Оценка третьего этапа реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших инфекцию COVID-19

N.V. Ksenofontova1, ,

I.V. Grebneva2, ,

I.A. Zakharova2, , O.L. Minakina2, , O.G. Pozdeeva1, ,

Введение. Возникновение новой инфекции SARS-CoV-2 стало одним из самых трагических событий в ХХI веке. В течение четырех последних лет человечество переживало пандемию нового вирусного заболевания COVID-19 (от английского Coronavirus Disease 2019), вызванную выявленным в декабре 2019 года новым штаммом коронавирусов SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome, Coronavirus-2) [1]. Статус пандемии данной эпидемической ситуации был официально присвоен ВОЗ 11 марта 2020 года [7]. К этому моменту было выявлено 1 610 909 случаев COVID-19 в 213 государствах, а 99 690 человек скончались от данной инфекции. Патогенез COVID-19 продолжает находиться в процессе активного изучения. Установлено, что основной мишенью вируса SARS-CoV-2 является бронхолегочная система, система гемокоагуляции, нейропсихическая сфера [18]. Эпидемиологические исследования, осуществленные в период пандемии COVID-19, выявили серьезное негативное влияние комор-бидной патологии на тяжесть течения и исходы коронавирусной инфекции, в том числе летальный исход [14]. Но самая важная проблема заключается в том, что так называемый выздоровевший пациент продолжает страдать от многочисленных осложнений COVID-19 и требует специфической и длительной реабилитации, доказательной базы для оптимальной программы которой в настоящее время не разработано [12]. В настоящее время информация о первичной, вторичной профилактике и медицинской реабилитации этого заболевания ограничена, что обусловливает актуальность настоящего исследования [4].

Цель исследования – оценка эффектив- ности проведения реабилитационных мероприятий в условиях дневного стационара у пациентов, перенесших COVID-19.

Материалы и методы. Общая концепция настоящего исследования представляет собой последовательное изучение взаимосвязанных подсистем, включающих анализ клиниколабораторных и инструментальных исследований у пациентов с COVID-19 до начала реабилитации в условиях дневного стационара и оценку эффективности реабилитации в дневном стационаре пациентов, перенесших COVID-19. Критериями включения служили: наличие перенесенной новой коронавирусной инфекции с поражением легких в анамнезе, отсутствие обострений известных заболеваний на момент включения в исследование, согласие респондента участвовать в исследовании.

В начале протокола была проведена оценка стартовых показателей, с которыми пациент госпитализировался в дневной стационар ГАУЗ ГКБ № 2 г. Челябинска до начала проведения реабилитационных мероприятий. В анализ изучаемых параметров входили: результаты компьютерной томографии грудной клетки, общие и биохимические анализы крови, спирометрия, электрокардиография. Для оценки реабилитационных мероприятий применялись валидизированные опросники: шкалы Borg, mMRC, HADS, ВАШ, проводился тест с 6-минутной ходьбой, оценка по Шкале реабилитационных мероприятий.

Перед началом реабилитации все пациенты были осмотрены специалистами мульти-дисциплинарной команды, которые определяли перечень, вид и длительность манипуляций в индивидуальном порядке, что регламентировано Приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» и Приказом Министерства здравоохранения Челябинской области от 11.02.2021 г. № 195 «Об организации медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, на территории Челябинской области». Врачом лечебной физкультуры проводился тест с 6-минутной ходьбой, после чего пациенту определялась группа ЛФК (слабая, средняя или сильная), врачом-физиотерапевтом назначался определенный вид физиотерапевтического лечения: магнитотерапия, электрофорез в зависимости от показаний и проти- 164

вопоказаний к определенным методикам, психологом проводилось тестирование с определением необходимости групповых или индивидуальных занятий, врачом физической и реабилитационной медицины определялись показания и методики проведения медицинского массажа и осуществлялось ведение пациента на всем протяжении проводимой реабилитации.

Реабилитационные мероприятия были определены длительностью 10 сеансов и включали в себя: лечебную физкультуру, проводимую в группах с инструктором ЛФК в течение 30 минут, физиолечение по назначению врача-физиотерапевта, массаж грудной клетки, занятия с психологом.

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ – Statistica 10. В рамках математико-статистического метода рассчитывались относительные и средние величины, ошибки их репрезентативности; использовался критерий согласия Пирсона, критерий Вилкоксона для несвязанных совокупностей, критерий знаков, проводился однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный анализ по способу квадратов и рангов, для иллюстраций применялся графический метод. Статистически значимыми считались результаты при р ≤ 0,05 [8].

Результаты. Первая задача исследования была решена с помощью ретроспективного анализа 161 медицинской карты пациентов с COVID-19. В исследуемой группе было 79 мужчин и 82 женщины, средний возраст пациентов составил 59,6 ± 7,3 года, достоверного различия по возрасту между мужчинами и женщинами не определялось. Все пациенты получали лечение НКВИ в условиях специализированных инфекционных стационаров.

При анализе характеристик течения заболевания было выявлено, что у 79,1 % мазок из зева на определение вируса COVID-19 при поступлении в стационар был положительным, а у 20,1 % – отрицательный. Степень поражения легких согласно результатам мультиспи-ральной компьютерной томографии легких в разных исследованиях показывают разную пропорциональность: КТ-1 – от 12,2 до 44,5 %, КТ-2 – от 29,1 до 30,0 %, КТ-3 – от 19,1 до 41,2 %, КТ-4 – от 6,4 до 12,8 % [3, 9, 13]. В нашем исследовании процент поражения легких распределился следующим образом:

42,7 % пациентов имели минимальный объем поражения, так называемый КТ-1 – 12,4 ± ± 2,1 %, у 16,7 % пациентов определялся средний объем поражения – КТ-2 – 33,2 ± 3 %, КТ-3 (значительный объем) – 67,3 ± 2,8 % определялся у 14,0 % пациентов, а субтотальный объем поражения – КТ-4 – 78,0 ± 0,1 % был выявлен у 5,6 % пациентов. С тяжестью поражения легких коррелировала степень острой дыхательной недостаточности: средний уровень сатурации при поступлении в стационар у пациентов с КТ-1 составлял 96,2 ± ± 0,8 %, у пациентов с КТ-2 – 94,9 ± 1,1 %, при КТ-3 уровень сатурации составлял 90,3 ± ± 0,5 %, а при субтотальном поражении легких зарегистрирован самый низкий уровень сатурации – 87,6 ± 1,9 %. При поступлении в дневной стационар для проведения реабилитации дыхательной недостаточности не было ни у кого из пациентов.

Согласно Приказу Минздрава Челябинской области № 195 от 11 февраля 2021 года очная медицинская реабилитация в условиях дневного стационара, или третий этап реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, должна начинаться не раньше 14 дней с момента выписки больного из стационара, в нашем случае пациенты приступили к реабилитации в среднем на 83,6 ± 28,6 день. При поступлении в дневной стационар основные лабораторные (общий и биохимический анализы крови) и инструментальные (спиромет- рия, электрокардиография) показатели находились в пределах референсных значений и не имели значимых отклонений, которые могли бы стать препятствием к реабилитационным мероприятиям (табл. 1).

Данные, представленные в табл. 1, коррелируют с результатами отечественных авторов, где показано, что, несмотря на сохраняющиеся изменения в легких на МСКТ после перенесенной коронавирусной пневмонии, средние значения спирометрии находятся в пределах референсных значений (среднее значение ОФВ1 составило 109 %, а ФЖЕЛ – 112 %) [10].

Для решения второй поставленной задачи в нашем исследовании проведена оценка динамики показателей физического и психологического статуса до и после проведения курса реабилитационных мероприятий. На первом этапе мы проанализировали параметры качества жизни, характеризующие физическую составляющую. Результаты представлены в табл. 2.

Как видно из представленных данных, динамика всех проанализированных параметров имела статистически значимые отличия, что показывает высокую эффективность курса реабилитации, проводимого пациентам, перенесшим новую коронавирусную инфекцию. Согласно шкале mMRC, уровень одышки до проведенного курса реабилитационных мероприятий соответствовал легкой степени –

Таблица 1

Table 1

Результаты основных параметров перед проведением реабилитационных мероприятий (n = 161)

Baseline measurements before rehabilitation (n = 161)

Показатель / Parameter	Результаты / Result
Общий анализ крови / Complete blood count
лейкоциты, 10 · 9/л / WBC, 10 · 9/l	7,6 ± 1,3
эритроциты, 10 · 12/л / RBC, 10 · 12/l	4,21 ± 1,8
гемоглобин, г/л / Hb, g/l	143 ± 9,4
Биохимический анализ крови / Blood chemistry test
глюкоза, моль/л / glucose, mmol/l	4,1 ± 0,4
билирубин, мкмоль/л / bilirubin, µmol/l	14,6 ± 0,1
креатинин, мколь/л / creatinine, µmol/l	57 ± 1,5
С-реактивный белок, мг/л / C-reactive protein, mg/l	4,9 ± 0,2
Сатурация, saturation %	96,7 ± 3,8
ЧСС, уд./мин / Heart rate, bpm	83,0 ± 1,5
АД систолическое, мм рт. ст. / Systolic blood pressure, mmHg	126,0 ± 0,8
АД диастолическое, мм рт. ст. / Diastolic blood pressure, mmHg	79,0 ± 0,6
Спирометрия / Spirometry
ОФВ1, % / FEV1, %	101,3 ± 5,4
ФЖЕЛ, % / FVC, %	106,3 ± 3,5%

Таблица 2

Table 2

Динамика физических составляющих качества жизни до и после реабилитации (М ± m, n = 161) Physical components of quality-of-life measures before and after rehabilitation (М ± m, n = 161)

Показатель Parameter	Шкала mMRC, баллы mMRC, score	Шкала Borg, баллы Borg, score	ТШМХ, м 6-minute walk test, m
До курса реабилитации Before rehabilitation	1,0 ± 0,07	1,8 ± 0,1	450,8,6 ± 6,31
После курса реабилитации After rehabilitation	0,6 ± 0,1*	0,8 ± 0,3*	524,0 ± 9,8*

Примечание: *– р ≤ 0,005.

Note: *– р ≤ 0.005.

Таблица 3

Table 3

Динамика психологических составляющих качества жизни до и после реабилитации (М ± m, n = 161)

Psychological components of quality-of-life measures before and after rehabilitation (М ± m, n = 161)

Показатель Parameter	ВАШ, % VAS, %	HADS, тревожность, баллы anxiety, score	HADS, депрессия, баллы depression, score
До курса реабилитации Before rehabilitation	70,4 ± 1,03	5,3 ± 0,4	3,6 ± 0,6
После курса реабилитации After rehabilitation	83,6 ± 0,99	5,4 ± 0,5	3,8 ± 0,4

Примечание: р ≤ 0,005.

Note: р ≤ 0.005.

1,0 ± 0,07 балла, в то время как после занятий в дневном стационаре данный показатель статистически значимо уменьшился и составил 0,6 ± 0,1 балла [19]. Шкала Borg, отражающая степень одышки, которую пациент испытывает после выполнения теста ходьбы в течение 6 минут, также показала достоверное уменьшение одышки с 1,8 ± 0,1 до 0,8 ± 0,3 балла [17]. Кроме этого, для объективной оценки степени одышки проводился тест с 6-минутной ходьбой для выяснения изменений толерантности к физической нагрузке в процессе лечения [16]. Так, результат проведенного ТШМХ до курса реабилитации составил 450,8,6 ± 6,31 м, что соответствует 1-му функциональному классу, тогда как после полученного лечения показатель достоверно увеличился и составил 524,0 ± ± 9,8 м, приблизившись к нулевому функциональному классу (р ≤ 0,05). В настоящее время в литературе существуют единичные исследования, посвященные этому вопросу, которые также показывают эффективность авторских методик по улучшению физических параметров качества жизни пациентов [12].

На втором этапе был проведен анализ психических компонентов качества жизни (табл. 3). Используемые опросники обладают хорошими психометрическими свойствами, являются валидным, надежным и достаточно 166

чувствительным общим инструментом для оценки КЖ больных [11].

Одышка, возникающая при выполнении различной физической нагрузки, снижает качество жизни пациентов. На это косвенно указывает визуально-аналоговая шкала, рекомендованная для оценки общего самочувствия пациента [15]. До начала третьего этапа реабилитации уровень ВАШ составлял 70,4 ± ± 1,03 %, по окончании курса – 83,6 ± 0,99 %, что имело положительную динамику, однако не достигло статистической значимости. Субъективное ощущение результатов реабилитации можно измерить также по «Госпитальной шкале тревоги и депрессии» (HADS). Результат тестирования пациентов показал: до начала реабилитации уровень тревожности и депрессии был ниже 7 баллов, что указывает на «отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии», и после реабилитации показатели несущественно увеличились, что свидетельствует об отсутствии выраженных психологических нарушений у пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию. Сравнительных данных, отражающих доказательную базу психологических нарушений и путей их коррекции, в современной литературе не существует, отдельными авторами лишь показано, что психотроп-

До реабилитации После реабилитации Before rehabilitation After rehabilitation

Рис. 1. Динамика показателей «Шкалы маршрутизационной реабилитации» до и после реабилитации. Примечание: *– р ≤ 0,05

Fig. 1. RRS measurements before and after rehabilitation. Note: *– р ≤ 0.005

Before rehabilitation

After rehabilitation

Рис. 2. Структура исследованных групп пациентов по «Шкале реабилитационной маршрутизации» до 3-го этапа реабилитации (в % к итогу) Fig. 2. Distribution of patients by RRS results by Stage 3 of rehabilitation (in % of the total)

ная терапия и психотерапевтическая поддержка на фоне продолжающейся пандемии COVID-19 необходима и обязательна отдельным группам пациентов и индивидуумов для предупреждения развития психосоматических и психовегетативных осложнений, возникновения и усугубления органической соматической патологии, способствуя лучшему восстановлению в постковидном периоде [2, 5, 6].

Для определения индивидуальной маршрутизации пациента, перенесшего НКВИ, при реализации мероприятий по медицинской реабилитации применяется шкала реабилитационной маршрутизации, которая имеет определяющую роль в дальнейшем ведении пациента. Результаты сравнения параметров ШРМ до и после реабилитационных мероприятий представлены на рис. 1 и 2. При сравнении динамики данного показателя до и после реабилитации оказалось, что среднее значение до реабилитации составило 2,7 ± 0,05 балла, а после завершения курса – 1,8 ± 0,06 (р ≤ 0,05) (см. рис. 1).

На рис. 2 представлена динамик а соотноше н ия числа пациентов, относящихся к той или иной группе согласно ШРМ. К началу третьего этапа реабилитации подавляющее бол ь шинство пациентов трех групп имели 3 балла по ШРМ – 73,3 %, 26,7 % пациентов соответствовали 2 баллам. Статистич е ски значимые различия зафиксированы при анализе анкетирования пациентов после прохождения кур с а реабилитации. Числ о пациентов, показатель которых соответство в ал 3 баллам, составил о 8,4 % от общего числа респондентов, 61,6 % составили пациенты с 2 баллами по ШРМ, 30,3 % имели 1 и 3,7 % – нулевую градацию по ШРМ, что означает, что дальнейшая реабилитация таким пациентам не требуется.

Заключение. Таким образом, в нашем исследовании показано, что комплекс реабилитационных мероприятий третьего этапа, проводимый в условиях дневного стационара поликлиники, является эффективным методом восстановления толерантности к физическим нагрузкам, однако для повышения психологи- ческого аспекта качества жизни пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, требуется разработка других подходов и методик.