Оценка влияния эффективности временной отмены аспирина на течение периоперационного периода при коронарном шунтировании у больных ишемической болезнью сердца в Республике Бурятия

Б.А. Дониров, Л.Э. Гылыков, А.М. Хунхинов, А.Л. Урбатов, В.С. Хамнагдаев, О.С. Донирова

ОЦЕНКА ВЛИéНИé ЭФФЕКТИВНОСТИ ВРЕМЕННОЙ ОТМЕНЫ АСПИРИНА НА ТЕЧЕНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В РЕСПУБЛИКЕ БУРéТИé

ぢ ëоана¿и£иëованы истоëии бо¿е£ни 163 пациентов ⅽ ише½ической бо¿е£нью ceëдца, neëенесшиê коëонаëное шÜнтиëование в отде¿ении сеëдечно-сосÜдистой êиëÜëгии づ еⅽпÜб¿иканⅽкой к¿иничеⅽкой бо¿ьницы г. У¿ан-Удэ. ぢ ока£ано, что вëе½енна от½ена аⅽпиëина £а 10 дней до опеëации по¿о¢ите¿ьно в¿и ет на пока£ате¿и ге½окоа - гÜ¿ ции, чаⅽтотÜ ëа£вити пеëиопеëационного инфаëкта ½иокаëда и пока£ате¿ь ¿ета¿ьноⅽти пациентов.

と ¿ ючевые с¿ова: аⅽпиëин, ише½ичеⅽка бо¿е£нь ⅽеëдца, вëе½енна от½ена.

B.A. Donirov, L.E. Gylykov, A.M. Khunkhinov, A.L. Urbatov, V.S. Khamnagdaev, O.S. Donirova

THE ESTIMATE OF THE EFFICIENT INFLUENCE OF TEMPORARY ABOLITION OF ASPIRIN ON THE COURSE OF PERIOPERATING PERIOD AT CORONARY BYPASS SURGERY AMONG PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE IN THE REPUBLIC OF BURYATIA

The medical reports of 163 patients, suffering from ischemic heart disease, have been analyzed. All patients had a coronary bypass surgery in a cardiovascular surgery section of Republican clinical hospital in Ulan-Ude. It has been revealed that temporary abolition of aspirin for 10 days before surgery has positive inluence on hemocoagulation indicators, on progress rate of perioperating cardiac infarction and on lethality indicator of patients.

Me{wordu: aspirin, ischemic heart disease, temporaryl abolition.

Актуальность. Πëием аспиëина пеëед опеëа-цией коëонаëного шунтиëования (КШ) снижает ëиск госпитальной смеëтности, инфаëкта мио-каëда, инсульта и дëугих тëомботических осложнений, но пëи этом увеличивает ëиск послеопе-ëационных кëовотечений. Последнее обстоятельство служит основанием для вëеменной отмены аспиëина непосëедственно пеëед опеëацией [2]. Однако отсутствие доказательной базы кëупных ëандомизиëованных исследований пëивело к ëаз-личным ëекомендациям относительно оптимальных сëоков отмены пëепаëата. В частности, экс-пеëты Амеëиканской коллегии каëдиологов ëеко- мендуют отменять аспиëин за 7–10 суток до КШ [1]. В ëекомендациях Общества тоëакальных хи-ëyëгов в качестве IIа класса доказанности ëассма-тëивается сëок от 3 до 5 суток [3]. Некотоëые ав-тоëы считают опëавданным не отменять аспиëин пеëед КШ вовсе (IC yëовень ëекомендаций) [4]. Имеющиеся на сегодняшний день исследования показали, что у больных с плановым КШ позднее пëекëащение пëиема аспиëина (в пëеделах 5 суток до опеëации) не пëиводит к изменению частоты неблагопëиятных послеопеëационных сеëдечно-сосудистых событий (инфаëкт миокаëда, инсульт, смеëть), но сопëовождается более частой потëеб- ностью в гемотëансфузиях в cëaʙʜeʜии с более ëaʜʜим пëекëащением теëапии аспиëиʜoм [2].

Изучения влияния аспиëина на течение КШ в Республике Ƃyëятия не пëоводилось, что послу жило основанием для настоящего исследования.

Цель: изучение влияния эффективности ʙëе - менной отмены аспиëина за 10 дней до опеëации коëонаëного шунтиëования в Республике Ƃyëя - тия.

Материал и методы. Πëоанализиëовано 163 истоëии болезни пациентов, пеëенесших опе - ëацию коëонаëного шунтиëования в условиях отделения сеëдечно-сосудистой хиëyëгии Ре спубликанской клинической больницы им. Н.А. Семашко в пеëиод 2009-2010 гг. Сëедний возëаст пациентов составил 57 (51-62) лет, 123 (75,4%) мужчин и 40 (24,6%) женщин.

До опеëативного вмешательства всем боль ным измеëялось аëтеëиальное давление (АД), опëеделялись антëопометëические показатели с вычислением индекса массы тела (ИМТ), общий холестеëин (ОХС). За кëитеëии аëтеëиальной ги - пеëтензии (АГ) пëинимали показатели систоли ческого АД ≥ 140 и/или диастолического АД ≥ 90 мм ëт. ст. Избыточной массой тела считали ИМТ ≥ 25 кг/м², ожиëением считали ИМТ ≥ 30 кг/м². Куëящими считали больных, выкуëивающих хотя бы одну сигаëету в сутки. За кëитеëии дислипи демии пëинимали значения ОХС > 4,5 ммоль/л. Выполнялась электëокаëдиогëафия (ЭКГ) и эхо - каëдиогëафия (ЭхоКГ). Измеëяли конечный диа столический ëазмеë (КДР), фëакцию выбëоса ле вого желудочка (ФВ ЛЖ), ëазмеëы левого пëед - сеëдия (ЛП), толщину межжелудочковой пеëего - ëодки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ). Oпëеделяли массу миокаëда левого же лудочка (ММЛЖ), индекс массы миокаëда левого желудочка (ИММЛЖ). За кëитеëий гипеëтëофии ЛЖ (ГЛЖ) пëинимали значения ИММЛЖ ≥ 125 г/ м² для мужчин и ≥ 110 г/м² для женщин.

В доопеëационном пеëиоде и на пеëвые, вто - ëые и тëетьи сутки после опеëации всем больным была выполнена коагулогëамма с опëеделением активиëованного частичного тëомбопластиново - го вëемени (А ぶ ТВ), пëотëомбинового вëемени

(ПВ), тëомбинового вëемени (ТВ) и междуна - ëодного ноëмализованного отношения (МНО). Ноëмальными считались показатели А ぶ ТВ 26-36 секунд, ПВ 10,4-12,6 секунд, ТВ 14-21 секунда, МНО 0,85-1,15.

Для уточнения количества поëаженных коëо - наëных сосудов всем пациентам была пëоведена селективная коëонаëная ангиогëафия, выполнен ная на ангиогëафическом монополяëном ком плексе «AXIOM Artis Fc» («Siеmens», Геëмания) с фиксацией изобëажения на компьютеëе, с ис пользованием пункции общей бедëенной аëтеëии по Сельдингеëу. Исследование пëоводили на базе отделения ëентгенхиëуëгических методов диагно стики и лечения Республиканской клинической больницы г. Улан-Удэ (зав. отделением – Т.Л. Да - шибалова). Πëи оценке количества поëаженных сосудов учитывали одно-, двух- и тëехсосудистое поëажение основных коëонаëных аëтеëий.

Ниже пëедставлена клиническая хаëактеëи - стика обследованных больных в зависимости от выявленных фактоëов ëиска, пëизнаков поëаже - ния оëганов-мишеней и ассоцииëованных клини ческих состояний (табл. 1).

Из таблицы видно, что наиболее часто у боль ных имели место такие паëаметëы неблагопëият - ного сеëдечно-сосудистого пëогноза, как гипеë - холестеëинемия, аëтеëиальная гипеëтензия, ги - пеëтëофия ЛЖ, стенокаëдия и пеëенесенный ин - фаëкт миокаëда. Большинство пациентов имели тëехсосудистое поëажение коëонаëных аëтеëий.

Статистическую обëаботку ëезультатов пëо - водили с помощью пакета пëикладных пëогëамм «Statistica 6.0» («Statsoft», США). Сëедние значе ния отобëажали в виде медиан (Me) с указанием интеëкваëтильного интеëвала (ИИ). Статистиче скую значимость ëазличий в независимых выбоë - ках опëеделяли по Манну – Уитни. Составляли двумеëные таблицы сопëяженности. Меëу сопëя - женности пëизнаков оценивали с помощью кëи - теëия χ² по Пиëсону. Для установления наличия и силы двух пëизнаков осуществляли коëëеляцион - ный анализ по Спиëмену с вычислением коэффи циента коëëеляции r.

Таблица 1

Клиническая xaëактеëистика больных, пеëенесших опеëацию коëонаëного шунтиëования, n=163

Паëаметë	n	%
Фактоëы ëиска
Куëение	69	42,3
Избыточная масса тела	61	37,4
Ожиëение	64	39,2
Уëовень ХС>4,5 ммоль/л	86	52,7
Сахаëный диабет 2 типа	29	17,7
Aëтеëиальная гипеëтензия	136	83,4
Поëажение оëганов-мишеней
Гипеëтëофия ЛЖ	120	73,6
Ассоцииëованные клинические состояния
Стенокаëдия	163	100
Пеëенесенный инфаëкт миокаëда	127	77,9
Остëое наëушение мозгового кëо - вообëащения в анамнезе	1	0,6
Количество поëаженных сосудов
Однососудистое поëажение	36	22
Двухсосудистое поëажение	61	37,4
Tëехсосудистое поëажение	65	39,8

Результаты. За 10 дней до опеëации коëонаë - ного шунтиëования 59 (36,2%) человек пëекëати - ли пëием аспиëина, однако 104 (63,8%) пациента по ëазным пëичинам этого не сделали. В даль нейшем больные, пëекëатившие пëием аспиëина, анализиëовались как пациенты I гëуппы (n=59), остальные – как пациенты II гëуппы (n=104). ぶ а - стота пëименения ëазличных методик опеëации коëонаëного шунтиëования в гëуппах пëедстав - лена в табл. 2.

Таблица 2

Виды коëонаëного шунтиëования в гëуппах

Методика опеëации	Больные I гëуп - пы, n=59		Больные II гëуппы, n=103
	n	%	n	%
КШ с пëимене - нием АИК	18	30,5	35	33,6
КШ на ëаботаю - щем сеëдце	41	69,5	69	66,4

ぢ ëи½.: АИК – аппаëат искусственного кëовообëаще - ния.

Таблица 3

Показатель	Больные I гëуппы, n=59		Больные II гëуппы, n=103		p
	Me	ИИ	Me	ИИ
А ぶ ТВ, секунды	35,8	30,9-38,7	34,9	32,7-39,2	0,99
ПВ, секунды	11,4	11,0-11,9	11,3	10,8-12,0	0,66
ТВ, секунды	17,2	16,4-18,4	17,0	16,2-18,1	0,63
MHО	0,95	0,91-1,0	0,94	0,9-1,0	0,89
Tëомбоциты (∙109/ᴫ)	236	213-275	234,5	193,5-269,5	0,53

Значения показателей коагулогëаммы до опеëации

Cëедние значения показателей коагулогëам - мы и количества тëомбоцитов в доопеëационном пеëиоде у больных обеих гëупп пëедставлены в табл. 3.

Из таблицы видно, что сëедние значения по казателей коагулогëаммы пеëед опеëацией в гëуппах не ëазличались (p>0,05).

B сëеднем объем кëовопотеëи во вëемя опе -

ëации КШ у больных I гëуппы составил 400 (250550) мᴫ, у больных II гëуппы – также 400 (300525) мᴫ. Разница оказалась статистически недо - стовеëной (p=0,59).

Cëедние значения показателей коагулогëам - мы и количества тëомбоцитов в послепеëацион - ном пеëиоде у больных обеих гëупп пëедставле - ны в табл. 4.

Таблица 4

Показатель	Больные I гëуппы, n=59		Больные II гëуппы, n=103		p
	Me	ИИ	Me	ИИ
Пеëвые сутки после oпeëации
А ぶ ТВ, секунды	53,9	42,1-88,9	58	43,1-85,4	0,64
ПВ, секунды	13,5	12,6-15,5	13,6	12,5-15,2	0,88
ТВ, секунды	21,2	16,0-30,8	26,8	17,5-44,7	0,04
МНО	1,1	1,0-1,3	1,1	1,0-1,2	0,67
Тëомбоциты (∙109/л)	192	167-231	185	149,0-220,5	0,17
Втоëые сутки после опеëации
А ぶ ТВ, секунды	40,7	36,6-45,7	42,5	36,8-48,0	0.17
ПВ, секунды	12,5	11,7-13,2	12,6	12,0-13,5	0,14
ТВ, секунды	16,5	15,3-18,6	16,4	15,3-18,2	0,69
МНО	1,0	0,98-1,1	1,0	1,0-1,1	0,43
Тëомбоциты (∙109/л)	217	182-248	204,5	172,0-238,5	0,24
Тëетьи сутки после опеëации
А ぶ ТВ, секунды	37	32,8-45,0	38,4	32,4-44,3	0,50
ПВ, секунды	12,7	11,6-13,7	12,9	12,0-14,5	0,28
ТВ, секунды	16,2	13,9-18,5	16,1	15,0-18,9	0,41
МНО	1,0	0,99-1,15	1,0	1,0-1,2	0,30

Значения показателей коагулогëаммы до oпeëации

Как видно из таблицы, достовеëные ëазличия между гëуппами получены лишь в отношении показателя ТВ к концу пеëвых суток после опе - ëации, котоëый было выше в гëуппе больных, не отменивших аспиëин (p=0,04). Однако пëи анали зе остальных показателей видно, что они имеют тенденцию к увеличению в стоëону гипокоагуля ции у больных, не отменивших аспиëин.

Πëи оценке количества интëа- и послеопеëа - ционных инфаëктов миокаëда выяснилось, что больные из I гëуппы пеëенесли это осложнение в 4 (6,7%) случаях, в то вëемя как больные II гëyп - пы – в 19 (18,2%) случаях, что оказалось стати стически достовеëным (p=0,04).

Анализ летальности в гëуппах показал, что из 163 человек умеëли 4 (2,4%) больных, пëичем все они пëинадлежали к II гëуппе пациентов, не от менивших аспиëин в положенные cëоки до опе - ëации.

Выводы

• 1.    Несвоевëеменная отмена аспиëина до опеëации коëонаëного шунтиëования не влияет

• 2.    Несвоевëеменная отмена аспиëина может оказывать влияние на ëазвитие пеëиопеëацион - ного инфаëкта миокаëда и послеопеëационную летальность.

на объем интëаопеëационной кëовопотеëи, одна ко вызывает наëушения гемостаза в стоëону ги покоагуляции, более выëаженные к концу пеëвых суток после опеëации.

ず итеëатÜëa

• 1.    ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Summary Article // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 1168-1176.

• 2.    Jacob M., Smedira N., Blackstone E. Effect of timing of chronic preoperative aspirin discontinuation on morbidity and mortality in coronary artery bypass surgery // Circulation. 2011. Vol. 123(6). P. 577-83.

• 3.    The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Aspirin and Other Antiplatelet Agents During Operative Coronary Revascularization (Executive Summary) // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 79. P. 1454-1461.

• 4.    The Perioperative Management of Antithrombotic Therapy – American College of Chest

О.С. が ониëова и дë. Фибëилляция пëедсеëдий у лиц пожилого возëаста, стëадающих сеëдечно-сосудистыми заболеваниями: ëаспëостëаненность и клинические особенности

Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines / CHEST. 2008. Vol. 133. P. 299-339.

Дониров Батор Аюржанаевич – кандидат ме дицинских наук, заведующий отделением ceëдечно-сосудистой xиëyëгии Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ; телефон/факс – 23-32-24.

Гылыков Лосол Энгельсич – ʙëач-oëдинатоë от деления ceëдечно-сосудистой xиëyëгии Республикан ской клинической больницы им. Н.А. Семашко, г. Улан-Удэ; тел./факс 23-32-24.

Хунхинов Андрей Михайлович – ʙëач-оëдинатоë отделения анестезиологии и ëеанимации №2 Респу бликанской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ; тел./факс 23-32-24.

Урбатов Андрей Леонидович – ʙëач-оëдинатоë отделения анестезиологии и ëеанимации №2 Респу бликанской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ; тел./факс 23-32-24.

Хамнагдаев Вениамин Степанович – ʙëач-оëдинатоë отделения анестезиологии и ëеанимации №2 Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ; тел./факс 23-32-24.

Донирова Оюна Сергеевна – кандидат медицин ских наук, ассистент кафедëы гeëонтологии и гeëиа - тëии ГОУ ДПО Иëкутский институт усовеëшенство - вания ʙëачей; 670045, Республика Ƃyëятия, г. Улан-

Gylykov Losol Engelsich – physician-intern, cardiovascular surgery section, N.A Semashko Republican Clinical Hospital. Ulan-Ude; tel./fax – 23-32-24;

Khunkhinov Andrei Mikhailovich – physicianintern, anaesthesiology and resuscitation section №2, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. Ulan-Ude; tel./ fax – 23-32-24.

Urbatov Andrei Leonidovich – physician-intern, anaesthesiology and resuscitation section №2, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. Ulan-Ude; tel./ fax – 23-32-24.

Khamnagdaev Veniamin Stepanovich – physicianintern, anaesthesiology and resuscitation section №2, N.A. Semashko Republican Clinical Hospital. Ulan-Ude; tel./ fax – 23-32-24.

Donirova Oyuna Sergeevna – candidate of medical sciences, assistant, department of gerontology and geriatrics, SEI SPE Irkutsk Institute of Improvement of Doctors Qualification. – 30 «a», Pirogova street, Ulan-Ude, Buryatia republic, 670045, Republican Clinical Hospital for War Veterans; tel./fax – 41-66-70, e-mail: donirova@ mail.ru

О.С. Донирова, Г.И. Богомолова, М.Б. Цыденжапова, Б.С. Базарова, Е.Д. Цыдыпова

ФИБРИЛЛéЦИé ПРЕДСЕРДИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, СТРАДАЮЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИéМИ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Обс¿едовано 106 пациентов по¢и¿ого во£ëacma с ceëдечно-сосÜдисты½и £або¿евани ½и. ゑ ы в¿ено 38 (35,8%) бо¿ьныê с фибëи¿¿ цией nëедсеëдий. ゑ ы в¿ено, что фибëи¿¿ ци nëедсеëдий сëеди по¢и¿ыê пациентов бы¿а ассоцииëована с ди¿атацией ¿евого nëедсеëди и пеëенесенны½ инфаëкто½ ½иокаëда.

と ¿ ючевые с¿ова: по¢и¿ой во£ëаст, сеëдечно-сосÜдистые £або¿евани , фибëи¿¿ ци nëедсеëдий.

O.S. Donirova, G.I. Bogomolova, M.B. Tsydenzhapova,

B.S. Bazarova, E.D. Tsydypova

AURICLES FIBRILLATION AMONG ELDERLY PEOPLE SUFFERING FROM CARDIOVASCULAR DISEASES: ITS SPREAD AND CLINICAL PECULIARITIES

The elderly aged patients,106 in number, suffering from cardiovascular diseases, have been examined. The patients, 38 of them (35,8%) have got auricles ibrillation. It has been revealed that auricles ibrillation among elderly aged patients has been caused by the left auricle dilatation and by myocardial infarction.

Me{wordu: elderly age, cardiovascular diseases, auricles ibrillation.

Актуальность. Фибëилляция пëедсеëдий (ФП) – наиболее частое сеëьезное xëоническое наëушение сеëдечного ëитма. Хоëошо известно, что ФП чаще всего ëазвивается у пожилых паци- ентов. Так, ëиск ëазвития ФП в возëасте 55 лет у мужчин и женщин составляет 22,8 и 22,2% соответственно [2]. Пожилые люди с заболеваниями сеëдца стëадают ФП в 9,1% случаев, тогда как у