим комитетом ФГБОУ ВО «СамГМУ» МЗ РФ. У всех пациентов было получено информированное письменное добровольное согласие на участие. Длительность наблюдения составила 167,0 (104,5; 189,5) дней, во время которых было проведено три визита - до начала химиотерапевтического лечения (V1), после 2-х курсов индукционной полихимиотерапии (V2) и после 2-х курсов консолидирующей полихимиотерапии (V3).

Критерии включения в исследование: пациенты с впервые выявленным подтвержденным диагнозом «острый миелоидный лейкоз», которым планируется проведение антрациклин-содержащих схемполи-химиотерапии; возраст от 18 до 65 лет; функциональный статус по шкале ECOG 0-2 балла; фракция выброса ЛЖ по данным эхокардиографии более 50% до начала полихимиотерапии; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.

Всем пациентам с острым миелоидным лейкозом после установления диагноза показано проведение 2-х курсов индукционной полихимиотерапии по схеме «7+3» с даунорубицином: 7-дневное введе- ние цитарабина в дозе 200 мг/м2 в виде непрерывной внутривенной инфузии в сочетании с 3-дневным введением даунорубицина в дозе 60 мг/м2 в виде короткой внутривенной инфузии. В случае достижения полной ремиссии заболевания (выявление менее 5% бластных клеток в миелограмме) пациентам было показано проведение 2-х куров консолидирующего лечения по схеме «7+3» с идарубицином: 7-дневное введение цитарабина в дозе 200 мг/м2 в виде непрерывной внутривенной инфузии в сочетании с 3-дневным введением идарубицина в дозе 12 мг/м2 в виде короткой внутривенной инфузии.

Исследование структурно-функциональных изменений миокарда у всех пациентов осуществлялось с помощью трансторакальной эхокардиографии, дополненной методикой «Speckletracking» на ультразвуковом аппарате Philips EPIQ CVx (Германия) до начала лечения, после 2 курсов индукционной полихимиотерапии и после 2 курсов консолидирующей полихимиотерапии. Оценивались показатели:

• -    систолической функции и структуры ЛЖ (ФВ, %; индекс массы миокарда (ИММЛЖ), г/м², конечно-систолический размер (КСР), мм; конечно-диастолический размер (КДР), мм; конечно-систолический объем (КСО), мл; конечно-диастолический объем (КДО), мл);

• -    диастолической функции ЛЖ (соотношение максимальных скоростей раннего (пик Е) и позднего (пик А) диастолического наполнения ЛЖ (Е/А); средняя скорость раннего диастолического смещения септального сегмента кольца митрального клапана (е'медиальный), м/с; отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (E) к средней скорости раннего диастолического смещения септального сегмента кольца митрального клапана (Е/е'медиальный); средняя скорость раннего диастолического смещения сегмента кольца митрального клапана (е'латеральный), м/с; отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (E) к средней скорости раннего диастолического смещения латерального сегмента-кольца митрального клапана (Е/е'латеральный); соотношение Е/е'среднее.

Разделение пациентов (на первом визите ретроспективно, далее - в процессе наблюдения на втором и третьем визите) проводилось на основании определения у них уровня глобальной продольной деформации левого желудочка. Исследуемую группу (А) составили пациенты, у которых в ходе исследования на втором или третьем визите было выявлено относительное снижение глобальной продольной деформации более 15%, что является критерием диагностики кардиоваскулярной токсичности. В группу сравнения (группу В) были включены пациенты, у которых в процессе исследования (на втором и третьем визите) относительное снижение глобальной продольной деформации не превышало 15%.

Исследуемую группу на первом визите составили 28 пациентов (21 мужчина, 7 женщин), средний возраст - 60 (51; 64,5) лет, в группу сравнения было включено 82 пациента (39 мужчин, 43 женщины), средний возраст - 59,5 (39; 65) лет. После первого визита из группы сравнения было исключено 20 пациентов вследствие выявления у них следующих жизнеугрожающих состояний: рефрактерная форма ОМЛ (n = 11), двусторонняя полисегментарная пневмония (n = 5), острое нарушение мозгового кровообращения (n = 2), сепсис (n = 1), синдром опухолевого лизиса (n = 1).

На втором визите в исследуемой группе наблюдалось 28 пациентов (21 мужчина, 7 женщина), получивших 2 курса индукционной полихимиотерапии по схеме «7+3» с даунорубицином, которым показано проведение дальнейшего консолидирующего противоопухолевого лечения по схеме «7+3» с ида-рубицином. Средний возраст пациентов 60 (51; 64,5) лет, из них мужчин - 21 (75%). Группу сравнения составили 62 пациента (30 мужчин, 32 женщины) с аналогичной нозологической формой заболевания, средний возраст - 58 (35; 65) лет.

После второго визита из исследуемой группы было исключено 7 пациентов по следующим причинам: отказ от дальнейшего участия (n = 1), развитие жизнеугрожающих состояний (аритмогенный шок (n = 3), острое нарушение мозгового кровообращения (n = 1), инфаркт миокарда (n = 2)). Прекратили наблюдение в группе сравнения 4 пациента ввиду выявления у них следующих критериев исключения: рефрактерная форма ОМЛ (n = 3), двусторонняя полисегментарная пневмония (n = 1).

Исследуемую группу на 3-м визите составил 21 пациент (16 мужчин, 5 женщин), средний возраст -59 (46; 64) лет. В группе сравнения наблюдалось 58 пациентов (30 мужчин, 28 женщин), средний возраст- 56 (34; 63) лет.

Оценка риска развития летального исхода в течение 10 лет вследствие сердечно-сосудистого заболевания проводилась у всех пациентов при включении в исследование согласно шкалам Score и SCORE2 у пациентов старше 40 лет. При возрасте пациента менее 40 лет проводился анализ уровня относительного сердечно-сосудистого риска. Оценка вероятности развития сердечно-сосудистой токсичности химиотерапевтического лечения проводилась у всех пациентов до начала терапии согласно шкале, приведённой в «Согласованном мнении российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению кардиоваскулярной токсичности» [12] и шкале HFA-ICOS [11], разработанной ассоциацией по борьбе с сердечной недостаточностью и Между- народным кардиоонкологическим обществом, представленной в рекомендациях европейского общества кардиологов по кардиоонкологии.

Пациентам, отнесённым к группе высокого риска согласно шкале, приведённой в «Согласованном мнении российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой ток- сичности противоопухолевой терапии», назначалось кардиопротективное лечение препаратами из групп ингибиторов АПФ (эналаприл 10 мг в сутки) и в-адреноблокаторов (бисопролол 5 мг в сутки) [11 ].

Исходные клинико-демографические характеристики групп А и В приведены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика включённых в исследование пациентов по группам

Table 1. Characteristics of patients included in the study by groups

Показатель	Исследуемая группа (группа А), n = 28	Группа сравнения (группа В), n = 82	р-значение
Возраст, полных лет	60,0 (51,0; 64,5)	59,5 (39; 65)*	0,658
Рост, м	1,78 (1,71; 1,83)	1,71 (1,64; 1,80)	0,014
Вес, кг	75,3 (13,6)	74,7 (14,9)	0,836
ИМТ, кг/м2	24,2 (4,0)	25,2 (4,0)	0,220
Пол, м/ж	21 (75%) / 8 (25%)	39 (47,6%) / 43 (52,4%)	0,022
Курение	3 (10,7%)	5 (6,1%)	0,330
Уровень САД, мм.рт.ст.	135 (115; 150)	130 (120; 140)	0,347
Уровень ДАД, мм.рт.ст.	80 (80; 90)	80 (70; 90)	0,287
Артериальная гипертензия	14 (50%)	35 (42,7%)	0,651
Риск по шкале SCORE
Низкий риск	1 (3,57%)	4 (4,88%)	0,661
Умеренный риск	12 (42,86%)	36 (43,9%)
Высокий риск	11 (39,29%)	18 (21,95%)
Очень высокий риск	1 (3,57%)	3 (3,66%)
Риск по шкале SCORE2
Низкий риск	1 (3,57%)	2 (2,44%)	0,179
Средний риск	6 (21,43%)	6 (7,32%)
Высокий риск	18 (64,29%)	53 (64,63%)
Шкала относительного риска
Умеренный риск	3 (10,71%)	21 (25,61%)	-

Риск КВТ, шкала HFA-ICOS

Низкий	22 (78,57%)	61 (74,39%)	0,850
Умеренный	6 (21,43%)	21 (25,61%)

Риск КВТ, шкала 2021

Промежуточный	11 (39,29%)	24 (29,27%)	0,455
Высокий	17 (60,71%)	58 (70,73%)

Примечание: р-значение - значимость отличий в показателях между пациентами в исследуемых группах. Достоверность различий определяется при p-значении < 0,05.

Сокращения: ИМТ - индекс массы тела; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; КВТ - кардиоваскулярная токсичность.

Анализировались данные всех пациентов, включённых в исследование, обследованных на первом визите и начавших химиотерапевтическое лечение, независимо от длительности последующего наблюдения. Для анализа и статистической обработки данных использовались результаты, полученные при обследовании пациентов на трёх визитах. Статистический анализ проводился с помощью статистического пакета SPSS Statistics, версия 26.0. При нормальном распределении признака использовались методы параметрической статистики, при распределении, отличном от нормального, применялись методы непараметрической статистики.

Оценка соответствия вида распределения признака закону нормального распределения проводилась с помощью определения критерия Колмогорова -Смирнова с поправкой Лиллиефорса при объёме выборки более 50 пациентов и критерия Шапиро -Уилка при объёме менее 50 пациентов. Так как все анализируемые данные не соответствовали закону нормального распределения признака, результаты были представлены с помощью медианы (Me), 25-го и 75-го процентиля (Q1; Q3). Качественные показатели описывались в виде абсолютного числа пациентов (n) и процентных долей (%). Сравнение двух несвязанных групп по количественному признаку проводилось с помощью критерия U Манна - Уитни. Для анализа достоверности различий групп по качественному признаку использовались таблицы сопряжённости; при количестве наблюдений в любой из ячеек данной таблицы более 10 использовался хи-квадрат, если количество наблюдений было от 5 до 9, применялась поправка Йейтса, при количестве наблюдений менее в любой из ячеек данной таблицы использовался точечный тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

При сравнении характеристик пациентов на момент включения в исследование не было выявлено статистически значимых различий по возрасту, ИМТ, приверженности к курению, уровням систолического и диастолического артериального давления, наличию сопутствующих сердечно-сосудитсых заболеваний (артериальная гипертензия), риску развития кардиоваскулярной токсичности и сердечно-сосудистому риску в исследуемых группах. В группе пациентов с кардиоваскулярной токсичностью наблюдалось большее количество мужчин (р = 0,022).

Данные о назначенной кардиопротективной терапии у пациентов группы высокого риска в соответствии с «Согласованным мнением Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии» представлены таблице 2. Статистически значимых различий между исследуемой группой и группой сравнения выявлено не было.

Таблица 2. Кардиопротективная терапия в исследуемых группах пациентов

Table 2. Cardioprotective therapy in study groups of patients

Кардиопротек-тивная терапия	Исследуемая (А) группа, n = 28	Контрольная (В) группа, n = 82	р-значение
Не проводилась	7 (25%)	20 (24,4%)
Ингибитор АПФ и бета-блокатор	21 (75%)	62 (75,6%)	0,996

Примечание: р-значение - значимость отличий в показателях между пациентами в исследуемой и контрольной группах. Достоверность различий определяется при p-значении < 0,05.

Эхокардиографические показатели структурного состояния и систолической функции левого желудочка представлены в таблице 3. Статистически значимых различий в параметрах пациентов обеих групп до начала химиотерапевтического лечения выявлено не было. Значения показателей размера и объема левого желудочка в конце диастолы в группе пациентов с кардиоваскулярной токсичностью превышали данные группы сравнения после 2 курсов индукционного лечения (КДР, р = 0,016) и 2 курсов консолидирующей терапии (КДР, р = 0,03; КДО, р = 0,026). При этом рост конечно-диастолического размера ЛЖ на 9,7% в исследуемой группе отмечался при сравнении между третьим и первым визитом (р = 0,001, p vi-v3 = 0,002). Параметры, отражающие размер и объем ЛЖ в конце систолы, в исследуемой группе были статистически значимо выше относительно значений группы сравнения на втором (КСР, р = 0,003; КСО, р < 0,001) и третьем (КСР, р = 0,024; КСО, р = 0,008) визитах. На протяжении исследования в группе А наблюдалось увеличение конечно-систолического размера ЛЖ на 10% (р = 0,001, p vi-v2 = 0,005, p vi-v3 = 0,003) и конечносистолического объема ЛЖ на 33,3% (р = 0,002,

P vi-v2 = 0,05, p vi-v3 = 0,002). Статистически значимых отличий уровня ИММЛЖ в группах выявлено не было, однако прослеживался рост показателя в исследуемой группе на 3,2% (p = 0,0i3, p vi-v3 = 0,0i).

Среди пациентов с верифицированной кардиоваскулярной токсичностью наблюдались статистически значимо меньшие значения ФВ ЛЖ относительно пациентов группы сравнения на втором (р < 0,001) и третьем визитах (р < 0,001) на 5,4% и 13,5% соответственно. Однако при повизитном анализе внутри исследуемой группы значимое снижение фракции выброса левого желудочка на 14,1% отмечалось после 2-х курсов консолидирующего лечения (р v1-vз < 0,00i, p v2-v3 = 0,004). Абсолютные значения глобальной продольной деформации левого желудочка в группе А превышали значения группы сравнения как после 2-х курсов индукционного полихимиотерапии (р < 0,00i), так и после 2-х курсов консолидирующего лечения (р < 0,001). Статистически значимое снижение GLS у пациентов исследуемой группы отмечалось на втором и третьем визитах (р < 0,001,р v1-v2 < 0,00i, р v1-vз < 0,00i). Изменение значения GLS ЛЖ наблюдалось также в группе сравнения (р < 0,001,р v1-v2 < 0,00i, P v1-vз < 0,00i), однако медиана показателя оставалась в пределах нормальных значений.

Параметры диастолической функции миокарда левого желудочка представлены в таблице 4. Соотношение показателей раннего и позднего диастолического наполнения левого желудочка Е/А в группе А было статистически значимо ниже в исследуемой группе на третьем визите на 12,5% (р = 0,013). Сравнение внутри группы показало снижение параметра после 2-х курсов консолидирующего лечения на 7% (р = 0,005, p vi-v3 = 0,0i, p v2-v3 = 0,05). Значения показателя е'латеральный в исследуемой группе пациентов были статистически значимо ниже после 2-х курсов индукционного лечения на 22,2% (p = 0,025) и 2-х курсов консолидирующей терапии на ii,i% (p = 0,028). При повизит-ной оценке снижение параметра наблюдалось в группе А на втором и третьем визитах на 18,2% (р < 0,00i, р v1-v2 < 0,00i, р v1-vз < 0,00i), в группе В на третьем визите на 9,i% (р < 0,001,р v1-vз < 0,00i). Показатель е'септальный также снижался при сравнении внутри групп после 2-х курсов индукционной и 2-х курсов консолидирующей терапии: в исследуемой на 22,2% (р < 0,00i, р v1-v2 = 0,006,р v1-vз = 0,002) и группе сравнения (р < 0,001,р v1-v2 = 0,032, P v1-vз < 0,00i) и был статистически значимо ниже в исследуемой группе на втором визите на 14,3% (р = 0,007). Определялось снижение соотношения Е/е' септальный в исследуемой группе между вторым и третьим визитом (р = 0,0i8, р v1-vз = 0,0i6) на 17,9%.

Таблица 3. Эхокардиографические показатели структурного состояния и систолической функции левого желудочка пациентов исследуемой группы и группы сравнения

Table 3. Echocardiographic parameters of the structural state and systolic function of the left ventricle of patients in the study group and the comparison group

Показатель	Исследуемая (А) группа	N	Группа сравнения (В)	n	р-значение
КДР (V1), мм	46,5 (44,5; 49)*	28	46,5 (43; 50)	82	0,945
КДР (V2), мм	50 (47; 52)	28	46 (44; 51)	62	0,016
КДР (V3), мм	51 (47; 53)	21	47 (45; 51)	58	0,030
	p = 0,001; p vi-v3 = 0,002		p = 0,338
КСР (V1), мм	30 (28; 33)	28	30 (28; 33)	82	0,791
КСР (V2), мм	34,5 (31; 40,5)	28	32 (28; 34)	62	0,003
КСР (V3), мм	33 (30; 40)	21	30,5 (28; 33)	58	0,024
	p = 0,001; p vi-v2 = 0,005; p vi-v3 = 0,003		p = 0,353
КДО (V1), мл	107,5 (92,5; 126,5)	28	107,5 (93; 120)	82	0,937
КДО (V2), мл	120 (112,5; 134)	28	106 (97; 126)	62	0,053
КДО (V3), мл	126 (104; 156)	21	108 (98; 121)	58	0,026
	p = 0,097		p = 0,408
КСО (V1), мл	43,5 (35,5; 48,5)	28	42 (36; 50)	82	0,861
КСО (V2), мл	60,5 (44,5; 72)	28	44,5 (38; 51)	62	< 0,001
КСО (V3), мл	58 (40; 85)	21	44 (38; 48)	58	0,008
	p = 0,002; p vi-v2 = 0,050; p vi-v3 = 0,002		p = 0,259
ФВЛЖ (V1), %	60,5 (57,5; 64,5)	28	60 (57; 63)	82	0,386
ФВЛЖ (V2), %	56 (44; 58,5)	28	59 (57; 61)	62	< 0,001
ФВЛЖ(V3), %	52 (46; 56)	21	59 (57; 62)	58	< 0,001
	p < 0,00i; p vi-v3 < 0,00i; p v2-v3 = 0,004		p = 0,107
GLSLV (V1), %	20,55 (19,45; 21,6)	28	20,3 (19,4; 22,1)	82	0,603
GLSLV (V2), %	14,85 (13,2; 17,6)	28	20 (18,8; 21,8)	62	< 0,001
GLSLV (V3), %	15 (13,7; 15,8)	21	20,1 (19; 21,8)	58	< 0,001
	p < 0,00i; p vi-v2 < 0,00i; p vi-v3 < 0,00i		p < 0,00i; p vi-v2 < 0,00i; p vi-v3 < 0,00i
ИММЛЖ (V1), г/м2	77,5 (63,25; 86,5)	28	71 (62; 87)	82	0,395
ИММЛЖ (V2), г/м2	79,5 (68; 101)	28	74 (62; 87)	62	0,297
ИММЛЖ (V3), г/м2	80 (75; 94)	21	73,5 (66; 89)	58	0,065
	p = 0,0i3; p vi-v3 = 0,0i0		0,071

Примечание. р-значение - значимость отличий в показателях между пациентами в исследуемых группах, достоверность различий определяется при p-значении < 0,05.

Сокращения: КДР - конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, КДО - конечно-диастолический объем, КСО - конечно-диастолический объем, ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка, GLSLV -global longitudinal strain left ventricle, глобальная продольная деформация левого желудочка, ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка.

Таблица 4. Эхокардиографические параметры диастолической функции миокарда левого желудочка в исследуемых группах Table 4. Echocardiographic parameters of diastolic function of the left ventricular myocardium in study groups

Показатель	Исследуемая (А) группа	N	Группа сравнения (В)	N	р-значение
Е/А (Vi), м/с	0,86 (0,75; 1,10)	28	0,92 (0,80; i,20)	82	0,411
Е/А (V2), м/с	0,81 (0,74; 1)	28	0,90 (0,77; 1,20)	62	0,338
Е/А (V3), м/с	0,8 (0,7; 0,9)	21	0,90 (0,78; 1,20)	58	0,013
	p = 0,005; p vi-v3 = 0,0i; p v2-v3 = 0,050		p = 0,176
e' септальный (Vi), м/с	0,09 (0,08; 0,09)	28	0,08 (0,07; 0,10)	82	0,160
e' септальный (V2), м/с	0,07 (0,06; 0,08)	28	0,08 (0,07; 0,09)	62	0,007
e' септальный (V3), м/с	0,07 (0,06; 0,08)	21	0,08 (0,07; 0,09)	58	0,085
	p < 0,00i; p vi-v2 = 0,006; p vi-v3 = 0,002		p < 0,00i; p vi-v2 = 0,032; p vi-v3 < 0,00i
Е/ e' септальный (Vi)	8,9 (7,75; 10)	28	9,3 (8,2; 11,4)	82	0,102
Е/ e' септальный (V2)	9,5 (8,55; 10,35)	28	9,1 (7,4; 10,7)	62	0,415
Е/ e' септальный (V3)	7,8 (6,3; 9,2)	21	8,9 (7,6; 10,5)	58	0,054
	p = 0,0i8; p v2-v3 = 0,0i6		p = 0,983
e' латеральный (Vi), м/с	0,11 (0,10; 0,14)	28	0,11 (0,08; 0,12)	82	0,131
e' латеральный (V2), м/с	0,09 (0,07; 0,11)	28	0,11 (0,09; 0,12)	62	0,025
e' латеральный (V3), м/с	0,09 (0,08; 0,10)	21	0,10 (0,09; 0,11)	58	0,028
	p < 0,00i; p vi-v2 < 0,00i; p viv3 < 0,00i		p < 0,00i; p vi-v3 < 0,00i
Е/ e' латеральный (Vi)	6,45 (5,75; 7,9)	28	7,5 (5,9; 9)	82	0,045
Е/ e' латеральный (V2)	7,75 (6,5; 8,4)	28	7 (5,7; 9)	62	0,559
Е/ e' латеральный (V3)	6,4 (5; 8,2)	21	7,15 (5,40; 8,90)	58	0,396
	p = 0,229		p = 0,948
Е/е' среднее (V1)	7,9 (7; 8)	28	8 (7; 9)	82	0,465
Е/е' среднее (V2)	9 (8; 10)	28	8 (7; 10)	62	0,224
Е/е' среднее (V3)	7 (6; 10)	21	8 (7; 9)	58	0,340
	p = 0,176		p = 0,072

Примечание: р-значение - значимость отличий в показателях между пациентами в исследуемых группах, достоверность различий определяется при p-значении < 0,05.

Сокращения: Е - максимальная скорость раннегодиастолического наполнения левого желудочка, А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка, Е/А - соотношение данных показателей, е' септальный - средняя скорость раннего диастолического смещения септального сегмента кольца митрального клапана, е' латеральный - средняя скорость раннего диастолического смещения латерального сегмента кольца митрального клапана, Е/е' септальный, Е/е' латеральный - соотношение вышеописанных показателей.

Обсуждение

Воздействие антрациклиновых препаратов на структуру миокарда левого желудочка, согласно литературным данным, проявляется увеличением размеров и объёмов [13]. В проведённом нами исследовании значения параметров КДР, КСР, КДО, КСО статистически значимо увеличивались как после 2-х курсов индукционной полихимиотерапии, так и после 2-х курсов консолидирующей терапии у пациентов с верифицированной кардиоваскулярной токсичностью. Возможность использования определения глобальной продольной деформации левого желудочка в диагностике субклинической КВТ продемонстрирована в множестве клинических исследований [14]. При этом снижение GLS ЛЖ предшествует снижению фракции выброса левого желудочка и позволяет выявить систолическую дисфункцию миокарда до развития симптоматической КВТ [14]. В проведённом нами исследовании снижение фракции выброса левого желудочка наблюдалось у пациентов исследуемой группы, однако статистически значимое изменение параметра наблюдалось лишь после 2-х курсов консолидирующей полихимиотерапии, при этом медиана показателя оставалась в пределах нормальных значений. В то же время снижение глобальной продольной деформации левого желудочка наблюдалось уже после 2-х курсов индукционной полихимиотерапии.

Диастолическая дисфункция ассоциирована с развитием и прогрессированием сердечной недостаточности и является предиктором неблагоприятных исходов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [15]. Применение антрациклиновых препаратов, согласно данным литературы, сопровождается изменением параметров диастолической функции (снижение соотношения E/A и латеральной и септальной скоростей e’) [16]. В проведённом нами исследовании отмечалась аналогичная динамика показателей, что говорит о развитии диастолической дисфункции у пациентов с острым миелоидным лейкозом, получающих химиотерапевтическое лечение антрациклиновыми препаратами.

Заключение

Таким образом, у пациентов с острыми миелоидными лейкозами, получающих терапию антрацик-линовыми препаратами, наблюдается увеличение размеров левого желудочка с признаками систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка. Снижение глобальной продольной деформации ЛЖ является надежным критерием, позволяющим выявить развитие кардиоваскулярной токсичности у пациентов с острым миелоидным лейкозом в процессе химиотерапевтического лечения.