Оценочные шкалы определения тяжести состояния при политравме

Тяжелые травмы являются основными факторами, приводящими к множественным и сочетанным повреждениям, число которых возрастает с повышением интенсивности техногенных средств. Вооруженные конфликты, террористические акты, дорожно-транспортные происшествия провоцируют большое количество тяжелых и крайне тяжелых травм среди населения. События, связанные с вооруженными столкновениями, требуют оперативного медицинского вмешательства на всех этапах оказания медицинской помощи [15].

Политравма – это совокупность двух и более повреждений, одно из которых или их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [1].

Политравма – сборное понятие, включающее в себя множественные и сочетанные, комбинированные травмы, представляющие опасность для жизни или здоровья пострадавшего и требующие оказания неотложной медицинской помощи. Летальность политравмы достигает 40 % во всем мире, а инвалидность составляет 20 – 45 % [1].

В начале ХХІ в. травма, как причина смерти, занимает четвертое место среди всех возрастных категорий, а для лиц моложе 50 лет она является самой распространенной (летальность 50 – 80 %). Среди повреждений около 20 % составляют множественные и сочетанные травмы [4].

Еще во время Первой и Второй мировых войн хирурги осознали всю важность быстрого выполнения операций на брюшной полости, однако тяжелые повреждения требовали длительных операций [13]. Военные конфликты современности сопровождаются ростом количества комбинированных травм [9]. В результате использования ранящих снарядов с высокой скоростью происходит высвобождение большой кинетической энергии. Хирурги отметили, что возросшая величина внутрибрюшной кавитирующей временной пульсирующей полости утяжеляет разрушение тканей, ударная волна вызывает разрывы заполненных газом кишечных петель вдали от раневого канала, а также паренхиматозных органов [13]. На месте происшествия и в ходе транспортировки погибают до 20 – 25 % пострадавших. Госпитальная летальность варьирует от 14 % до 62 % даже в многопрофильных стационарах. При этом до 60 % пострадавших умирают в острый период политравмы – в течение трёх суток [14].

Ориентирами в лечении политравмы являются клинические рекомендации [1, 6, 7, 11, 12, 19], а также описания случаев из практики, диагностики, наблюдений, реабилитации и исследования в данной области.

Вместе с тем, отсутствие единого взгляда на оценку степени тяжести повреждений при существовании более чем 50 шкал оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших [1, 2, 19, 20, 21, 23, 32] усложняет интерпретацию данных диагностики и выбор оптимальной хирургической тактики на догоспитальном и госпитальном этапах.

Стратегия и тактика хирургического лечения пострадавших с политравмой представляет собой сложную и до конца не решенную проблему [27].

Целью данной статьи является сбор и репрезентация наиболее ценных и прогрессивных данных по спорным и недостаточно изученным проблемам политравмы. Поэтому данные, представленные здесь, носят описательный, но не статистический характер.

Определение тяжести политравмы

При проведении сортировки, определении степени тяжести потерпевшего и характера повреждений руководствуются соответствующими диагностическими и прогностическими схемами-шкалами, позволяющими в минимальные сроки определить объем, место, очередность оказания неотложной медицинской помощи (НМП), способ эвакуации и доставки травмированного в соответствующее лечебное учреждение. Эффективность и результативность НМП в рамках объема этой помощи зависят от правильного подбора медикаментозных средств и выполнения неотложных реанимационных манипуляций, исходя из клинико-нозологического принципа оценки состояния степени тяжести травмированного и характера повреждений. Определение степеней тяжести необходимо для незамедлительного принятия решений относительно диагностических и лечебных мероприятий, определения тактики и порядка медицинских мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах при политравме.

Сегодня известны более 50 шкал оценки тяжести травм [4, 17, 18].

В современной литературе активно обсуждается прогностическая значимость и сравнительная эффективность существующих шкал оценки [4, 23, 28, 32]. В совокупности имею- щиеся шкалы отвечают на все главные вопросы диагностики, но имеют ограничения по скорости и удобству применения, в отдельно взятом лечебном учреждении может отсутствовать возможность сбора всех необходимых параметров.

Адекватная оценка тяжести политравмы представляет трудности из-за полиорганного и полисистемного характера повреждений [9, 10, 15, 16, 18, 26, 27], разнообразия их сочетаний в организме.

Принятые отечественные стандарты [1] постоянно пересматриваются, и до сих пор не существует эталонного набора критериев, позволяющего достоверно получить прогноз течения и исхода, следовательно, сделать выбор объема и тактики лечения [4, 19].

В связи с вышеперечисленным, в данной статье сделан обзор диагностических шкал, которые упоминаются в большинстве литературных источников и наиболее информативных по мнению специалистов-практиков.

Шкалы отражают 3 основных подхода при оценке тяжести травм: 1) количественный – подсчет и оценка тяжести повреждений отдельных областей организма; 2) качественный – оценка тяжести общего состояния пострадавшего с акцентом на витальные функции и физиологические параметры; 3) комбинированный – сочетание первых двух вариантов [20].

• 1.    Отечественные шкалы:

• •    Шкалы, разработанные на кафедре военно-полевой хирургии (ВПХ) Военно-медицинской академии (Санкт - Петербург), определяют тяжесть травмы по максимальному баллу одного из двух составляющих ее параметров: тяжести повреждения по шкале ВПХ – П (П – повреждение) и тяжести состояния, рассчитываемой по шкале ВПХ – СП при поступлении и шкале ВПХ – СГ в процессе лечения [2, 19], получили широкое применение в отечественной хирургической практике [3, 4, 7, 9, 25, 29, 32]:

• •    ВПХ – Сорт;

• •    ВПХ – П (ОР);

• •    ВПХ – П (Р);

• •    ВПХ – П (МТ);

• •    ВПХ – СП;

• •    ВПХ – СГ;

• •    ВПХ – СС;

где: Сорт – сортировочная,

С – состояние,

СП – специализированная помощь,

П – при поступлении,

Г – госпитальная,

ОР – огнестрельное ранение,

Р – неогнестрельное ранение,

МТ – механическая травма.

Шкалы ВПХ применяются в основном на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи пострадавшим при медицинской транспортировке пострадавших.

Несомненным достоинством шкал является использование доступных оценке клинических и лабораторных параметров. Но при проведении сравнительного анализа установлено, что шкалы ВПХ – П и ВПХ – СП уступают по точности оценки тяжести травмы и прогнозирования ее исхода шкалам ISS и APACHE II (будут рассмотрены далее) [19].

• •    На основании вышеперечисленных шкал группа авторов [4] выделила категории пациентов по степени тяжести повреждений, что в дальнейшем может являться обоснованием применения той или иной хирургической тактики:

• – легкие повреждения – 0,05 – 0,4 балла по шкале ВПХ – П (МТ), состояние оценивается как удовлетворительное при оценке по шкале ВПХ – СП до 12 баллов, летальность практически отсутствует;

  – повреждения средней тяжести – 0,5 – 0,9 баллов по шкале ВПХ – П (МТ), состояние средней тяжести при 13 – 20 баллах по шкале ВПХ – СП, летальность до 3,5 %;

  – тяжелые повреждения – 1 – 12 баллов по шкале ВПХ – П (МТ), состояние тяжелое при 21 – 31 баллах по шкале ВПХ – СП, летальность до 38 %;

  – крайне тяжелые повреждения – более 12 баллов по шкале ВПХ – П (МТ), состояние крайне тяжелое при оценке по шкале ВПХ – СП 32 – 45 баллов, летальность достигает 84 %;

  – критическое состояние – при оценке по шкале ВПХ – СП более 45 баллов, при которой летальность достигает 99 – 100 % (6).

• 2.    Зарубежные шкалы, получившие широкое применение в отечественной хирургической практике

Группа авторов [28], основной задачей которых транспортировка раненных, отметила нецелесообразность использования некоторых прогностических шкал на догоспитальном этапе: «Использование «золотых стандартов» оценки тяжести травмы: шкал ВПХ МП (ОР) СП, IIS, PTS, SAPS 1,2, TISS, MEES, к сожалению, в данных условиях, оказалось неприемлемым» [28];

В современной зарубежной литературе активно обсуждается прогностическая ценность и сравнительная эффективность различных шкал оценки тяжести травм, в том числе, политравмы, среди них: ISS, NISS, APS, ICISS, TMPM; функциональных расстройств: GCS, RTS, APACHE II, MODS II, SOFA, SAPS II, MPM II; а также различные комбинированные системы клинической и анатомической оценки: TRISS, ASCOT, RISC II, PTS, RTS etc. [19, 20, 32].

• •    GCS (Glasgow Coma Scale) – ШКГ (шкала комы Глазго) – шкала для оценки уровня сознания, который коррелирует с тяжестью состояния, тяжестью повреждений; одна из самых значимых прогностических шкал. По мнению большинства авторов, применительно к политравме, имеет большую про-

• гностическую значимость [1, 3, 4, 5, 6, 9, 12, 20, 21, 23, 25, 32]. В ШКГ включены зрачковые, двигательные и речевые ответные реакции. Оценка по шкале 3–5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно, если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса;

• •    шкала ISS (Injury Severity Score) – шкала тяжести повреждений [1, 3, 4, 5, 9, 20, 21, 23, 25, 32]: 16 и более баллов по данной шкале предполагает летальный исход в 17 – 25 % случаев; «Политравма большинством авторов определяется как синдром множественных и сочетанных повреждений, суммарная тяжесть которых по шкале ISS составляет 17 баллов и более» [32];

• •    шкала AIS (Abbreviated Injury Scale) – сокращенная шкала повреждений, которая указывает на наличие нескольких повреждений, оцененных не менее чем в 2 балла, в двух и более анатомических областях [4, 8, 13, 15, 20, 21, 23, 25, 27];

• •    шкала PTS (Polytrauma score) основана на балльной оценке повреждений в пяти анатомических областях и возрасте [5, 19];

• •    RTS (Revised Trauma Score) – модифицированный вариант шкалы PTS, часто используется при большом количестве пострадавших прямо на месте происшествия [1, 15, 19, 32]; по сумме баллов выделяют 4 степени тяжести политравмы: 1 – я степень – до 20 баллов (прогнозируемая летальность до 10 %), 2 – я степень – 20 – 34 балла (летальность до 25 %), 3 – я степень – 35–48 баллов (летальность до 50 %), 4 – я степень – выше 48 баллов (летальность до 75 %); шкала RTS эффективна в прогнозировании летальности при политравме, но уступает в этом шкале ISS [19];

• •    TRISS (Trauma and Injury Severity Score) – шкала тяжести повреждений и травм – позволяет рассчитать вероятность выживания при множественной проникающей и тупой травме по формулам, включающим показатели шкал ISS, RTS и возраста [6, 8, 15, 19, 20, 23, 32];

• •    RISC II (Revised Injury Severity Classification II) – включает показатели шкал AIS, GCS, вид травмы (тупая или проникающая), оценку состояния по шкале ASA (American Society of Anesthesiologists), показатели систолического артериального давления, ацидоза (дефицита оснований), коагулопатии (МНО), гемоглобина, нуждаемость в сердечно-легочной реанимации; система RISC II отличается высокой точностью прогноза и превосходит шкалу TRISS, но обладает меньшей прогностической ценностью при политравме с тяжелой черепно-мозговой травмой; не учитываются: механизм травмы, индекс шока, тяжелые переломы костей таза [26];

• •    Индекс Альговера – шоковый индекс (ШИ) – отношение частоты сердечных сокращений за 1 минуту к величине систолического давления, нормальная величина ШИ = 60/120=0,5. При шоке I ст. (кровопотеря 15 – 20 % ОЦК – нормальный индекс) ШИ = 0,8 – 0,9 (80/110). При шоке II ст. (кровопотеря 20 – 40 % ОЦК – переходное состояние) ШИ = 0,9 – 1,2 (100/90). При шоке III ст. (кровопотеря более 40 % ОЦК – тяжелый шок) ШИ =

1,3 и выше (140/70) [1, 5, 6, 15, 29]; однако, указывается, что индекс Альговера малочувствителен при острой массивной кровопотере в сочетании с тяжелой травмой [14];

• •    TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) – шкала, применяющаяся при массивном кровотечении вместо индекса Альговера, где для оценки использованы 7 параметров: уровень систолического АД, уровень гемоглобина, наличие внутри-брюшной жидкости, сложный перелом трубчатых костей и/ или таза, частота сердечных сокращений, избыток оснований (ВЕ) и пол пациента [6];

• •    APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) – шкала оценки острых физиологических и хронических изменений [2, 4, 8, 19, 20, 25, 26, 28, 30];

• •    SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) - шкала последовательной оценки органной недостаточности [7, 16, 17, 19, 20, 22, 25, 26, 28, 31];

• •    Шкала оценки тяжести состояния Pape H – C [1, 19, 21] – позволяет объективно оценить степень тяжести состояния, на основании показателей систолического артериального давления, ацидоза (уровня лактата и дефицита оснований), коагулопатии (уровня тромбоцитопении, факторов II и V, фибриногена), гипотермии и тяжести повреждения тканей (груди, живота, таза, покровных тканей) выделили четыре степени тяжести состояния пострадавших с политравмой: стабильное, пограничное, нестабильное и критическое;

• •    BIG – педиатрическая шкала, достаточно точно предсказывает неблагоприятный исход политравмы и у взрослых, особенно при травме с проникающими ранениями; в шкалу входят: оценка по шкале GCS и показатели дефицита оснований (МНО) [19].

• 3.    Шкала для оценки ожоговых травм – используются в комплексе с другими шкалами оценки тяжелых шоковых состояний, в связи с комбинированными термомеханическими повреждениями (ожогами) [9].

• • ИТП – индекс тяжести поражений при ожогах [9] – наиболее точно отражает тяжесть течения ожоговой травмы, учитывает сочетанную термо-ингаляционную травму, усугубляющую прогноз на 1 – 2 степени:

• 4.    Шкала относительной стабилизации состояния «ШОСС » (табл. 1) – разработанная В.Э. Дубровым и соавторами [12] в рамках концепции динамического контроля повреждений (поэтапной хирургической тактики damage control surgery) – для определения возможности перехода от одного этапа хирургического лечения к другому при оказании помощи пострадавшим в остром периоде политравмы. Шкала включает показатели гемограммы, гемодинамики, электролитного и кислотно-основного ба-

• ланса, и позволяет определять балльные характеристики относительно стабильного и нестабильного состояния пострадавших.

Ожоговый индекс Франка (ИФ) - оптимально отражает площадь и глубину поражения пострадавшего от термического ожога. Каждый процент поверхностного ожога (1 – 3А степени) соответствует 1 баллу, каждый процент глубокого ожога (3Б – 4 степени) – 3 баллам. При ИФ более 91 баллов прогноз для жизни считается неблагоприятным [19].

Вышеописанные шкалы чаще всего отражают степень летальности для пациента, а также прогнозируют вероятность возникновения осложнений.

Следующая шкала дает понимание оптимальной тактики медицинской помощи пациентам с множественными повреждениями при определенных физиологических показателях.

ШОСС дает ответ относительно показаний к проведению многоэтапной хирургической тактики (о которой будет подробнее рассказано далее). Увеличение баллов по данной шкале говорит о нестабильности пациента и о необходимости реанимационных мероприятий по восстановлению важнейших физиологических показателей.

Таблица 1

Балльная оценка изменений показателей гемодинамики, гемограмм и гомеостаза у пострадавшего в остром периоде политравмы. «Шкала относительной стабилизации состояния» (ШОСС)

Table 1

Scoring of changes in hemodynamic parameters, hemograms and homeostasis in a patient in the acute period of polytrauma.

«Relative state stabilization scale»

Показатели \ Баллы Indicators \ Points		4	3	2	1	0	1	2	3	4
САД, мм рт. ст. без учета введения субренальных доз вазопрессоров SBP, mm Hg. without taking into account the introduction of subrenal doses of vasopressors		–	–	–	–	90–81	80–71	70–50		≥ 49
ЧСС, в 1мин. Heart rate per minute		≥ 180	140– 179	110– 139	–	70–109	50–69	40–54	54	≥ 39
рО2, мм. рт. ст. рО2, mm Hg.		≥ 140	139– 130	120– 129	110– 119	80–109	–	79–70	–	69–60
рСО2, мм. рт. ст. рСО2, mm Hg.		≥ 40	–	39–35	45–40	46–50	51–55	56–50	61–65	66–70
pH крови pH of blood		≥ 7,7	7,6– 7,69	–	7,5– 7,59	7,33– 7,49		7,25– 7,32	7,15 7,24	≤ 7,15
К+ крови, ммоль/литр К+ in blood, mmol/l			5,6– 6,0		5,1– 5,5	3,5–5,0		3,4–3,1		≤ 3,0
Na+ крови, ммоль/литр Na + in blood, mmol/l		≥ 180	160– 179	155– 159	150– 154	130– 149		120– 129	111– 119	≤ 110
Показатели гемограммы Hemogram indicators	RBC,×1012/л RBC,×1012/l					2,8–3,1	2,3– 2,7	2,2–1,9	18,0– 1,5	≥ 1,4
	HGB, г/л HGB, g/l					75–80	74–64	63–59	58–50	≤ 50
	HCT, %	≥ 45	41–45	–	–	25–20	–	19-15	–	≤ 14

• • Комбинация отечественных и зарубежных шкал

Группа хирургов [4] описала опыт использования шкал ISS и ВПХ – СП дополненную для определения лечебной тактики у пострадавших с множественными и сочетанными травмами:

– у пострадавших с баллом тяжести меньше 25 реализуется концепция «Early Total Care» (немедленное хирургическое лечение всех повреждений в полном объёме);

– у пострадавших с нестабильным состоянием при баллах тяжести от 25 до 40 оптимальным является использование концепции «хирургической реанимации»

(все хирургические проблемы лечения пострадавшего с политравмой, в т.ч. остеосинтез длинных костей конечностей и таза, должны быть решены в процессе реанимации и интенсивной терапии);

– у пострадавших с тяжестью полученных повреждений по шкале ISS 25 – 40 баллов и тяжестью состояния по шкале ВПХ–СП дополненной меньше 22 баллов возможно выполнение всех видов внеочагового остеосинтеза, закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, исключая погружной остеосинтез.

– при тяжести состояния по шкале ВПХ–СП дополненной больше 22 баллов следует придерживаться концепции «Damage Control Orthopedics»;

– в случаях политравмы с тяжестью больше 40 баллов необходимо придерживаться тактики «Damage Control Orthopedics» (выполнение оперативных вмешательств в минимальном объёме и смещение конечного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненноважных функций организма) [6].

Существует также более полный список прогностических шкал [20].

Заключение

Первые часы после госпитализации следует считать ключевыми в диагностике, лечении и спасении жизней пациентов с политравмой [5]. Стандартизированный подход в виде диагностических шкал значительно сокращает требуемое время для верификации диагноза и последующего оптимального выбора хирургической тактики, таким образом реализуется условная концепция «золотого часа» в хирургии травматических повреждений.

Реализацию оптимальных хирургических приёмов и применение адекватной хирургической тактики следует считать одним из ключевых факторов снижения летальности на госпитальном этапе. Вместе с тем, хирургическая тактика у пациентов с политравмой до сих пор является до конца нерешённым вопросом [24], что требует дальнейших целенаправленных исследований.