Одномыщелковое эндопротезирование (медиального отдела) коленного сустава и его место в современности (литературный обзор)



Активный образ жизни и стремление его продлить, как можно дольше, а также способность поддерживать уровень физической активности на достаточно высоком уровне даже несмотря на преклонный возраст – является неотъемлемой частью комфортной жизни многих современных людей пожилого возраста. Различные жалобы на боль в коленных суставах и ограничение движений, которые чаще всего вызваны остеоартрозом (ОА), способны повлиять на качество жизни, нанести ущерб мобильности и понизить уровень самообслуживания возрастных пациентов. В своем исследовании L. Murphy с соавторами показывают, что каждый год у 6% популяции появляются симптомы болей в коленных суставах, а пожилые люди старше 75 лет подвергаются еще большему риску развития ОА [1]. А с 2010 по 2020 годы в Российской Федерации по данным статистики, которую приводит Н.Г. Кашеварова, отмечается более чем двухкратное увеличение количества людей, суставы которых поражены ОА [2].

Остеоартроз коленного сустава (гонартроз), в подавляющем большинстве случаев, требует комплексного подхода в лечении с применением различных схем и алгоритмов, направленных на купирование болевого синдрома и улучшение движений в суставе. Влиять и лечить ОА можно разными методами и способами, такими как немедикаментозные процедуры и воздействия, используется широкий спектр лекарственных препаратов, а в терминальных стадиях применяется хирургическое лечение [3,4].

Гонартроз с преимущественным поражением одного из отделов коленного сустава на сегодняшний день поддается нескольким вариантам оперативного лечения, таким как артроскопическая санация, отличающаяся своей малоинвазивностью. Применяются более радикальные хирургические техники – корригирующие околосуставные остеотомии (высокие тибиальные остеотомии) [5] и различные виды артропластики, к которым относятся парциальное эндопротезирование коленного сустава (ПЭКС), а при полном дегенеративном поражении коленного сустава — тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС). Эффективность применения корригирующих остеотомий в большинстве случаев зависит от процентного соотношения и степени поражения коленного сустава ОА, поэтому несмотря на неплохие демонстрирующиеся долгосрочные результаты, показания к ним ограничены. В своей работе H.A. Zuiderbaan [6] отмечает, что более широкий спектр показаний к операции, хорошие функциональные результаты и данные послеоперационной выживаемости компонентов эндопротеза привели к увеличению использования одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава (ОЭКС), в то время как использование остеотомий у пациентов с изолированным остеоартрозом медиального отдела снижается. W.B. Smith с соавторами [7] в своем исследовании показал, что наибольшая эффективность и лучший клинический результат достигается при выполнении остеотомий проксимального отдела бедренной кости у молодых пациентов, в то время как ОЭКС медиального отдела предпочтительнее для пожилых пациентов.

Общепризнанным методом выбора лечения и купирования болевого синдрома, а также восстановления функции коленного сустава у больных с терминальной стадией ОА является эндопротезирование коленного сустава. В настоящее время широкое применение и использование получили методики как тотального, так и парциального эндопротезирования коленного сустава, частью которого является одномыщелковое. Метаанализ данных 14076 пациентов из национального регистра эндопротезирования Англии и Уэльса в 2015 г. показал значительно превосходящие результаты парциального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с тотальным. Эти результаты подтверждаются анализом шкал-опросников, а также отдельной оценкой таких показателей, как способность самостоятельного обслуживания, независимость от посторонней помощи в домашней работе. 298 пациентов продемонстрировали способность вернуться к занятиям спортом, отметили уменьшение тревожности в общем психоэмоциональном состоянии, а также снижение дискомфорта в прооперированном коленном суставе, что позволило с течением времени достичь феномена «забытого колена» [8,9].

Цель – проанализировать данные отечественной и зарубежной литературы для определения роли одномыщелкового эндопротезирования медиального отдела коленного сустава.

Материалы и методы

Поиск публикаций проводился по электронным медицинским базам данных NCBI, PubMed, eLIBRARY по ключевым словам «эндопротезирование коленного сустава», «одномыщелковое эндопротезирование», «парциальное эндопротезирование». Предпочтение отдавалось научным публикациям за последние 10 лет, которые находится в открытом доступе.

Критерии включения:

– статьи на английском или русском языке;

– наличие полного текста статьи с указанием количественных и качественных данных.

Критерии исключения:

– не полнотекстовые публикации, клинические случаи, неопубликованные работы, тезисы;

– исследования, имеющие признаки дублирования (схожий протокол исследования, группы и число пациентов и др.); в случае обнаружения дублирующих статей выбирали более позднюю по дате публикации;

– исследования с малым количеством клинических наблюдений (менее 10), сроком наблюдения менее 6 мес.

Поисковый запрос на русском языке выполняли, по ключевым словам: «эндопротезирование коленного сустава», «одномыщелковое эндопротезирование», «парциальное эндопротезирование». Для поиска в зарубежных источниках использовали ключевые словосочетания: «knee replacement», «unicompartmental knee arthroplasty», «partial knee replacement».

Полные тексты статей были оценены на предмет их пригодности для включения в систематический обзор. Из рассмотренных в ходе анализа публикаций были отобраны наиболее релевантные источники, указанные в списке литературы.

Процесс отбора статей для анализа представлен на рисунке 1.

Рис. 1. Блок-схема отбора публикации□

История одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава.

Популярность, распространение и широкое применение парциальное эндопротезирование (ПЭКС) коленного сустава приобрело не сразу, а претерпело неоднократные изменения конструкций, биомеханики и хирургической техники, что позволяет охарактеризовать кривую эволюции ПЭКС волнообразной, приобретающей новые и новые особенности и модификации. История частичной замены поврежденного отдела коленного сустава начинается еще в середине прошлого века. Так в своих работах от 1940 г. Campbell и Boyd, а затем и в 1942 г. Smith-Petersen предложили использовать для замещения мыщелков бедра колпачковые металлические однополюсные эндопротезы, а в 1950 г. O.Marquardt продемонстрировал имплантат для одного из мыщелков большеберцовой кости [10]. Эти хирургические вмешательства сопровождались неудовлетворительными результатами из-за выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде, вследствие асептического расшатывания конструкций.

Первым упоминанием в истории о частичной замене одного отдела коленного сустава является операция, проведенная в 1954 году, которую выполнили D.L. MacIntosh and G.A. Hunter. [11] В своей работе MacIntosh с соавторами описывает операцию по замене наружного одела коленного сустава акриловым эндопротезом (имплантом) у пациентки с ревматоидным артритом и вальгусной деформацией ноги, что позволило изменить ось конечности и дать натяжение медиальной коллатеральной связке. На момент операции пациентке было семьдесят три года, выполненное оперативное пособие позволило убрать болевой синдром, добиться кинематического выравнивания оси нижней конечности и смогло прослужить в течение двенадцати лет. В дальнейшем от акриловых эндопротезов коленного сустава было принято решение отказаться.

Другие упоминания парциального эндопротезирования можно найти в работах американского ученого D.C. McKeever. В 1960 году в своих исследованиях и разработках он предложил улучшенный эндопротез тибиального плато, который он использовал у 40 пациентов. Однополюсный большеберцовый компонент эндопротеза, который он применял, был модифицирован Т-образным килем для улучшения фиксации, что позволило развить функциональный результат операции, проблема асептического расшатывания осталась не решенной в среднесрочной перспективе [12].

Первые модульные одномыщелковые эндопротезы коленного сустава были разработаны в конце 1960-х начале 1970-х годов. Можно найти многочисленные упоминания похожих конструкций, целью которых была парциальная замена отдела коленного сустава.

В 1969–1971 годах в больнице St Georg в Гамбурге Buchholz разработал свою модель эндопротеза, которая была способна заместить один отдел коленного сустава. Имплант состоял из двояковыпуклого металличческого бедренного компонента и плоского тибиального плато из полиэтилена высокой плотности. Об этом повествует J. Mackinnon с соавторами в своем исследовании, где рассказывается о 100 пациентах, которым выполнили 115 операций и установили этот эндопротез, из которых 86% пациентов остались удовлетворенным клиническими результатами. Ученые повествуют, что не обнаружили статистически значимой разницы между полом пациентов или между эндопротезированием медиального и латерального отделов [13]. N.J. Olsen с соавторами [14], а также E. Engelbrecht приводят аналогичные удовлетворительные результаты использования эндопротеза этой конструкции [15].

В исследовании N.E. Shaw и R.K. Chatterjee можно найти упоминание еще одной конструкции (Manchester knee в 1971 году), при помощи которой выполнялось парциальное эндопротезирование коленного сустава. Этот эндопротез представлял собой одномоментную установку на оба мыщелка бедренной кости серповидных суставных поверхностей, которые скользили по двум разным не сообщающимся тибиальным плато. Такая артропластика позволяла оставить нетронутым связочный баланс коленного сустава, и изменить натяжение коллатеральных связок путем варьирования толщины медального и латерального большеберцовых компонентов. Отличные и хорошие результаты получены по результатам пятидесяти одной операции у 85,4% [16].

Примерно в одно время, а именно в 1972 году, об эндопротезе похожей конструкции и клиническом опыте его применения у 32 пациентов рассказывает L.Marmor в своем исследовании [17]. В его работе описаны пациенты, которым он выполнил замену только внутреннего отдела коленного сустава, а также пациенты, которым выполнена замена медального и латерального отделов коленного сустава. В полиэтиленовом большеберцовом компоненте не было углубления/вырезки, что позволяло выполнять ротационные движения.

В 1971 году F.H. Gunston представил концепцию эндопротеза у которого пораженные суставные поверхности мыщелков бедренной кости и плато большеберцовой кости замещаются отдельными протезами-имплантатами, фиксируемыми цементом. Боковые и крестообразные связки сохраняют для обеспечения стабильности сустава [18].

На основе изобретения F.H. Gunston в 1972 году в Ливерпуле M.E. Cavendish и J.T.Wright усовершенствовали бимыщелковый протез, который имплантировался через два небольших разреза, как для менискэктомии, расположенные по обе стороны от надколенника. В обоих конструкциях тибиальное плато было изготовлено из полиэтилена высокой плотности и фиксировалось на костном цементе [19]. Данные о 89% семилетней выживаемости второго поколения ливерпульского эндопротеза представлены в работе S.J. Walker с соавторами. [20].

В истории развития и совершенствования ПЭКС можно найти разные этапы становления и эволюции. В литературе можно найти данные, подтверждающие создание двухкомпо- нентного протеза путем соединения сначала двух бедренных одномыщелковых компонентов, а потом и присоединения двух большеберцовых [21], который в дальнейшем был преобразован в трёхкомпонентную конструкцию, где применялось эндопротезирование надколенника. 1974 год ознаменован успешным введением и применением несвязанного тотального мыщелкового эндопротеза, у которого бедренный компонент был металлический, а большеберцовый – из высокомолекулярного полиэтилена, фиксированные к костной ткани при помощи полиметилметакрилата [22].

Одномыщелковый эндопротез модели Oxford впервые был использован в 1982 году, а в 1987 году были внесены коррективы и доработана модель, которая была представлена в 1998 году. По данным регистров эндопротезирования разных стран ОЭКС медиального отдела эндопротезом Oxford phase III цементной фиксации с подвижным скользящим полиэтиленовым вкладышем является одной из самых популярных моделей частичной артропластики коленного сустава.

Структура одномыщелкового эндопротезирования и критерии отбора пациентов.

По данным шведского регистра эндопротезирования: можно отметить положительную ежегодную тенденцию на протяжении с 2014 по 2019 годы, как возобновляется популярность и увеличивается количество выполняемых первичных операций парциального эндопротезирования по отношению к общему числу операций первичного тотального эндопротезирования. Количество ОЭКС медиального отдела составляет 10,5%. Самыми популярными по количеству операций парциального эндопротезирования являются ОЭКС медиального отдела 10,5% и ОЭКС латерального отдела 0,4%, составляющие от общего числа выполненных тотальных первичных артропластик коленного сустава. После многолетнего снижения использование ОЭКС увеличилось с 2014 года и в 2019 году составило 10,8% первичных артропластик коленного сустава. Самой популярной моделью устанавливаемых имплантов для парциальной артропластики в процентном соотношении от общего числа является эндопротез фирмы Zimmer Biomet модель Oxford phase III, что составило 69%. В подавляющем большинстве случаев используется эндопротез модели Oxford цементной фиксации [23].

По данным австралийского регистра число первичного парциального эндопротезирования составляет 7,6% от количества операций первичного тотального эндопротезирования. В данном регистре выделяют 5 категорий или разновидностей парциального эндопротезирования в зависимости от типов использованных имплантов. Самым распространенным, занимающим первое место, является одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава, что составляет 92,8% от числа всех операций первичного парциального эндопротезирования (ПЭКС). На втором месте располагается эндопротезирование пателлофеморального отдела коленного сустава 6,6%, включающее в себя замену надколенника и/или замену межмыщелкового возвышения бедренной кости, направленную на лечение пателлофеморального артроза. Одномыщелоковый эндопротез модели Oxford phase III на протяжении последних 4 лет, 2017 по 2020гг., является одним из трех наиболее часто используемых протезов [24].

ОЭКС медиального отдела является самым популярным вариантом хирургического лечения переднемедиального остеоартроза коленного сустава [25]. На протяжении многих лет становления и развития методики одномыщелкового эндопротезирования неоднократно претерпевали изменения показания и противопоказания этой хирургической техники.

Отбор пациентов для выполнения ОЭКС медиального отдела осуществляется по следующим критериям, которые можно найти в разнообразных классификациях: ОА коленного сустава I–II ст. по классификации Н.С. Косинской (1961) [26], IV–V ст. по классификации Ahlbäck (1968) [27]; III–IV ст. по классификации Kellgren — Lawrence (1963) [28-29] с преимущественным поражением переднемедиального отдела. Так же к показаниям для выбора данной хирургической тактики лечения ОА являются: выраженное истончение хряща в переднемедиальном отделе внутреннего мыщелка большеберцовой кости, интактность связочного аппарата коленного сустава, при удовлетворительном состоянии контралатерального отдела. Перед началом проведения ОЭКС оценивается объем движений в коленном суставе, его способность и возможность полного разгибания, а также исключаются пациенты со сгибательными контрактурами более 10° и варусной деформации более 10°.

Парциальное эндопротезирование коленного сустава (ПЭКС) в отличие от тотального эндопротезирования преследует собой цель частичной замены исключительно поврежденного отдела коленного сустава на более ранних сроках, что позволяет сохранять больший объем «нативной» костной ткани и природный связочный баланс (анатомические связки коленного сустава), а ОЭКС позволяет восстанавить нормальную кинематику и функцию коленного сустава при деформирующим остеоартрозе (ДОА), поражающем структуры медиального или латерального отдела коленного сустава.

К противопоказаниям для применения хирургической методики ОЭКС медиального отдела коленного сустава можно отнести такие, как одномоментное поражение нескольких отделов коленного сустава, стойкое ограничение двигательной функции, а именно выраженная сгибательная или разгибательная контрактуры коленного сустава. Неудовлетворительным получится результат частичного эндопротезирования при нестабильности и наличии повреждений связочного аппарата коленного сустава, а также неблагоприятный исход ожидает при некупированном инфекционном процессе или при другом декомпенсированном хроническом заболевании.

В работах отечественных ученых можно найти подтверждение того, что спектр показаний к выполнению частичной артропластики с течением времени расширяется, хирургическая техника совершенствуется, что позволяет более успешно применять этот метод оперативного лечения. Прослеживается тенденция к увеличению количества выполняемых одномыщелковых эндопротезирований в год, демонстрируются хорошие среднесрочные результаты и выживаемость имплантов, при небольшом проценте осложнений. Подтверждение этого можно найти в опросах и данных различных оценочных шкал, при помощи которых выражалось мнением пациентов, удовлетворенных проведенным лечением, благодаря функциональному восстановлению и улучшению качества жизни [30-32].

Несмотря на вышесказанное А.С. Филь с соавторами демонстрирует результаты интересного исследования, что 54% отечественных ортопедов крупного центра, где постоянно выполняют операции по эндопротезированию коленного сустава, зная все известные преимущества метода хирургического лечения пациентов с поражением только одного отдела сустава, не считают ОЭКС рациональнее, чем ТЭКС и игнорируют его [33].

ТЭКС или ОЭКС? Сравнение функциональных результатов.

На протяжении всей истории развития ПЭКС многие ученые сравнивают ОЭКС и первичное ТЭКС, что привело к совершенствования конструкций ОЭКС, как следствие улучшению клинических результатов, и более тщательному подбору пациентов.

H.A. Zuiderbaan с соавторами продемонстрировал результаты 130 пациентов, разделенных на две группы, из которых 65 пациентам выполнено ОЭКС медиального отдела, а другим 65 — ТЭКС. Сравнение проводилось по «шкале забытого сустава» (Forgotten Joint Score (FJS)). Сравнительный анализ показал, что результаты, средний показатель и большее количество набранных баллов по шкале FJS в группе пациентов с ОЭКС медиального отдела через 1 год после операции значительно выше, чем в группе пациентов после первичного TЭКС. Аналогичная тенденция и значительная разница показателей опросника FJS сохранялись и при контрольном 2-летнем наблюдении в пользу группы пациентов после ОЭКС [34].

Группа авторов во главе с A.V. Wiik сравнила и сделала выводы касаемые максимальной скорости ходьбы после ОЭКС и ТЭКС. Пациентов разделили на две группы по 23 человека, каждая из которых была максимально сопоставима по антропометрическим показателям, ИМТ и клинико-рентгенологической картине. Для сравнения использовались еще две группы: в первую входили 14 еще не оперированных пациентов с остеоартрозом коленного сустава, во вторую – 14 нормальных контрольных пациентов без заболеваний опорно-двигательного аппарата. Оказалось, что через 12 месяцев и более с момента операции, пациенты с ТЭКС шли значительно быстрее, чем пациенты с гонартрозом до операции, а пациенты после ОЭКС шли на 10% быстрее, чем пациенты после ТЭКС, хотя и не так быстро, как в контрольной группе. Приведены данные, что длина шага была на 5% больше, а время стояния на 7% короче после ОЭКС — и то, и другое было намного ближе к норме, чем при ТЭКС. ОЭКС медиального отдела обеспечивает нормальную походку через год после операции в отличие от TЭКС [35].

В перекрестном исследовании B. Friesenbichler с соавторами предоставлены данные 18 пациентов с ОЭКС, 18 пациентов с ТЭКС и 18 здоровых лиц из контрольной группы. Пациенты с ОЭКС медиального отдела продемонстрировали лучшие краткосрочные результаты силы четырехглавой мышцы бедра и лучшую функцию походки, чем пациенты с TЭКС. Так же наблюдалось уменьшение болевого синдрома и скованности, по данным шкал. Пациенты после выполнения ОЭКС медиального отдела могут иметь меньше функциональных нарушений в ранние сроки после операции по сравнению с теми, кому выполнилось ТЭКС. Результаты пациентов после ОЭКС сопоставимы со здоровой контрольной группой, пациенты восстанавливаются в более быстрые сроки и у них меньше страдает биомеханика походки [36].

Данные, представленные в исследовании G. Peersman показывают, что кинематика ненагруженного колена после ОЭКС с подвижным вкладышем очень похожа на кинематику нативного колена, в то время как при использовании вкладыша чрезмерной величины будет изменяться ось конечности на вальгус и повреждаться контрлатеральный отдел коленного сустава [37].

Из-за менее инвазивной техники выполнения операции и меньшей степени хирургической агрессии у пациентов в возрасте старше 75 лет, перенесших ОЭКС, наблюдалось более быстрое улучшение и выздоровление на начальном периоде по сравнению с пациентами после первичного ТЭКC, при сохранении сопоставимых осложнений и среднесрочной выживаемости. ОЭКС следует рассматривать, как вариант для пациентов пожилого возраста, которые подобраны с учетом всех показаний для ОЭКС [38].

Изолированное эндопротезирование медиального отдела коленного сустава с подвижным полиэтиленовым вкладышем следует рассматривать, как вариант лечения пациентов моложе 50 лет, страдающих переднемедиальным остеоартрозом коленного сустава. Об этом рассказывает N.J. Greco с соавторами в своем исследовании, в котором было включено 340 коленных суставов, средний возраст пациентов составил 46,5 лет, а средний период наблюдения — 6,1 года. Прооперированные пациенты продемонстрировали значительное улучшение диапазона движений, оценки активности, клинических показателей и функциональных показателей по результатам разных шкал. Хотя 20 пациентам и потребовалась повторная операция, прогнозируемая выживаемость составила 96% через 6 лет и 86% через 10 лет. Асептическое расшатывание произошло у 7 пациентов в среднем через 5,6 года после операции, в то время как 4 пациентам потребовалась конверсия в ТЭКС из-за прогрессирования артроза контралатерального отдела в среднем через 6,6 года [39].

F. Huang в своем метаанализе с участием 1861 пациента (выполнено 1996 операций), отобразил, что группа ОЭКС с фиксированным вкладышем показала лучшие послеоперационные баллы оценочных шкал, чем группа ОЭКС с подвижным вкладышем. Однако в группе ОЭКС с мобильным вкладышем была более низкая частота износа полиэтилена, чем в группе ОЭКС с фиксированным вкладышем. Не наблюдалось существенных различий между группами в частоте ревизий и осложнений, таких как прогрессирование артрита, асептическое расшатывание и послеоперационная боль. Этот метаанализ продемонстрировал, что модели эндопротезов в обоих группах обеспечивают отличные клинические результаты и выживаемость у пациентов с изолированным артрозом внутреннего отдела коленного сустава. Группа ОЭКС с подвижным вкладышем достигла послеоперационного нейтрального выравнивания конечностей по сравнению с группой ОЭКС с фиксированным вкладышем, в то время как группа ОЭКС с фиксированным вкладышем показала более высокие функциональные показатели коленного сустава и лучшую амплитуду движений, чем группа ОЭКС с подвижным вкладышем [40].

Как отмечают в своей работе J. Swienckowski и B.J. Page, что наилучшие результаты были получены при расположении большеберцового компонента во фронтальной плоскости перпендикулярно механической оси, а также немаловажно соблюсти 10° наклон кзади в сагиттальной плоскости. Об этом свидетельствует предоставленная в исследовании прямая зависимость между финкциональными результатами и исходами эндопротезирования [41].

Выживаемость и осложнения. Влияние различных факторов на результат.

Постоянные дискуссии вызывает вопрос выживаемости и осложнений ОЭКС и параллели проводят именно с ТЭКС.

По данным R. Chatellard с соавторами вопрос расшатывания большеберцового компонента является одной из ведущих причин, из-за которой некоторые хирурги отказываются от методики использования ОЭКС, получив противоречивые результаты. В ретроспективном исследовании представлены данные 559 операций ОЭКС медиального отдела коленного сустава. Авторы выделили факторы, снижающие выживаемость компонентов эндопротеза, к которым относятся изменение высоты суставной щели более чем на 2 мм, изменение наклона большеберцового компонента более чем на 3°, величина наклона более 5° или изменение наклона более чем на 2°. Остаточный механический варус 5° и более также несет за собой негативные последствия. Оптимальное положение имеет решающее значение для восстановления нормальной кинематики коленного сустава и предотвращения износа имплантата и повреждения соседних отделов [42].

В другом исследовании на эту тему Lum Z.C. с соавторами сравнивает результаты пациентов из 2 когорт, которым вы- полнено 189 операций первичного ТЭКС и 201 операция ОЭКС медиального отдела. Отличительной особенностью имплантов, при помощи которых выполнена частичная артропластика, являлись – мобильный подвижный полиэтиленовый вкладыш и фиксация тибиального компонента в большеберцовой кости при помощи двух стержней. Авторы демонстрируют более высокие функциональные результаты у пациентов, которым выполнено ОЭКС по сравнению с ТЭКС [43].

Напротив, по данным, представленным A. Horikawa с соавторами в своем ретроспективном анализе, где сравнивались клинические результаты в 2-х группах пациентов: после 50 выполненных операций ТЭКС и 28 операций ОЭКС медиального отдела коленного сустава. Подводя итоги исследования, авторы не получили никаких существенных различий между исходами TЭКС и ОЭКС, за исключением долгосрочной выживаемости. Особенностью данного исследования можно выделить антропометрические данные японской популяции пациентов – все невысокого роста, а индекс массы тела (ИМТ) не превышает 29 кг/м2, а в среднем 25 кг/м2[43]. Это может означать, что обе хирургические процедуры дают отличные результаты, если мы тщательно отбираем пациентов на основе совокупности критериев: степени поражения коленного сустава остеоартрозом, возраста пациентов, их активности и функции коленного сустава.

О. Musbahi с соавторами в своем метаанализе пришел к выводу, что нет существенной разницы в результатах между пациентами с ожирением и без ожирения, перенесшими ОЭКС [45]. Ожирение не влияет на ранние результаты ОЭКС. Функциональные результаты через 2 года после операции и улучшение этих показателей были сопоставимы с пациентами с нормальным ИМТ. Кроме того, частота осложнений и ревизий были сопоставимы. Таким образом, группа авторов пришла к выводу, что пациенты с ожирением не должны быть исключены из показаний к операции ОЭКС [46].

Еще одно исследование, которое провели E. Cavaignac с соавторами, подтверждает, что вес пациентов не влияет на долгосрочную выживаемость после выполнения ОЭКС. Результаты, связывающие массу тела и ИМТ с клиническим исходом, не были статистически значимыми. В этом исследовании сравнивается результаты 290 клинических случаев, разделенных на две группы пациентов, из которых 200 с ИМТ менее 30 кг/м2, а другие 90 более 30 кг/м2. Так же было разделение по весу пациентов – 181 меньше 82 кг, а 109 больше 82 кг [47].

A.D. Liddle с соавторами проанализировал данные National Joint Registry for England and Wales (NJR) и демонстрирует, что наиболее частое количество выполнения ОЭКС одним хирургом является одна операция в год, вторым результатом является – 2 артропластики в год на одного хирурга, средним числом операций является – 5 эндопротезирований в год. Когда количество ОЭКС, выполняемых одним хирургом в год, сравнивали с частотой ревизий, было обнаружено, что у хирургов, выполнявших небольшое количество операций, частота ревизий была очень высокой. Хирурги, проводившие одну или две ОЭКС в год, имели 4% осложнений, что соответствует примерно 60% выживаемости в течение десяти лет. Для хирургов, выполняющих менее десяти ОЭКС в год, средняя восьмилетняя выживаемость ОЭКС составила 87,9% по сравнению с 92,4% у тех, кто выполнил тридцать и более ОЭКС в год. Это исследование подтвердило важность хирургической нагрузки (количество выполняемых операций хирургом) в определении выживаемости ОЭКС и, в меньшей степени, ТЭКС. Количество в процентном соотношении и частота дополнительных хирургических вмешательств, конверсий или ревизионных операций может ошибочно трактоваться из-за общего малого числа выполненных операций ОЭКС [48, 49].

Процедура ОЭКС медиального отдела коленного сустава является сложной манипуляцией, но требует короткого периода обучения для достижения удовлетворительных хирургических результатов в руках опытного хирурга, выполняющего эндопротезирование коленного сустава. Средняя продолжительность операции, длина разреза, кровопотеря и частота послеоперационных осложнений снижаются с опытом. Основываясь на предоставленных данных и проведенном анализе, требуется 25 случаев, прежде чем будет достигнут стабильно низкий уровень неудач [50].

Подтверждение вышесказанного можно найти в результатах исследования Т.Walker с соавторами, где демонстрируют, что 101 пациент, которым выполнено 118 артропластик, в возрасте до 60 лет после ОЭКС медиального отдела с подвижным вкладышем эндопротеза смогли вернуться к удовлетворительной и регулярной физической активности, при этом почти две трети пациентов достигли высокого уровня активности. Не было различий между пациентами с двусторонним или односторонним эндопротезированием ОЭКС медиального отдела в отношении полученных послеоперационных клинических результатов, подтвержденных данными шкал. Пациенты в основном принимали участие в деятельности с низкой или средней степенью активности, тогда как от деятельности с высокой степенью активности в основном отказывались. Причина снижения уровня их активности была в основном связана с решением пациентов о сохранении протеза, а не с ограниченными функциональными показателями эндопротезирования сустава. Пациенты получили высокие баллы в опроснике о состоянии здоровья, продемонстрировав уровень качества жизни, сравнимый с людьми без соматических заболеваний и выше, чем у людей с остеоартрозом [51].

Заключение

Таким образом, с момента первого упоминания в медицинской научной литературе и введения в клиническую практику с 70-х годов прошлого века одномыщелковое эндопротезирование стало неотъемлемой частью хирургического лечения пациентов с изолированным поражением одного отдела коленного сустава. В настоящее время концепция парциального лечения в очередной раз завоевывает все большую популярность, пользуясь неотъемлемыми преимуществами, которые позволяют восстановить непосредственно поврежденный компартмент и сохранить нормальную анатомию коленного сустава в интактных отделах, что улучшает прогноз таких пациентов и демонстрирует хорошие среднесрочные и долгосрочные результаты.

Частичная артропластика претерпела много изменений и преобразований, которые коснулись, как технического усовершенствования конструкций и хирургического инструмента, что позволило добиться хороших результатов. Хотелось бы отметить, что до сих пор сохраняется консерватизм взглядов и противоречивость мнений о концепции одномыщелкового эндопротезирования, весомая часть ортопедов задумывается о целесообразности этого оперативного способа лечения изолированного дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава, предпочитая ему тотальное эндопротезирование коленного сустава. Актуальным остается вопрос более детального определения и разграничения показаний и противопоказаний для выполнения частичной артропластики, а также изучение осложнений.