Очерки истории кардиологии в Томске: фокус на оказание помощи при остром инфаркте миокарда

–23

history of medicine, history of cardiology, cardiology in Tomsk, Cardiology Research Institute, Siberian State Medical University, scientific school, emergency cardiology, myocardial infarction.

the authors do not declare a conflict of interest.

no author has a financial or property interest in any material or method mentioned.

В годы Великой Отечественной войны ввиду развития острого дефицита лекарственных препаратов, в частности отсутствия сердечных гликозидов, группа томских учёных в составе ботаника В.В. Ривердатто, химиков Л.И. Дьяконовой, В.Г. Минаевой, фармакологов (во главе с профессором Н.В. Вершининым) и клиницистов терапевтов (под руководством профессора Д.Д. Яблокова) создали и апробировали в клинике новые лекарственные средства. Серия исследований по изучению нового сердечного гликозида сиренида завершилась монографией Н.С. Адамовой «Лечение сиренидом больных с хронической недостаточностью кровообращения» (1966). Руководители указанных научных работ Н.В. Вершинин, В.В. Ривердатто, Д.Д. Яблоков были удостоены Государственной премии (1946) [2].

Актуальной проблемой в 60–70-е годы являлся ревматизм, ревматические пороки сердца и связанные с ними сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма. Большое внимание изучению этой проблемы уделяли сотрудники кафедры факультетской терапии под руководством Д.Д. Яблокова. Распознаванию активности ревматического процесса посвящены работы Р.С. Карпова, Л.Л. Малачиева, В.А. Половниковой, О.Б. Баженова. В 1974 г. Р.С. Карпов защитил докторскую диссертацию на тему «Клинико-иммунологическая диагностика рецидивирующего ревмокардита». В работе Н.Д. Плотниковой и А.В. Кундич освещен вопрос о функциональном состоянии сердца при ревматических заболеваниях. Проблеме недостаточности кровообращения при ревматических поражениях сердца были посвящены докторская диссертация Я.С. Васильцева на тему «Некоторые механизмы развития недостаточности кровообращения у больных ревматическими пороками сердца» и кандидатская диссертация Е.К. Бабаевой на тему «Клинические наблюдения над действием дигипу-рена при хронической недостаточности кровообращения» [2, 3]. В этот период времени сложилось высокопродуктивное сотрудничество кафедры факультетской терапии (Р.С. Карпов, Я.С. Васильцев, Т.В. Поспелова) и кафедры пропедевтической хирургии (В.В. Пекарский, А.К. Благовещенский). Была внедрена электроимпуль-сная терапия мерцательной аритмии, начаты операции митральной комиссуротомии.

Вторая терапевтическая школа, внесшая существенный вклад в развитие кардиологии в Томске, – школа профессора Б.М. Шершевского и его ученика профессора Ю.Н. Штейнгардта. В 1949 г. Б.М. Шершевский защитил докторскую диссертацию на тему «Газы крови при заболеваниях и ранениях аппарата внешнего дыхания». Борис Максимович в течение 25 лет руководил кафедрой пропедевтики внутренних болезней Томского медицинского института (ТМИ). Его основные научные работы посвящены проблемам кардиологии и пульмонологии. Под руководством Б.М. Шершевского были выполнены приоритетные исследования в области патогенеза и диагностики легочного сердца. Впервые в терапевтической клинике гемодинамика исследовалась методами зондирования сердца и разведения красителя. На современном уровне изучалось функциональное состояние аппарата внешнего дыхания, показатели функции и биомеханики дыхания [3–5]. При его консультации выполнены докторские диссертации Ю.Н. Штейнгардтом («Легочное кровообращение у больных обструктивной эмфиземой лёгких и влияние на него некоторых воздействий», 1966), Е.Л. Тарловым («Электрокардиографическая диагностика легочного сердца»), В.М. Макаровым («Вентиляционная функция легких и механика дыхания у больных с недостаточностью левых отделов сердца»). Монография Б.М. Шершевского «Кровообращение в малом круге. Физиология и патология» (Томск, 1970) была удостоена премии Министерства здравоохранения СССР [3–6].

Исследования по проблемам кардиологии продолжил профессор Ю.Н. Штейнгардт. Ему принадлежит инициатива создания в 1972 г. на базе 3-й клинической больницы Томска и кафедры госпитальной терапии № 2, которую он возглавлял, кардиологического отделения, преобразованного в 1974 г. в специализированное инфарктное отделение с палатой интенсивного наблюдения и терапии [7]. Палата интенсивного наблюдения и терапии на 6 коек была оснащена: кардиомониторами для наблюдения за сердечным ритмом, артериальным давлением, отечественным дыхательным аппаратом для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), дефибриллятором, аппаратом наружной электрокардиостимуляции, позже – аппаратом времен- ной эндокардиальной электрокардиостимуляции. Для обезболивания использовались закись азота в смеси с кислородом, морфин, промедол или нейролептаналге-зия. Лечение больных с соматогенным психозом было крайне затруднено, поскольку в то время не было современных седатирующих средств и нейролептиков, применялись аминазин и мягкая фиксация.

Реанимационные мероприятия с применением ИВЛ достаточно часто были не эффективны и в большинстве случаев заканчивались смертью. Возможно, это было связано с несовершенством старых аппаратов для ИВЛ, недостаточной в современном понимании анестезиологической подготовкой врачей. Вместе с тем запомнились успешные реанимации при первичной рецидивирующей фибрилляции желудочков: из отделения ежегодно выписывались около 20–30 больных инфарктом миокарда (ИМ), перенесших первичную фибрилляцию желудочков и реанимированных. Вспоминается подведение итогов работы инфарктного отделения в конце 1975 г. Заведующая отделением Л.Р. Огнева сравнила эффективность реанимационных мероприятий среди врачей отделения и оказалось, что больше всего успешно реанимированных пациентов было у аспиранта кафедры терапии М.В. Арсеньева. Вначале мы решили, что это связано с хорошими физическими данными Михаила Викторовича, которые позволяют выполнять более эффективные компрессии грудной клетки. Но потом из его рассказа мы поняли, что эффективность его реанимаций связана с особым алгоритмом действий: в отличие от других, он сразу проводил наружную дефибрилляцию и не терял время на подсоединение электрокардиографа, запись ЭКГ. Доцентом кафедры Л.И. Волковой были прослежены отдаленные результаты лечения у этих больных – выживаемость у них оказалась сопоставимой с выживаемостью больных ИМ без фибрилляции желудочков. Здесь уместно вспомнить о том, что патриарх науки об оживлении (реаниматологии) В.А. Негов-ский в монографии по сердечно-легочной реанимации («Основы реаниматологии», 1975) упоминает фундаментальную работу выдающегося томского физиолога А.А. Кулябко, который в 1902 г. впервые в мире оживил сердце ребенка через 20 ч после смерти от воспаления легких. Его опыты по оживлению сердца и головного мозга внесли существенный вклад в решение проблемы реанимации [8–10].

Главным врачом 3-й городской больницы (Т.И. Нечаева, 1973–1983 гг.) уделялось большое внимание подбору кадров для инфарктного отделения. Первыми заведующими отделения были О.А. Ковалева, затем Л.Р. Огнева. Они регулярно занимались учебой, воспитанием врачей, медицинских сестер и санитарок. Некоторые из их воспитанниц пришли работать в открывшееся отделение неотложной кардиологии Сибирского филиала ВКНЦ. Так, Т.С. Мартемьянова, ставшая старшей медсестрой, прекрасно руководила работой медицинских сестер и санитарок. Она хорошо разбиралась в людях, имела высокую профессиональную квалификацию, отлично действовала в неотложных состояниях, расшиф- ровывала электрокардиограммы. Т.С. Мартемьянова готовила медсестер к конкурсам, в которых они, как правило, занимали призовые места, жила работой, много дежурила и погибла на работе – внезапно умерла во время дежурства. Ученицы Т.С. Мартемьяновой (Ж.Л. Черепанова, С.В. Болдырева, М.В. Немцева) и сейчас работают в отделении неотложной кардиологии института, активно передают свой опыт молодым, а М.В. Немцева является старшей медицинской сестрой отделения.

Сотрудники кафедры госпитальной терапии № 2 под руководством профессора Ю.Н. Штейнгардта и врачи инфарктного отделения всегда работали в тесной связи с кардиологической подстанцией скорой медицинской помощи (ССМП), которой руководил канд. мед. наук А.М. Даниленко. На ССМП была создана специализированная кардиологическая и пять бригад интенсивной терапии (БИТ-бригад) для экстренной помощи кардиологическим больным с ИМ, острой сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, гипертоническими кризами и другими состояниями. Под руководством Ю.Н. Штейнгардта в эти годы проводилась научная работа по изучению патогенеза, ранней диагностике, лечению и профилактике недостаточности левого сердца при ишемической болезни сердца.

В сотрудничестве с врачами ССМП и научным коллективом Томского НИИ курортологии и физиотерапии выполнялись исследования по проблемам лечения и реабилитации больных ИМ. Ассистентом кафедры Л.И. Волковой, сотрудницей НИИ курортологии и физиотерапии Ю.Г. Станишевской (часть больных ИМ переводились из инфарктного отделения в Институт курортологии и физиотерапии) изучалась эффективность физических методов реабилитации. Таким образом, было положено начало внедрению в Томске этапного лечения больных ИМ, разработанного в 60-е годы XX века ведущими клиницистами Советского Союза Е.И. Чазовым, В.Н. Виноградовым, П.Е. Лукомским и другими [11]. Вместе с тем в то время отсутствовали кардиологический санаторий и кардиологический диспансер.

Работа специализированного инфарктного отделения в 70-е годы XX века осложнялась отсутствием необходимого оснащения (в том числе элементарного расходного материала – игл для постановки подключичных катетеров, специальных катетеров для зондирования правых отделов сердца и легочной артерии, ультразвуковых приборов, периферических венозных катетеров). Тромболизис применялся очень редко, поскольку его эффективность при остром инфаркте миокарда (ОИМ) еще не была доказана. В то же время широко использовалась антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином. Не применялись антиагреганты: аспирин (на тот момент еще не рекомендован при ИМ). Клопидогрель, низкомолекулярные гепарины не были открыты (они стали широко применяться в 90-е годы, а двойная анти-тромбоцитарная терапия в начале XXI века). Была широко внедрена в практику наружная дефибрилляция при желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, пароксизмах фибрилляции предсердий, повсеместно использовались также противоаритмические средства: новокаинамид, лидокаин, верапамил. Бета-адреноблокаторы тогда считались противопоказанными при ИМ. В качестве инотропных средств широко использовали допамин, сердечные гликозиды. В отделении (да и во всей стране) было принято добиваться длительного постельного режима для больных ОИМ (23 недели). В стране и в мире еще не была вполне разработана про-тивотромботическая терапия. В связи с этим довольно часто возникали тромбоэмболические осложнения. В структуре госпитальной летальности тромбоэмболические осложнения занимали второе место после острой сердечной недостаточности, они составляли около 15% и обгоняли разрывы миокарда.

В конце 70-х годов под руководством профессоров Ю.Н. Штейнгардта и В.В. Пекарского сотрудником кафедры общей хирургии Э.О. Гимрихом при содействии ассистентов кафедры внутренних болезней № 2 В.И. Куна и В.А. Маркова были внедрены методы эндокардиальной электрокардиостимуляции, направленные на устранение как тахикардии, тахиаритмии, так и брадикардии и брадиаритмии [12]. В 1979 г. врачи палаты интенсивной терапии овладели методом временной эндокардиальной стимуляции сердца при полной атриовентрикулярной блокаде. Всё это, в том числе успешная работа кардиологических бригад ССМП, более ранняя госпитализация больных с ИМ в палаты интенсивной терапии (ПИТ) специализированного инфарктного отделения позволило снизить госпитальную летальность от ИМ с 40–50% до 20%. Это произошло преимущественно за счет успешной борьбы со смертельными нарушениями сердечного ритма.

Под руководством профессора Ю.Н. Штейнгардта был выполнен широкий спектр работ по изучению острой и хронической сердечной недостаточности, физической реабилитации больных ИМ. Защищена кандидатская диссертация врачом-рентгенологом Н.А. Горевой, в которой подробно изучены рентгенологические признаки изменений в малом круге кровообращения при ОИМ; внедрен неинвазивный реографический метод диагностики отека легких (Т.Н. Инзель), В.А. Марковым разработан метод диагностики скрытой (доклинической) левожелудочковой сердечной недостаточности по изменению парциального напряжения кислорода и насыщения крови кислородом до и после 10-минутной ингаляции кислородом через маску со скоростью 9 л/мин; Л.И. Тюкаловой разработан метод диагностики выраженности сердечной недостаточности, включая скрытую доклиническую стадию, по уровню парциального напряжения кислорода в тканях, измеряемого полярографическим методом [13]. Исследованиями кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газов крови у больных хронической сердечной недостаточностью, проводимыми В.А. Марковым, были подтверждены данные В.Х. Василенко, который в 1939 г. опроверг данные австрийского терапевта Г. Эппингера о том, что при хронической недостаточности кровообращения имеет место метаболический ацидоз, и впервые описал метаболический алкалоз, развивающийся при этой патологии. [14, 15]. Кроме того, были найдены раз- личия в КЩС и газах крови при разных функциональных классах острой левожелудочковой сердечной недостаточности: дыхательный алкалоз при 2-м функциональном классе по Т. Киллипу и при интерстициальном отеке легких, а при альвеолярном отеке легких – дыхательный ацидоз, при 4-м функциональном классе острой левожелудочковой сердечной недостаточности – метаболический ацидоз [14]. У тематических больных для изучения гемодинамики применялись наиболее точные в то время методы: минутный объем кровообращения оценивался красочным методом (В.И. Цымбалюк, В.И. Кун), центральное венозное давление определялось аппаратом Вальдмана, давление в правом желудочке сердца, легочной артерии измерялось прямым методом – методом катетеризации [16].

В эти же годы на кафедре пропедевтической хирургии ТМИ начинались пионерские исследования по проблеме интервенционной аритмологии (В.В. Пекарский, Э.О. Гимрих, А.К. Благовещенский). В 1972 г. В.В. Пекарский защитил докторскую диссертацию на тему «Управление ритмом сердца с помощью электрической стимуляции парными, тройными и кардиосин-хронизированными импульсами». В 1975 г. им была выдвинута оригинальная концепция одномоментного управления двумя функциями сердца: электрической (с помощью электрокардиостимуляции) и механической (с помощью прямого кардиомассажа, периферической или центральной контрпульсации, или внутриаортальной контрпульсации).

Это был период активного развития отечественной кардиологии, формирования кардиологической службы СССР. В 1977 г. вышло Постановление ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения», в котором фактически регламентировалось создание специализированной кардиологической службы, предусматривающее открытие кардиологических диспансеров, кардиологических отделений, кабинетов в поликлиниках и организация специализированных бригад скорой помощи. Придавая большое значение дальнейшему развитию медицинской науки и здравоохранения в регионах Сибири и Дальнего Востока, ЦК КПСС и Совет Министров СССР в принятом в сентябре 1979 г. Постановлении предусмотрел открытие филиала Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР в одном из сибирских городов. Из целого ряда городов Сибири (Новосибирск, Омск, Иркутск, Кемерово) был выбран Томск. Прежде всего это было связано с уровнем развития медицинской науки в Томске, наличием исторически сложившихся научных школ. Большую роль сыграла принципиальная позиция первого секретаря Томского обкома КПСС Е.К. Лигачева и большой организаторский талант А.И. Потапова, который планировался на должность директора филиала. Заместителем директора по научной работе был назначен заведующий кафедрой факультетской терапии ТМИ Р.С. Карпов.

Приказ Министра здравоохранения СССР вышел 26 октября 1979 г., а уже 13 июня 1980 г. состоялось открытие Сибирского филиала ВКНЦ АМН СССР (СФ ВКНЦ

АМН СССР). Научно-врачебный коллектив филиала ВКНЦ сформировался из трех Томских терапевтических школ профессоров Д.Д. Яблокова, Б.М. Шершевского и Ю.Н. Штейнгардта, причем все они были достойными продолжателями славных традиций сибирской терапевтической школы М.Г. Курлова. Известные отечественные кардиологи И.К. Шхвацабая, В.С. Гасилин, Н.М. Мухар-лямов, М.Я. Руда, Г.Г. Арабидзе, А.С. Сметнев и многие другие стали непосредственными кураторами соответствующих научных направлений филиала [2]. Ежегодно приезжал академик Е.И. Чазов, при этом он не только интересовался развитием филиала, но и, как правило, выступал перед партийно-хозяйственным активом области.

В поликлиническом отделении (рук. – канд. мед. наук Н.Д. Плотникова), которое выполняло роль кардиологического диспансера, усилиями сотрудников лаборатории автоматизации исследований и поликлинического отделения был создан Регистр ИМ, который функционирует и по настоящее время. На базе амбулаторного отделения в 1983 г. организован первый в Сибири и на Дальнем Востоке кардиологический диспансер [17].

В начале 80-х годов стало понятно, что самой актуальной проблемой неотложной кардиологии продолжает оставаться реперфузия миокарда при остром инфаркте [11]. Во время повышения квалификации осенью 1983 г. в Москве у В.А. Маркова состоялась беседа с М.Я. Рудой, который высказал мнение о том, что работы по проблеме восстановления кровотока в коронарной артерии при остром инфаркте должны быть продолжены. М.Я. Руда сожалел о том, что блок интенсивной терапии его отделения еще не достроен.

В 1983 г. начались совместные исследования научных групп отделения неотложной кардиологии (рук. – проф. Я.С. Васильцев) и рентгенодиагностики (рук. – канд. мед. наук А.Ю. Федоров) по изучению эффективности внутрикоронарного, а затем и внутривенного способов тромболитической терапии ОИМ [18–24]. В 1984 г. была запланирована тема докторской диссертации В.А. Маркова «Тромболитическая терапия при ОИМ». В 1986 г. руководителем отделения был назначен В.А. Марков. Наряду с изучением эффективности и безопасности тромболизиса началось исследование влияния гипотермии в остром периоде ИМ на ограничение размеров ИМ и выживаемость (В.И. Кун). К сожалению, эта работа вскоре была прекращена из-за большой трудоемкости и технических сложностей. И.В. Максимовым и его научной группой были проведены исследования по ограничению ишемического и реперфузионного повреждения в эксперименте, а затем и в клинике. Изучались различные антиоксиданты (эмоксипин, гистохром), некоторые психотропные препараты (аминазин, френолон, трифтазин), блокатор кальциевых каналов верапамил. Их вводили внутрикоронарно или внутривенно до и во время тромболизиса [25, 26]. На основании результатов исследования был предложен новый, удобный для применения на этапе скорой медицинской помощи способ системного тромболизиса: ускоренное (за 10 мин вместо 60) внутривенное введение 750000 ЕД (вместо 1500000 ЕД) стрептокиназы, подготовлены и опубликованы методические рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР (1987) [27]. Результаты работы доложены на различных конференциях в Барнауле, Новокузнецке, Кемерово, Новосибирске, Красноярске, Иркутске, Москве, Ленинграде, Софии (Болгария) [28]. Метод стал использоваться в ряде клиник нашей страны и в Болгарии. Проводились тренинги врачей кардиологических бригад и бригад интенсивной терапии Томска по применению тромболизиса на догоспитальном этапе. Таким образом, тромболитическая терапия была внедрена в практику работы кардиологических, терапевтических отделений и, что особенно важно, скорой медицинской помощи (СМП). В марте 1990 г. в ВКНЦ АМН СССР проходила научная сессия, посвященная проблеме «Атеросклероз и связанные с ним заболевания сердца и сосудов». В дискуссии за круглым столом под председательством Е.И. Чазова приняли участие ведущие ученые страны, врачи кардиологи. Большая часть дискуссии была посвящена проблеме лечения ОИМ. М.Я. Руда обосновал возможность применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе (ДГЭ), а также возможность назначения бета-адреноблокаторов. Он сожалел о том, что такой высокоэффективный метод, как тромболизис, используется в стране менее чем у 8% больных ИМ. В.А. Марков представил томский опыт новой модификации тромболизиса на ДГЭ [29].

Если вначале было опасение аритмических, и особенно геморрагических осложнений тромболизиса, то на основе наличия несомненных положительных результатов: картины прерванного ИМ, уменьшения таких смертельных осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тромбоэмболии, отсутствия опасных осложнений (геморрагий, анафилаксии, увеличения частоты опасных желудочковых аритмий) метод стал одним из основных на ДГЭ. Внедрение современных методов лечения позволило снизить госпитальную летальность от ИМ с 20 до 14%. В 90-е годы началось внедрение механических методов реперфузии миокарда – разрушение тромба проводником, баллонная дилатация инфаркт-связанного сосуда, что позволило вывести оказание помощи больным инфарктом на новый, более эффективный уровень.

Как известно, наибольшую летальность в стационаре дает осложнение ИМ – кардиогенный шок. Сотрудниками отделений неотложной кардиологии и рентгенодиагностики было проведено исследование эффективности механической реваскуляризации при ИМ, осложненном истинным кардиогенным шоком.

М.В. Балахонова в своих исследованиях не выявила значимой эффективности тромболизиса при кардиогенном шоке [30]. С.В. Демьяновым, А.Н. Репиным и др. было показано двукратное снижение летальности в группе больных, у которых механическая реканализация инфарктсвязанной коронарной артерии была эффективной [31]. Научная группа под руководством В.В. Рябова провела серию работ по изучению эффективности наружной контрапульсации у больных с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарных сосудов при невозможности хирургической реваскуляризации или в качестве подготовки к ней, а также при таком неприятном осложнении, как соматогенный делирий (кандидатская диссертация А.И. Максимова) [32, 33]. Проводилось рандомизированное исследование по выявлению эффективности и безопасности введения в ин-фарктсвязанную коронарную артерию после восстановления в ней кровотока аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Изучались особенности ремоделирования левого желудочка сердца после тромболизиса, первичного чрескожного вмешательства (ЧКВ), фармакоинвазивной реперфузии миокарда, клеточной кардиомиопластики [34, 35].

В те же годы сотрудниками отделения и кафедры кардиологии изучалась эффективность лечения острых коронарных синдромов двойной антитромбоцитарной терапией, низкомолекулярными гепаринами [36, 37].

В 90-е годы академиком РАМН В.В. Пекарским была внедрена хирургическая реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца. Сотрудники отделения неотложной кардиологии (ОНК) совместно с кардиохирургом А.М. Чернявским стали изучать проблему повышения эффективности тромболизиса у больных ОИМ путем дополнительной (после ферментной) хирургической реваскуляризации. Маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование, выполненное через две недели после успешного тромболизиса, уменьшило частоту ретромбоза, а стало быть, и частоту рецидивов, повторных ИМ, улучшило исходы заболевания. Были опубликованы методические рекомендации СО РАМН

(авторы А.М. Чернявский, В.В. Пекарский, В.А. Марков) [38]. Этот фрагмент работы включен А.М. Чернявским в его докторскую диссертацию.

Сотрудники ОНК принимали участие в клинической апробации новых фибринолитиков: пуролазы, тром-бовазима, неиммуногенной стафилокиназы (фортели-зина). Изучению нового отечественного фибринолити-ка тромбовазима посвящена докторская диссертация Е.В. Вышлова.

Нами проведено единственное в России рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности двух стратегий реперфузионной терапии в первые 6 часов от начала симптомов острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST (ОКСПST): фарма-коинвазивной (тромболизис с последующим спасительным или отсроченным и первичным ЧКВ. Оказалось, что при фармакоинвазивной стратегии лечения есть преимущества: в шесть раз реже, чем при первичном ЧКВ развивается синдром noreflow, лучше сохраняется сократительная функция левого желудочка сердца [24, 39–44]. Исследования в этом направлении продолжаются под руководством д-ра мед. наук В.В. Рябова (с 2017 г. – руководитель отделения неотложной кардиологии) ведущим научным сотрудником д-ром мед. наук Е.В. Вышловым, аспирантом Я.В. Алексеевой, руководителем отделения рентгеновских и томографических методов д-ром мед. наук В.Ю. Усовым с использованием магнитно-резонансной томографии миокарда с контрастным усилением. С помощью этого метода развеян миф о том, что применение фибринолитиков при ОКСПST сопровождается более частым геморрагическим пропитыванием миокарда, чем при использовании первичного ЧКВ [45]. На основании этого мифа некоторые инвазивные кардиологи пытались и пытаются запретить применение тромболитической терапии в таких городах, как Москва, Кемерово. Мы же убеждены в том, что в условиях больших городов с их транспортными сложностями, а также в условиях рассредоточено проживающего населения, когда имеются большие трудности доставки больных в расположенные на большом удалении региональные сосудистые центры, тромболизис с последующим ЧКВ является безальтернативным методом лечения таких больных.

В 1996 г. на базе НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук была открыта кафедра кардиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов. Заведующим кафедрой был избран профессор В.А. Марков. Первыми сотрудниками стали ассистенты канд. мед. наук Л.И. Тюкалова и Т.М. Попонина, перешедшие с кафедры терапии ФПК и ППС. Лекции для слушателей читали и читают ведущие ученые НИИ кардиологии. С открытием кафедры у врачей Томска и других городов Сибири появилось больше возможностей повысить свою квалификацию на базе хорошо оснащенного кардиологического центра у специалистов, владеющих высокими технологиями.

В этом же 1996 г. по нашей инициативе был возрожден Сибирский медицинский журнал (СМЖ), выходив- ший в 1923–1931 гг. в Томске при участии выдающихся сибирских ученых (М.Г. Курлов, А.А. Опокин, Н.И. Бе-резнеговский, П.И. Чистяков) [46]. Это позволило существенно расширить возможность публикаций сибирских ученых, в том числе по кардиологической тематике.

Большое значение для популяризации научных исследований имело проведение каждые два года съездов кардиологов Сибирского федерального округа в разных городах Сибири (Томск, Барнаул, Кемерово, Красноярск, Омск).

Нельзя также обойти вниманием Второй съезд врачей Сибири, проведенный в Томске в 1999 г. (Первый съезд состоялся в Томске в 1926 г.). В его работе принимали участие Министр здравоохранения Российской Федерации академик Ю.Л. Шевченко, председатель Комитета по охране здоровья Государственной Думы Российской Федерации Н.Ф. Герасименко. Академик Е.И. Чазов выступил с программным докладом «Кардиология на рубеже двух веков». Съезд принял решение присвоить съездам врачей имя выдающегося российского ученого, основоположника сибирской школы терапевтов, профессора М.Г. Курлова [47].

Сотрудники НИИ кардиологии ежегодно принимают активное участие (выступают с постерными и устными докладами, являются модераторами симпозиумов) в работе конгрессов Сибирского федерального округа (СФО), национального (РКО) и европейского (ЕКО) обществ кардиологов.

Через 30 лет с момента открытия СФ ВКНЦ неотложная кардиология в Томске достигла уровня ведущих европейских и американских центров. В 2011 г. на базе НИИ кардиологии, отделения неотложной кардиологии был открыт Региональный коронарный сосудистый центр, который осуществляет прием больных ОКСПST 24 ч 7 дней в неделю не только из Томска, но и из первичных сосудистых центров области (согласно разработанной маршрутизации). В блоке интенсивного наблюдения и терапии на 12 коек работают высококвалифицированные врачи кардиологи, имеющие вторую специальность – анестезиолог-реаниматолог. За год в отделении лечатся более тысячи больных, из них около 800 с ОКСПST. У 45% этих больных проводится тромболитическая терапия на ДГЭ оказания неотложной помощи с последующим выполнением спасительного (в 25–30% случаев) или отсроченного (через 2–24 ч в 70–75% случаев) ЧКВ, еще у 40% первичное ЧКВ, в 1% случаев при субэндокардиальном ИМ – миниинвазивная хирургическая реваскуляризация. Только 15% больных с ОКСПST остаются без реваскуляризации миокарда по разным причинам, наиболее частая из которых позднее обращение за медицинской помощью, в редких случаях отказ от инвазивного вмешательства, а также абсолютные противопоказания к проведению фибринолиза или ЧКВ. Ежегодно выписываются 50–60 успешно реанимированных пациентов (реанимационная эффективность составляет 75%). Госпитальная летальность за последние восемь лет снизилась до 8%.

В Сибирском федеральном аритмологическом центре, работающем на базе отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (рук. – академик РАН С.В. Попов), больным, перенесшим ИМ и имеющим высокий риск внезапной смерти, имплантируются кардиовертеры-дефибрилляторы, при рефрактерной к медикаментозному лечению хронической сердечной недостаточности с полной блокадой левой ножки пучка Гиса – ресинхронизирующие устройства, при постоянной полной атриовентрикулярной блокаде – биполярные, работающие по требованию, электрокардиостимуляторы, при персистирующей фибрилляции предсердий выполняется радиочастотная аблация миокарда, изоляция легочных вен.

Внедрение методов реперфузионной терапии ОИМ снизило госпитальную летальность на 10%. Возникает вопрос: все ли возможности этой терапии используются в полном объеме? Ответ – нет. Результаты исследований, проведенных в НИИ кардиологии Томска, как и данные других центров и многочисленных рандомизированных исследований показывают, что наилучшие результаты достигаются при реперфузии в первые три часа от начала заболевания. К великому сожалению, в России только 15% больных ОИМ поступают в специализированные отделения в первые три часа (доклад главного кардиолога России С.А. Бойцов на конференции 6 июня 2019 г., посвященной 90-летию Е.И. Чазова). И хотя в Томске в первые три часа от начала симптомов доставляются 36% больных, однако есть настоятельная необходимость совершенствования оказания помощи в этом направлении.

Таким образом, в Томске сложились все атрибуты кардиологии как науки, так и врачебной специальности: Областное общество кардиологов, входящее в Российское и Европейское кардиологическое общество, НИИ кардиологии с современными технологиями диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, журнал «Сибирский медицинский журнал», кафедра кардиологии. Сотрудники института имеют возможность принимать участие в работе отечественных и международных съездов, конгрессов, симпозиумов, посвященных современным проблемам кардиологии.