Однокомпонентная методика эндоскопической вакуумной терапии в лечении трансмуральных дефектов верхних отделов ЖКТ: результаты ретроспективного исследования

Трансмуральные дефекты (ТД) верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ВО ЖКТ), включая несостоятельность швов анастомоза (НША), перфорации и внутренние свищи, представляют собой тяжёлые, жизнеугрожающие осложнения, требующие немедленного вмешательства. Согласно крупным метаанализам и литературным источникам, летальность при НША достигает более 50 %, при спонтанных или ятрогенных перфорациях пищевода – до 60 %, а при хронических внутренних свищах – до 10 % в случаях с осложнённым течением [1, 2, 3]. Высокая смертность обусловлена быстрым развитием медиастинита, плевропульмональных и септических осложнений, особенно у пациентов с отягощённым соматическим статусом [4].

До недавнего времени основным вектором лечения оставалось хирургическое вмешательство, однако данный метод является травматичным, с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью (в 30–40 % случаев) [5, 6]. Поиск более безопасного и эффективного альтернативного способа лечения ургентных пациентов с ТД ВО ЖКТ, позволило медицинскому сообществу разработать и внедрить в практику эндоскопическую вакуумную терапию (ЭВТ) [7].

ЭВТ, основанная на принципе отрицательного давления, продемонстрировала высокую эффективность в санации полостей, снижении бактериальной нагрузки и стимуляции грануляции тканей и, соответственно, закрытию ТД. Согласно многочисленным литературным источникам, показатель эффективности лечения методом ЭВТ у пациентов с различной этиологией ТД составляет более 80 % [8, 9].

Методика формирования системы, а также методологии ее имплантации подробно описаны в литературе и не требует отдельного обсуждения. Тем не менее, несмотря на накопление клинического опыта, большинство опубликованных работ имеют противоречивые результаты в отношении кратности и длительности лечения, а также в эффективности метода при закрытии свищей. Кроме того, не унифицированы следующие аспекты: рациональное расположение системы относительно дефекта, создание оптимального отрицательного давления и эффективность применения сочетания эндоскопических методик, что требует дальнейшего изучения [10].

Цель настоящего исследования – оценить эффективность и безопасность классической однокомпонентной эндоскопической вакуумной терапии у пациентов с трансмуральными дефектами верхних отделов ЖКТ на основании ретроспективных наблюдений в условиях многопрофильного стационара.

Материалы и методы

Проведено проспективное одноцентровое исследование, в которое включено 65 пациентов, получавших лечение методом изолированной ЭВТ в ГБУЗ «Московского многопрофильного клинического центра им. С.П. Боткина» в период с января 2021 года по октябрь 2023 года.

Критерии включения: наличие подтвержденного ТД ВО ЖКТ (пищевод, желудок), верифицированного при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и компьютерной томографии (КТ) с пероральным контрастированием; отсутствие признаков генерализованного перитонита или медиастинита, требующих экстренной хирургии.

Критерии исключения:

• •    пациенты в возрасте до 18 лет;

• •    ТД стенки двенадцатиперстной кишки;

• •    трахеопищеводный свищ;

• •    пациенты, отказавшиеся от участия в исследовании (не подписавшие «Добровольное информированное согласие»).

У всех пациентов проводилось стандартное клиниколабораторное обследование, оценка соматического статуса по шкале ASA, а также определение локальных изменений по данным КТ с пероральным контрастированием и ЭГДС.

На первом этапе лечения у 54 больных выполнялась установка чрескожного дренажа, что обеспечивало дополнительную санацию и дренирование полости. У 11 пациентов ввиду анатомической недоступности зоны поражения данный метод не применялся.

Вторым этапом предоперационного ведения у всех (100 %) пациентов выполнялась назоинтестинальная интубация. Монтаж для системы ЭВТ производился самостоятельно, с учетом диаметра дефекта и полости. Имплантация макропористой губки осуществлялась в двух вариантах: внутрипросветно – при исходных дефектах диаметром <2,5 см, либо внутриполост-но – при сформированных ограниченных полостях и инициальном размере дефекта >2,5 см. Параметры отрицательного давления подбирались индивидуально, эмпирическим путём, и варьировали в диапазоне от –70 до –120 мм рт. ст. Замена губки производилась каждые 3–5 суток.

Основным критерием завершения лечения было очищение полости (отсутствие гнойного содержимого) и полная эпители- зация дефекта (отсутствие ТД по данным ЭГДС и КТ с перораль ным контрастированием). Дополнительным критерием оценки являлись: длительность терапии, количество сеансов, развитие осложнений, а также динамика лабораторных показателей пациента.

Результаты

В исследование были включены 65 пациентов, которые проходили лечение методом моно-ЭВТ по поводу ТД ВО ЖКТ. Средний возраст составил 59,5 ± 8,4 года (границы от 42 до 76 лет), мужчин – 37 (56,9 %), женщин – 28 (43,1 %). Преобладали пациенты с тяжёлым соматическим статусом: класс ASA IV диагностирован у 43 пациентов (66,2 %), ASA II–III – у 22 (33,8 %).

Таблица 1

Демографические характеристики пациентов ретроспективной группы

Table 1

Demographic characteristics of patients in the retrospective group

Демографические характеристики/ Demographic characteristics:
Параметр/ Parameter	Значение/ Meaning
Средний возраст, лет/ Average age, years	59,5 ± 8,4
Мужчины/ Men	37 (56,9 %)
Женщины/ Women Body mass index (BMI), kg/m2	28 (43,1 %)

Окончание Таблицы 1

Демографические характеристики/ Demographic characteristics:
Параметр/ Parameter	Значение/ Meaning
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м²/	25,3 ± 3,9
ASA II	11 (16,9 %)
ASA III	11 (16,9 %)
ASA IV	43 (66,2 %)

В зависимости от этиологического фактора развития ТД: НША – 26 пациентов (40 %); перфорации пищевода – 23 случая (35,4 %), свищи – 16 пациентов (24,6 %).

Таблица 2

Этиология трансмуральных дефектов

Etiology of transmural defects

Table 2

Этиология/Etiology	n (%)
НША/ NSHA	26 (40)
Перфорации/ Perforations	23 (35,4)
Внутренние свищи/ Internal fistulas	16 (24,6)

Клинические проявления у данной группы пациентов были неспецифичными. Наиболее частыми симптомами являлись: лихорадка >38 °C – у 51 (78,5 %), общая слабость и признаки интоксикации – у 59 (90,8 %), боли различной локализации – у 43 (66,1 %), патологическое отделяемое из дренажей – у 36 (55,4 %). Реже отмечались диспепсия – у 11 (16,9 %) и дыхательные нарушения (одышка, тахипноэ) – у 18 пациентов (27,7 %).

Имплантация вакуумной аспирационной системы (ВАС) производилась с учётом особенностей инициального дефекта и характеристик полости, что подтверждалось методами лучевой и прямой визуализации (КТ с пероральным контрастированием и ЭГДС):

• •    Внутрипросветное размещение ВАС у 36 пациентов (55,4 %);

• •    Внутриполостное – у 29 (44,6 %).

Важной и основополагающей технической предпосылкой для внутриполостной имплантации системы служило наличие ТД диаметром свыше 2,5 см, позволяющего безопасное проведение и размещение макропористой губки без дополнительной травматизации краёв дефекта и стенок полости. При наличии дефекта менее 2,5 см система была установлена внутриор-ганно. Немаловажным условием являлось сформированная отграниченная полость, подтверждённая инструментальными методами, что обеспечивало возможность герметизации и дренирования. Применение внутриполостной ВАС при наличии гнойно-некротического содержимого обеспечивало эффективную эвакуацию экссудата и детрита, снижая бак- териальную контаминацию и создавая условия для санации. В ситуациях, когда полость очищалась, использование метода было направлено на улучшение микроциркуляции в зоне повреждения и стимуляцию ангиогенеза, что способствовало ускоренному формированию грануляционной ткани и, как следствие, репарации дефекта. Стоит отметить, что у 8 пациентов с НША площадь инициального дефекта составляла ¾ окружности и более (рис. 1), методика носила санационный характер. В данных случаях, когда рехирургическое вмешательство было невозможно, устанавливались 2 ВАС внутрь полости (рис. 1). Летальный исход составил в 6/8 случаев по причине септического шока и 2/8 случаях по причине ар-розивного кровотечения, что подчёркивает патогенетическую значимость размеров дефекта в прогнозировании не только длительности, но и эффективности терапии.

Рис. 1. Несостоятельность швов эзофагоэнтероанастомоза, установка двух вакуумных систем в просвет полости

Fig. 1. Failure of the esophagogastroanastomosis sutures, installation of two vacuum systems in the cavity lumen

В ходе исследования были определены диапазоны оптимального отрицательного давления в зависимости от локализации дефекта и результатов инструментального контроля:

• •    При расположении губки внутри просвета органа наилучшие результаты достигались при давлении 100–120 мм рт. ст., что способствовало активному росту грануляционной ткани и снижало вероятность смещения системы.

• •    В ситуациях внутриполостного размещения, особенно при близком расположении магистральных сосудов (аорта, чревный ствол), использовались щадящие режимы давления (-70…-99 мм рт. ст.), при которых сохранялась эффективность санации и снижались риски профузного кровотечения.

• •    Давления ниже -70 мм рт. ст. оказывались недостаточными: отмечалась слабая эвакуация патологического содержимого, что ускоряло ослизнение губки и замедляло развитие грануляций.

Согласно полученным результатам установлена чёткая корреляция между протяжённостью полости и необходимым числом сеансов ЭВТ. При дефектах диаметром до 3 см для достижения стойкого эффекта требовалось от 2 до 8 вну-триполостных вмешательств, после чего выполнялся переход на внутрипросветную установку ВАС (как заключительный этап санации и закрытия дефекта). При увеличении размеров полости свыше 3 см курс ЭВТ закономерно удлинялся, составляя в среднем от 9 до 18 сеансов. В наиболее сложной группе пациентов с протяжённостью полости более 5 см (n=21), длительность лечения превышала 12 сеансов, что сопровождалось ростом частоты осложнений.

Дополнительно установлено, что кратность замен ВАС и общая продолжительность лечения напрямую зависели от метода установки системы. При внутриполостном варианте (n=34) среднее число замен составило 9,6 ± 2,8 (от 5 до 14), а длительность терапии – 27,2 ± 7,4 суток. В то же время внутриорганное размещение (n=31) характеризовалось большей кратностью замен – 13,1 ± 2,4 (от 9 до 18) и удлинением сроков лечения до 35,5 ± 8,2 суток. Полученные результаты подтверждают, что способ установки системы определяет не только технические параметры лечения, но и общую ее длительность, что необходимо учитывать при планировании тактики ведения пациентов.

Стоит отметь, что у 13 пациентов (20 %) потребовалась пролонгированная терапия (>14 сеансов) из-за отсутствия динамики в лечении (омозолелые края дефекта), сохранения остаточной полости и невозможности применения других методов лечения, например, имплантации саморасширя-ющегося металлического стента. В этих случаях терапия продолжалась до достижения полной репарации.

Нежелательные явления

Было отмечено ухудшение качества жизни у всех (100 %) пациентов (ощущение инородного тела, дискомфорт при глотании, боль за грудиной, не связанной с сердечно-сосудистой патологией), после 10-й процедуры зафиксировано отсутствие комплаентности к лечению и депрессия у 34 пациентов (52,3 %), однако это не послужило основанием для отмены терапии. Кроме того, у 65 пациентов (100 %) при удалении губки из зоны интереса визуализирована контактная кровоточивость (рис. 2), не требующая гемостатической терапии. Летальный исход зарегистрирован у 8 пациентов (12,3 %), при этом у 6 из них был сопряжен с развитием септического шока, у 2 пациентов – аррозивное кровотечение.

Рис. 2 . Контактная кровоточивость из грануляционной ткани при удалении системы

Fig. 2. Contact bleeding from the granulation tissue when the system is removed

Обсуждение

Проведенное ретроспективное исследование показало высокую эффективность монотерапии ЭВТ у пациентов с трансмуральными дефектами ВО ЖКТ, особенно при своевременной диагностике и ограниченном гнойном процессе. Эффективность закрытия дефектов составила 86,2 %, что сопоставимо с мировыми данными, несмотря на использование только монотерапии. ЭВТ обладает рядом уникальных преимуществ, обусловленных её механизмом действия: постоянное отрицательное давление способствует адекватному дренированию, снижению бактериальной нагрузки, стимуляции ангиогенеза и росту грануляционной ткани. Методика позволяет не только адекватно удалить гнойно-некротический компонент, но и ускорить репаративные процессы.

Важным фактором, влияющим на эффективность лечения, является этиология дефекта. Как показано в анализе, пациенты с острыми перфорациями требовали наименьшего количества сеансов (в среднем 7,6), тогда как при НША и свищевых ходах лечение было более длительным. Подобная зависимость подтверждается и данными других исследований. Так, Jung et al. (2023) в мультицентровом исследовании показали, что при НША продолжительность ЭВТ превышала 14 дней у 61 % пациентов, тогда как при ятрогенных перфорациях этот показатель не превышал 20 %. Следует отметить, что эффективность ЭВТ при свищевых ходах остаётся предметом дискуссии и требует дальнейшего изучения – данный аспект планируется рассмотреть в следующей публикации, посвящённой комбинированным эндоскопическим методикам.

Исследование также показало, что внутриполостная установка системы способствовала сокращению числа замен и времени госпитализации, что подчёркивает необходимость дальнейшего анализа модификаций изготовления и подготовки ВАС.

Также следует отметить, что несмотря на совокупность жалоб, в том числе на снижение комплаентности у части пациентов после 10 и более процедур, ни в одном случае это не потребовало замещения или прекращения лечения. Однако это подчёркивает необходимость разработки и внедрения более эффективных методов лечения, позволяющих сокращать сроки госпитализации и минимизировать дискомфорт для пациентов.

Нежелательные явления были эпизодическими и купировались консервативно, что подчёркивает высокий профиль безопасности метода. Летальность в исследуемой группе составила 12,3 %, что ниже ряда хирургических кейсов, особенно у пациентов с тяжёлым соматическим фоном (ASA IV) и онкологическими заболеваниями в анамнезе. При этом в большинстве случаев летальный исход был обусловлен не прогрессированием локального процесса, а выраженной полиорганной недостаточностью и невозможностью проведения интенсивной поддержки при полном расхождении

ША. Это подчёркивает, что даже при тяжёлых НША ЭВТ остаётся важным методом санации и дренирования, особенно когда рехирургическое вмешательство противопоказано.

Вопрос критериев завершения ЭВТ остаётся актуальным. Как показано в настоящем исследовании, продолжение терапии более 14 замен может быть целесообразным у пациентов с хроническими дефектами. Тем не менее, при стабилизации клинического состояния, отсутствии гнойного отделяемого, редукции полости до <1 см и активного гранулирования – возможно раннее завершение терапии и/или применения дополнительных миниинвазивных методов.

Таким образом, полученные данные подтверждают обоснованность использования ЭВТ как метода первой линии при трансмуральных дефектах, особенно у пациентов, которым противопоказана хирургическое и/или рехирургическое вмешательство или отсутствуют технические возможности для комбинированной эндоскопической терапии. В то же время остаются нерешённые вопросы в стандартизации подходов, что требует дальнейшего изучения и планируется к обсуждению в последующих публикациях.

Выводы

• 1.    ЭВТ показала высокую эффективность (86,2 %) при лечении ТД ВО ЖКТ.

• 2.    Метод обладает высоким профилем безопасности: осложнения носили редкий и контролируемый характер, летальность была обусловлена тяжёлым соматическим фоном, а не прогрессированием местного процесса.

• 3.    Сроки и результаты терапии зависят от этиологии дефекта, что диктует необходимость дальнейшего изучения и разработки комбинированных эндоскопических стратегий.

• 4.    Полученные данные позволяют рассматривать ЭВТ как метод первой линии у пациентов с противопоказаниями к хирургическим вмешательствам.