Оценка уровня жесткости артериальной сосудистой стенки у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной нетрудоспособности и смертности населения развитых стран мира [6]. По данным Росздравнадзора показатель смертности от болезней системы кровообращения уменьшился на 6,6% в 2014 г. по сравнению с прошлым годом, однако эти цифры выше аналогичных в странах Европы [8].

Раннее выявление факторов риска и начальных признаков заболеваний представляет собой актуальную проблему современной медицины. Ряд крупных исследований последнего десятилетия показал, что жесткость артерий является независимым предиктором развития сердечнососудистых заболеваний и смертности в популяции. Особенно важно, что ее прогностическая ценность высока на доклинических стадиях развития заболеваний [5].

Исследование жесткости артерий приобретает все большую популярность, так как это позволяет оценивать не только структуру, но и функцию сосудов. Для изучения структурно-функционального состояния сосудов применяются как прямые визуализирующие (УЗИ, МРТ), так и непрямые методики (контурный анализ пульсовой волны, плетизмография, сфигмография и др.). Несомненно, в клинической и амбулаторной практике наиболее привлекательными являются неинвазивные, доступные и легко воспроизводимые методики [2]. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI) – новый показатель для оценки истинной жесткости артерий, являющийся аналогом скорости пульсовой волны (СПВ), как классического показателя жесткости аорты [4, 10, 9]. Вместе с тем, в отличие от СПВ индекс CAVI отражает резистентность сосудистой стенки независимо от уровня артериального давления и отраженной волны в сосуде [1, 3].

Цель исследования: изучить показатели жесткости артериальной сосудистой стенки у пациентов облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с использованием CAVI.

Материалы и методы

В исследование включены 72 человека, разделенных на две группы. Группу контроля составили 21 практически здоровый доброволец мужского пола, средний возраст 19,81 ± 2,52 лет. Все обследуемые лица контрольной группы не имели в анамнезе сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, уровень их физической активности был умеренным (занимались спортом 2–3 раза в неделю).

Группу исследования составили 51 пациент с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с хронической артериальной недостаточностью (средний возраст 61,02 ± 9,44 лет, 90% мужчин, 10% женщин), которые в зависимости от уровня поражения артериального сегмента были разделены на три подгруппы: подвздошнобедренный сегмент – 19 (37%, 38 нижних конечностей), бедренно-подколенный сегмент – 25 (49%, 50 нижних конечностей), периферический сегмент – 7 (14%, 14 нижних конечностей). Первая степень хронической артериальной недостаточности по R. Fontaine – А.В. Покровскому диагностирована у 2 (4%) больных, II А степень – у 5 (10%),

II Б степень – у 24 (47%), III степень – у 8 (16%) и IV степень у 12 (23%) больных.

При клиническом обследовании пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей у 35 (70%) больных выявлены сопутствующая патология и факторы риска прогрессирования атеросклероза. Превалировали артериальная гипертензия (в 64% наблюдений) и ишемическая болезнь сердца (в 38% случаев). Сахарный диабет 2 типа выявлен у 10 (20%) пациентов. Мультифокальное поражение диагностировано у 5 (10%) пациентов. Кроме того, 29 (58%) человек являлись курильщиками с многолетним стажем.

Все пациенты и лица контрольной группы, участвовавшие в исследовании, давали добровольное информированное согласие.

Для оценки жесткости сосудистой стенки использовался аппарат «VaSeraVS-1500» (Fukuda Denshi Company Ltd, Токио, Япония), работающий по принципу объемной сфигмографии. Прибор VaSera является сфигмоманометром и сфигмографом с измерением и регистрацией артериального давления осциллометрическим методом, плетизмограммы на 4-х конечностях (с помощью манжет), электрокардиограммы (ЭКГ) и фонокардиограммы (ФКГ).

Проводилось измерение сердечно-лодыжечного сосудистого индекса на правой и левой нижней конечности (R-CAVI и L-CAVI), биологического возраста артерий (БВ), лодыжечно-плечевого индекса (ABI), пальце-пле-чевого индекса (TBI).

Исследование выполнялось в стандартизированных условиях: после отдыха не менее 10 минут, в тихой комнате, при комфортном температурном режиме, в положении пациента лежа на спине. За 2–3 часа до исследования исключались физическая нагрузка, курение, употребление кофеина, охлаждение нижних конечностей. К факторам, влияющим на точность измерений, относились: несоответствие типоразмера манжеты окружности конечности (при гиперстенической или астенической конституции пациента), выраженный тремор конечностей пациента.

Методика проведения исследования включала наложение 4-х окклюзионных манжет на плечи и голени справа и слева, ЭКГ-электродов (правое, левое предплечье) и микрофона ФКГ для получения сигнала ФКГ (II межреберье слева от края грудины). После проверки чувствительности пульсовых волн запускался процесс компрессии с целью регистрации показателей с последующим получением измерений. Средняя продолжительность исследования составляла 10–15 мин.

Для изучения показателей липидограммы осуществлялся забор венозной крови утром натощак, после 12-часового голодания. Проводилось определение концентрации общего холестерина (ОХС), триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС–ЛПВП) в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС–ЛПНП) определялся расчетным способом по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП = ОХС – ХС – ЛПВП–ТГ / 2,2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы статистической обработки данных. Полученные данные представлены в виде средних значений и средних ошибок средних (M ± m). Для определения различий между группами использовался критерий Стьюдента, различия считались статистически значимыми при p < 0,05. Для выявления корреляционных зависимостей использовался коэффициент корреляции Спирмена (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Данные сфигмографии приведены в табл. 1. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс в группе здоровых лиц находился в пределах от 4,7 до 7,6, составляя в среднем 5,63 ± 0,11, что соответствует референтным значениям CAVI, определенных в европейской популяции [12].

Табл. 1. Данные сфигмографии у пациентов облитерирующим атеросклерозом и контрольной группы

Группа Индекс	Основная группа n = 51	Контрольная группа n = 21
CAVI	6,92 ± 0,21*	5,63 ± 0,11
ABI	0,65 ± 0,02*	1,06 ± 0,01
TBI	0,41 ± 0,02*	0,67 ± 0,02

Примечание : * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

У пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей уровень CAVI превышал значения контрольной группы на 22,65% (p = 0,0003), составляя 6,92 ± 0,21.

Уровень лодыжечно-плечевого индекса в группе исследования был значительно снижен, статистически значимо отличаясь от контрольной группы на 38,82% (p < 0,001).

Значения пальце-плечевого индекса у больных облитерирующим атеросклерозом также были статистически значимо ниже показателей TBI здоровых пациентов на 38,89% (р = 0,02).

У 3 пациентов (2,94%) с облитерирующим атеросклерозом лодыжечно-плечевой индекс невозможно было определить, что возможно обусловлено окклюзией артериального русла. Пальце-плечевой индекс был зарегистрирован только в 53,92% случаев (на 55 нижних конечностях из 102 обследуемых) в связи с невозможностью наложения манжеты в виду трофических язв или ампутации пальцев.

Данные сфигмографии в зависимости от уровня поражения артериального русла приведены в табл. 2.

Табл. 2. Данные сфигмографии в зависимости от уровня поражения артериального русла

Группа Индекс	Подвздошнобедренный сегмент n = 19	Бедренноподколенный сегмент n = 25	Периферический сегмент n = 7	Контрольная группа n = 21
CAVI	6,44 ± 0,38	6,77 ± 0,30	6,77 ± 0,88	5,63 ± 0,11
ABI	0,66 ± 0,03	0,58 ± 0,03	0,71 ± 0,08	1,06 ± 0,01
TBI	0,46 ± 0,04	0,34 ± 0,03	0,44 ± 0,07	0,67 ± 0,03

Примечание : * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой.

Как видно из табл. 2 сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у пациентов с поражением подвздошно-бедренного сегмента превышал значения CAVI контрольной группы на 14,48% (p = 0,02), в группе больных с бедренно-подколенным артериальным сегментом – на 20,33% (p < 0,001), с окклюзионно-сте-нотическими изменениями периферического сегмента на 20,33% (p = 0,02). Однако существенных различий показателя артериальной жесткости в зависимости от уровня поражения артериального русла получено не было. Строение сосудов определяет их функциональные особенности [7]. В работах ряда авторов показано, что эластические свойства артерий изменяются по ходу артериальной системы, проксимальные артерии более податливые, дистальные более жесткие [1, 7]. Структурно- морфологические изменения артериальной стенки при облитерирующем атеросклерозе вероятно и объясняют отсутствие значимых различий жесткости артериальных сегментов.

Снижение лодыжечно-плечевого индекса было наиболее выражено у пациентов с поражением бедренно-подколенного сегмента, отличаясь от уровня здоровых пациентов на 45,08%, p < 0,001. При поражении подвздошно-бедренного сегмента индекс ABI был достоверно ниже контрольных значений на 37,88%, p < 0,001. У пациентов с периферической локализацией атеросклеротических изменений показатель ABI снижен на 32,50% по сравнению со здоровыми пациентами, p< 0,001.

При анализе пальце-плечевого индекса также выявлено статически значимое снижение показателей TBI по сравнению с контрольной группой на 32,08%, 49,25%, 34,68% при поражении подвздошно-бедренного, бедренно-подколенного и периферического сегментов соответственно (p < 0,001). Вместе с тем, уровень поражения значимо не влиял на показатели как лодыжечно-плечевого, так и пальце-плечевого индекса.

Превышение возрастной нормы жесткости магистральных сосудов с помощью показателя CAVI выявлено в 28% случаев. Поскольку индекс CAVI отражает жесткость сосудистой стенки, обусловленную ее морфологической перестройкой, можно констатировать, что среди пациентов, участвовавших в исследовании, практически треть имела структурные изменения крупных магистральных сосудов. Кроме того, у 30% пациентов наблюдалось резкое снижение значения показателя CAVI, что может быть объяснено артериальной окклюзией у данной группы пациентов и обуславливало необходимость комбинированного анализа с результатами ABI и TBI для объективного заключения, позволяющего получить информацию об истинном состоянии периферического кровообращения, так как TBI измеряет периферическую циркуляцию в артериях малого диаметра, в меньшей степени подверженных кальцинозу и отображающих состояние сосудистой функции.

В результате проведенных исследований выявлена статистически значимая корреляционная связь CAVI с возрастом (r = 0,23, p = 0,04), что согласуется с данными T. Occura и Е.В. Мордвиновой [11, 3].

При анализе показателей липидограммы основной группы отмечался высокий уровень общего холестерина, составляющий в среднем 5,36 ± 0,97 ммоль/л. Уровень липопротеинов высокой плотности находился в пределах от 0,5 до 1,6 ммоль/л, в среднем составляя 1,19 ± 0,31 ммоль/ л, липопротеинов низкой плотности – 3,1–7,7 ммоль/л (среднее значение 4,14 ± 1,04 ммоль/л).

Выявлена прямая корреляционная связь сердечнолодыжечного сосудистого индекса с уровнем общего холестерина (r = 0,34, p = 0,05), уровнем липопротеинов высокой плотности (r = 0,45, p = 0,01) и уровнем липопротеинов низкой плотности (r = 0,37, p = 0,04) в группе пациентов с поражением подвздошно-бедренного артериального сегмента.

Установленная корреляционная связь показателей липидограммы со значениями артериальной жесткости возможно обусловлена ассоциацией между вовлекаемыми в атеросклеротический процесс липопротеинами с одной стороны и артериальной стенкой, в том числе эндотелием, протеогликанами и коллагеном, с другой.

Выводы

• 1.    При облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей выявлено увеличение жесткости артериальной стенки, выраженное снижение лодыжечно-плечевого и пальце-плечевого индекса, не зависящие от уровня поражения артериального русла.

• 2.    Показатели артериальной жесткости у пациентов облитерирующим атеросклерозом ассоциированы с возрастом, уровнем общего холестерина, липопротеинов высокой и низкой плотности.

• 3.    Превышение возрастной нормы жесткости магистральных сосудов при оценке показателя CAVI у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей выявлено в 28% случаев.

• 4.    Показатели артериальной жесткости могут быть использованы для оценки эффективности проводимого лечения у пациентов облитерирующим атеросклерозом.