Оценка толерантности облучения ткани лёгких при радиойодтерапии детей, больных дифференцированным раком щитовидной железы

Введение. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является одним из наиболее распространенных эндокринных злокачественных новообразований. Каждый год в России регистрируется около 8000 новых случаев ДРЩЖ; больные возрастом <10 лет составляют доли процента, в то время, как количество заболевших в возрасте от 10 до 18 лет достигает (по разным оценкам) от 5 до 15%; среди них отмечается значительное количество больных с отдаленными метастазами (ОМ), в подавляющем числе случаев – в лёгкие. В юном возрасте ОМ наблюдаются в 15–30% случаев, у взрослых 4–16%, соответственно. Таким больным показано лечение радиоактивным йодом, которому предшествует тиреоэдектомия, с последующей (в большинстве случаев) радиойодабла-цией (РЙА) остатков ткани ЩЖ. Планирование и прогноз ответа радиойодтерапии (РЙТ) у больных ДРЩЖ с ОМ в лёгкие представляет значительные трудности, даже при использовании общепризнанных протоколов назначения лечения. Привлечение же здесь адекватных дозиметрических подходов даже к обоснованию лечебных процедур (не говоря уже о прогнозе) сталкиваются с ещё большими трудностями. Проблема дозиметрического обоснования РЙТ применительно к лечению ОМ – одна из сложнейших в современной радионуклидной терапии. В последнее время в зарубежной клинической практике утвердился дозиметрический подход, который имеет приемлемые параметры сложности (в реализации), поскольку опирается на последовательное обеспечение требований оставаться в пределах допустимых поглощённых доз (ПДПД) облучения в наиболее ответственных критических органах пациентов: кратный костный мозг, периферическая кровь и здоровая лёгочная ткань [1]. Таким образом, в рамках данного подхода, при планировании или постпроцедурном анализе РЙТ, обязательному дозиметрическому контролю подвергаются только эти органы. Критическое применение данного подхода имеет особое значение, в связи с возникшей в последнее время в мире тенденцией к применению (и клиническому обоснованию) высоких активностей радиойода (РЙ) по сравнению со стандартными назначениями. Следует отметить, что указанные проблемы весьма актуальны и для современной клинической практики РФ.

Цель исследования. Настоящая разработка мотивирована тем, что, несмотря на огромный опыт проведения РЙТ в России (на базе Медицинском радиологическом научном центре им. А. Ф. Цыба, г. Обнинск) применительно к больным ДРЩЖ, систематический дозиметрический анализ в этой области РНТ не проводился. В настоящей работе, частично заполняющей это пробел, представлены результаты впервые в РФ проведенных обстоятельных экспериментально-расчётных исследований по идентификации накопления-выведения РФП РЙ в лёгких детей, проходящих РЙТ по поводу ОМ, и даны оценки доз облучения лёгочной ткани.

Материалы и методы. В исследовании участвовала группа детей и подростков (7 чел. обоего пола) в возрасте от 14 до 18 лет – с диагнозом ДРЩЖ (папиллярный). Всем больным в своё время была проведена тотальная (субтотальная) тиреодэктомия; в последующем им была осуществлена РЙА остаточной ткани ЩЖ. В период проведения данных исследований эти больные проходили повторные курсы РЙТ по поводу ОМ в лёгких. В экспериментальной части настоящего исследования данным больным были назначены курсы повремённых планарных сцинтиграфических исследований, и одно КТ-исследование – по разработанным авторами радиометрическому и дозиметрическому протоколам. Необходимость создания этих протоколов обусловлена известной недостаточностью практикуемых «радиометрических» процедур, входящих в отечественные стандарты проведения

ДЕТСКАЯ ОНКОЛОГИЯ

РЙТ ДРЩЖ: предусмотренное там получение разовых сцинтиграфических исследований (планарных – статического и динамического) не может обеспечить даже минимально потребного набора данных, необходимых для представительной реконструкции кинетики активности РФП в исследуемых органах и тканях-мишенях. А это, в свою очередь, не позволяет обеспечить корректное дозиметрическое исследование и обоснование РЙТ. В настоящей разработке сцинтиграфия пациентов проводилась с двух оппозитных направлений двукратными циклами: в определённые моменты времени (на 4, 24, 48 и 72 часы, соответственно) после введения им индикаторной активности 131I (2–5 мКи), и, в последующем, после введения терапевтической активности (54–80 мКи), также в определённые моменты времени (только на 48, или на 72 час, соответственно). Измерения проводились на двухдетекторной гамма-камере E.CAM Signature Series (Siemens); при этом производился последовательный сбор счёт гамма-квантов в области интереса (ROI), включающей область лёгких; совмещение ROI в разные моменты измерений осуществлялось с помощью наложения (в планарной проекции) эмиссионных изображений на КТ-изображения области лёгких. КТ-исследования проводились на рентгеновском КТ-сканере (Siemens Somatom Emotion 6), при этом, определялись основные метрологические характеристики: объёмы, площади срезов лёгких (шаг срезов 2,5 мм), расстояния от срезов до поверхностей тела пациентов, необходимые для идентификации активностей РФП в них. Методика идентификации активностей базировалась на стандартных предположениях, обычно принимаемых в планарных технологиях обработки сцинтиграфических изображений: а) гомогенное, в среднем, распределение активности РФП в объёме лёгких; б) первоначально, при расчёте виртуальный характеристики счёта на изображении рассматриваемых объёмных источников, принималась справедливой модель «узкого пучка»; но в процессе расчёта искомой активности принималась во внимание также поправка на рассеяние и деградацию регистрируемого излучения в теле пациентов и узлах детектора гамма-камеры, а также вклад рассеянных гамма-квантов верхних линий 131I в области регистрируемого фотопика основной гамма-линии (364 кэВ). Оценка соответствующих факторов рассеяния была получена авторами путём проведения на гамма-камере фантомных исследований с калиброванными источниками 131I: определялась параметрическая зависимость обобщённого фактора поглощения гамма-излучения 131I в водном фантоме, имитирующим тело пациента, от глубины залегания излучателя. Это позволило установить, что в водном фантоме поправка на фактор рассеяния для модели «узкого пучка» по отношению к истинному значению активности не превышает 25%; для лёгочной ткани она, соответственно, будет ещё меньше. Реконструкция континуальных временных зависимостей для кинетики активности в лёгких проводилось по методике [2].

Результаты. Константы полувыведения накопленной в метастазах лёгких активности 131I варьируют в интервале [0,16– 0,5] 1/ч. Реализованные средние поглощённые дозы в ткани лёгких больных в целом не превышают предельно допустимой дозы 27 Гр.