Оценка влияния различных режимов смешанной лучевой терапии на послеоперационный период, частоту и характер лучевых реакций

Актуальность. В лечении сарком мягких тка-     занимает оперативное вмешательство. Во многих ней (СМТ) до настоящего времени ведущее место исследованиях показано снижение числа местных рецидивов при применении лучевой терапии (ЛТ). Адъювантная ЛТ в дозе 50 Гр позволила улучшить безрецидивную выживаемость более чем на 20 %. В рандомизированных исследованиях показано отсутствие существенной разницы в показателях локального контроля при проведении ЛТ в пред- и послеоперационном режимах – 78 % и 70 % соответственно, в то же время количество послеоперационных осложнений было значительно выше при использовании предоперационной ЛТ – 35 % против 17 %. При применении интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ) в дозе 15 Гр в сочетании с послеоперационной ЛТ в дозе 50 Гр локальный контроль составил 84 %, частота осложнений была 24 %. Таким образом, единой точки зрения в отношении выбора вида лучевой терапии, дозы и режима облучения до настоящего времени нет. Представленные в литературе результаты исследований недостаточно полные, порой противоречивые. Не в полной мере изучено влияние различных режимов ЛТ на частоту и характер послеоперационных осложнений.

Цель исследования. Оценить влияние предоперационной дистанционной гамма-терапии и ИОЛТ на течение послеоперационного периода у больных с саркомами мягких тканей, а также провести сравнительный анализ выраженности лучевых реакций в зависимости от режима и дозы ЛТ.

Материал и методы. В исследование включено 93 больных в возрасте от 10 до 83 лет (средний возраст 46,2 ± 2,5 года), которые получили комбинированное лечение в НИИ онкологии СО РАМН с 1991 по 2008 г. В зависимости от проведенного лечения сформированы две группы пациентов. В первую вошли 39 больных первичными (n=24) и рецидивными (n=15) СМТ, которые на первом этапе получали предоперационную ДГТ СОД 38–44 Гр с последующим хирургическим лечением и ИОЛТ 10–15 Гр. Во вторую группу (исторический контроль) включены 54 больных первичными (n=34) и рецидивными (n=20) СМТ, которым вначале было выполнено хирургическое лечение с ИОЛТ 10–20 Гр, а затем проводился послеоперационный курс лучевой терапии СОД 40 Гр. 36 больных контрольной группы получали ИОЛТ в дозе 20 Гр, при этом курсовая доза облучения у них превышала толерантность нормальных тканей (65 Гр) и составила 80–

90 Гр. Больным с саркомами высокой степени злокачественности (G2, G3) проводили 4 курса адъювантной химиотерапии по стандартной схеме MAID. Группы сопоставимы по основным клинико-морфологическим характеристикам. Изучались частота и характер послеоперационных осложнений при различных режимах проводимой лучевой терапии. Статистическая обработка выполнялась с помощью программы Statistica 7.0.

Результаты. Анализ послеоперационного периода в зависимости от метода проводимого облучения показал, что у большинства больных первой группы послеоперационный период протекал удовлетворительно. Швы снимались на 10–14-е сут. Из особенностей следует отметить, что у 4 больных (10,2 %) после снятия швов длительное время выполнялись пункции для эвакуации скапливающегося транссудата из зоны оперативного вмешательства, что связано как с особенностями хирургического лечения, так и с проведенной лучевой терапией. У 2 больных (5,1 %) было нагноение в области послеоперационного рубца, в четырех наблюдениях (10,5%) рана зажила вторичным натяжением. Кроме того, у 1 пациента (2,5 %) наблюдался тромбоз в области сосудистого анастомоза перемещенного лоскута, что привело к некрозу лоскута, и в одном наблюдении отмечены явления лучевого неврита, обусловленные травмой нерва во время операции и воздействием лучевой терапии при проведении пред- и интраоперационного облучения. В послеоперационном периоде у больных второй группы были следующие особенности. Снятие швов в среднем выполнялось также на 14-е сут. У 3 больных (5,6 %) рана заживала вторичным натяжением, нагноение послеоперационного рубца зафиксировано у 3 пациентов (5,6 %). У 5 больных (9,3 %) в области оперативного вмешательства несколько недель скапливался транссудат. Эти осложнения были причиной длительного перерыва между этапами комбинированного лечения и отодвигали дату начала ДГТ. Кроме этого, оценивалась выраженность лучевых реакций в зависимости от режима проводимой лучевой терапии. После предоперационной ДГТ наблюдались только гиперемия кожи у 4 больных (10,2 %) и постлучевой неврит у 1 пациента (2,5 %). В группе пациентов, получивших ДГТ в послеопераци- онном режиме, количество лучевых реакций было больше, но определялось курсовой дозой облучения. Так, у больных, получивших ЛТ в пределах толерантности нормальных тканей (≤65 Гр), наблюдалась гиперемия кожи у 2 пациентов (11 %) и у 1 пациента (5,5 %) развился постлучевой неврит. В подгруппе больных с курсовой дозой >65 Гр гиперемия кожи наблюдалась у 3 больных (8,3 %), а также отмеч ены более серьезные осложнения: лучевая язва в 2 наблюдениях (5,5 %), постлучевой неврит – в 3 (8,3 %), в 2 (5,5 %) случаях – остеодистрофия, которая в поздние сроки привела к патологическому перелому кости.

Выводы. Существенных различий в течении послеоперационного периода в анализируемых группах не наблюдалось. Предоперационная лучевая терапия не оказывает отрицательного влияния на характер послеоперационных осложнений, которые в большей степени были обусловлены хирургической травмой. Количество лучевых реакций при использовании курсовых доз в пределах толерантности нормальных тканей не зависит от режима проводимой лучевой терапии. Однако превышение курсовой дозы >65 Гр приводит к развитию таких осложнений, как лучевая язва и остеодистрофия.