Одномоментное одномыщелковое эндопротезирование с восстановлением дефекта передней крестообразной связки коленного сустава

Повреждение передней крестообразной связки (ПКС) является распространённой травмой у трудоспособного населения, приводящей к стойкому нарушению функции коленного сустава [1]. Основной проблемой коленного сустава при несостоятельности данной связки является развитие его нестабильности, которая впоследствии приводит к перераспределению нагрузки на другие структуры сустава, вызывая в том числе дегенерацию хрящевой ткани, что зачастую приводит к развитию и прогрессированию остеоартрита [2; 3]. По данным Oiestad и соавт. в течение 10 лет с момента травмы ПКС, при отсутствии должного лечения, риск развития гонартроза в 5 раз выше, чем в коленном суставе с интактной связкой [4].

В свою очередь выраженные стадии артроза трудно поддаются лечению и, зачастую, единственным эффективным методом является эндопротезирование (ЭП) коленного сустава. Наряду с тотальными, высокую эффективность продемонстрировали одномыщелковые эндопротезы, являющиеся предпочтительными при поражении только одного из компартментов (медиального или латерального) коленного сустава в особенности у лиц молодого возраста [5; 6].

Существует 2 основных конструктивных типа одномыщелковых эндопротезов: с фиксированным и подвижным вкладышем. Одним из преимуществ первого типа эндопротеза, по мнению ряда авторов, является возможность его использования в условиях дефицита ПКС, однако, он требует очень точного позиционирования компонентов для восстановления правильного скольжения сочленяющихся поверхностей [7; 8]. Даже небольшие отклонения от запланированной позиции компонентов значимо повышает риск развития их нестабильности и неудовлетворительных результатов лечения, поэтому имплантацию такого типа протезов целесообразно выполнять с применением компьютерной навигации и роботической хирургии. При установке второго типа эндопротезов (с подвижным вкладышем) достаточная для положительного эффекта ориентировка компонентов достигается обычной мануальной техникой [9], что стало причиной более широкого распространения имплантатов данной конструкции в клинической практике. Однако, отсутствие ПКС является одним из противопоказаний для имплантации одномыщелковых эндопротезов с подвижным вкладышем [3].

Эффективным способом расширения показаний для одномыщелкового эндопротезирования (ОЭП) имплантатами с подвижным вкладышем является его установка с одномоментной пластикой ПКС [10].

Цель : демонстрация успешного лечения пациента с артрозом медиального компартмента коленного сустава и разрывом ПКС.

Пациент М., 43 г. в 2015 г. получил травму правого коленного сустава во время занятий спортом, с того времени периодически стал отмечать эпизоды неустойчивости в травмированном суставе. С 2022 г. к эпизодам нестабильности присоединился болевой синдром в области внутреннего отдела сустава. В связи с усилением симптоматики обратился к травматологу-ортопеду по месту жительства, диагностирован медиальный гонартроз 2 ст. (Рис. 1), назначено консервативное лечение, которое не имело существенного долгосрочного эффекта.

Рис. 1. Предоперационные рентгенограммы коленного сустава (A – прямая проекция; Б – боковая проекция).

Пиманчев О.В., Сенаторов И.А., Ряполов Ю.В., Романов Д.А.

ОДНОМОМЕНТНОЕ ОДНОМЫЩЕЛКОВОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Рис. 2. МРТ правого коленного сустава, подтверждающая разрыв ПКС (сагиттальная проекция).

Рис. 3. Сформированный канал в наружном мыщелке бедренной кости.

Рис. 5. Формирование опилов большеберцовой (а) и бедренной (б) костей.

Рис. 4. А – выделение сухожилия длинной малоберцовой мышцы; Б – подготовленный трансплантат.

После дообследования на МРТ (Рис. 2) дополнительно выявлен разрыв ПКС в связи с чем был консультирован в

ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова». При осмотре: объем движений в коленном суставе 0-0-130°, при пальпации болевой синдром в области внутреннего отдела коленного сустава, положительные тест переднего выдвижного ящика и Лахман-тест. Учитывая данные исследований и клинической картины, рекомендовано оперативное лечение.

В июне 2022 г. выполнено оперативное вмешательство: одномыщелковое эндопротезирование правого коленного сустава с одномоментной аутопластикой ПКС.

Оперативное вмешательство выполняли под спинальной анестезией в положении пациента на спине со свисающей правой нижней конечностью, фиксированной в области средней трети бедра.

Во время первого, артроскопического, этапа из стандартных доступов провели диагностическую артроскопию коленного сустава, подтвердили разрыв ПКС и по общепризнанной методике через передне-медиальный порт сформировали канал для трансплантата в наружном мыщелке бедренной кости (Рис. 3), а затем установили нить-проводник.

Следующим этапом произвели забор сухожилия длинной малоберцовой мышцы и подготовили двухпучковый трансплантат для замещения ПКС длиной 11 см, диаметром 8 мм (Рис. 4).

После артроскопического этапа, разметив операционное поле, выполнили медиальный парапателлярный доступ к правому коленному суставу. Используя

Рис. 6. Формирование большеберцового канала.

стандартную мануальную технику Biomet Oxford, произвели опилы внутренних мыщелков бедренной и большеберцовой костей (Рис. 5) и провели предварительную примерку компонентов эндопротеза.

Для завершений пластики ПКС сформировали большеберцовый канал (Рис. 6), после чего с использованием ранее установленной нити-проводника погрузили подготовленный трансплантат в сформированные каналы (Рис. 7) и фиксировали его двумя титановыми винтами (Рис. 8).

Завершающим этапом имплантировали большеберцовый и бедренный компоненты эндопротеза с их цементной

Пиманчев О.В., Сенаторов И.А., Ряполов Ю.В., Романов Д.А. ОДНОМОМЕНТНОЕ ОДНОМЫЩЕЛКОВОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Рис. 7. Проведение подготовленного трансплантата.

Рис. 9. А – имплантация большеберцового и бедренного компонентов; Б – установка подвижного вкладыша.

Рис. 8. Фиксация трансплантата титановыми винтами.

фиксацией, и установили подвижный вкладыш (Рис. 9). После полимеризации цемента рану послойно ушили, наложили асептические повязки.

На контрольных рентгенограммах коленного сустава отмечено корректное расположение компонентов эндопротеза и фиксаторов трансплантата (Рис. 10).

На следующий день после операции пациент активизирован, начаты занятия ЛФК, при этом реабилитационная программа строилась по аналогии с программой после изолированной пластики ПКС. Пациент был выписан из стационара на 3 сутки. Ранний послеоперационные период без особенностей, швы сняли на 14 сутки, отказ от костылей произошел в конце 4 недели. Через 12 месяцев после

Рис. 10. Послеоперационные рентгенограммы коленного сустава. А – прямая проекция; Б – боковая проекция.

операции пациент полностью вернулся к прежним физическим нагрузкам, балл по шкале KOOS составил 93.

Обсуждение

Традиционно пациенты с изолированным артрозом одного из компартмен-тов коленного сустава с дефицитом ПКС считались неподходящими кандидатами к выполнению одномыщелкового эндопротезирования с подвижным вкладышем, поскольку переднемедиальная нестабильность сустава может способствовать ускоренному прогрессированию артроза в незатронутых отделах, а также приводить к перегрузке компонентов эндопротеза и, как следствие, раннему их износу и вывиху подвижного вкладыша. Однако сочетание данного типа эндопротезирования с одновременной реконструкцией ПКС в последнее время всё чаще освещается в современной литературе как вариант, который позволяет восстановить как функцию сустава, так и его стабильность.

В крупном системном обзоре Albo E. и соавт. продемонстрировали, что комбинация обсуждаемых операций безопасна и обеспечивает значительные функциональные и клинические улучшения в отношении среднесрочных результатов [11]. В свою очередь, в недавно опубликованном исследовании Jaber A. и соавт. продемонстрировали 10-ти летние результаты наблюдения за 23 пациентами, перенесшими одномыщелковое эндопротезирование с подвижным вкладышем в комбинации с реконструкцией ПКС. За период исследования ни один из пациентов не сообщил о нестабильности коленного сустава, при этом все из них вернулись к занятиям спортом и привычной физической активности, средний балл по Lysholm составил 85,5 [12].

В то же время, для получения удовлетворительных результатов, требуется тщательный отбор пациентов. С этой целью F. Mancuso и соавт. предложили свой алгоритм определения оптимальной тактики лечения, которого мы придерживаемся в своей клинической практике. Согласно этому алгоритму при наличии гонартроза одного из компартментов с разрывом ПКС идеальными показаниями для выполнения одномыщелкового ЭП с одновременной пластикой связки является молодой возраст и высокие функциональные запросы [3].

Ещё одним вариантом лечения для физически активных молодых пациентов

Пиманчев О.В., Сенаторов И.А., Ряполов Ю.В., Романов Д.А.

ОДНОМОМЕНТНОЕ ОДНОМЫЩЕЛКОВОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ С ВОССТАНОВЛЕНИЕМ ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА в условиях медиального/латерального гонартроза и дефицита ПКС является высокотибиальная остеотомия (ВТО) и реконструкция ПКС, который показал хорошие результаты возвращения к активным видам спорта [13]. Тем не менее, ряд исследований продемонстрировали, что, не смотря на схожие клинические результаты, ОЭП в сочетании с пластикой ПКС приводит к меньшей частоте осложнений и обеспечивает более быстрое восстановление, чем сочетание ВТО с пластикой ПКС [13; 14].

Таким образом, сочетание одномыщелкового ЭП коленного сустава с подвижным вкладышем и реконструкции ПКС является эффективным вариантом лечения унилатерального гонартроза в сочетании с переднемедиальной нестабильностью. Тем не менее, каждый случай должен быть тщательно спланирован, чтобы обеспечить оптимальное восстановление и сохранить естественную биомеханику коленного сустава.

Заключение

Данное клиническое наблюдения выполнения одномыщелкового эндопротезирования с подвижным вкладышем в сочетании с пластикой ПКС может помочь в лечении молодых пациентов с медиальным или латеральным гонартрозом и нестабильностью сустава на фоне перенесенной травмы ПКС, которые имеют высокие функциональные запросы.