Однорядный шов в абдоминальных анастомозах при хирургическом лечении паллиативных пациентов

В настоящее время, когда стремительно развиваются новые технологии по созданию сшивающих аппаратов, методы лапароскопии в хирургии, применение ручного шва для формирования анастомозов между полыми органами брюшной полости по-прежнему остается актуальным [1, 3, 4].

Широкое использование в абдоминальной хирургии аппаратного шва, компрессионных устройств и т.п. не позволило исключить разновидности применения ручного шва, и он по-прежнему доминирует в практической хирургии [2, 5, 7].

С ростом числа запущенных форм рака увеличилось и число циторедуктивных и паллиативных оперативных вмешательств у онкологических пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта [6, 7]. Применение однорядного шва при формировании анастомозов между полыми органами брюшной полости с сопроводительной терапией позволяет сократить время пребывания в стационаре и ускорить раннюю реабилитацию, улучшить качество жизни, сократить послеоперационные осложнения [8, 9].

При анализе отечественной и зарубежной литературы преимущество однорядного шва заключается в уменьшении механической травмы, повреждении иннервации, нарушения кровоснабжения, образования абсцессов между швами. Также при применении однорядного шва наблюдается уменьшение воспалительных процессов в области шва. В связи с этим практически не наблюдается анастомозов и стенозов кишечного соустья. Происходит заживление кишечной раны по типу первичного натяжения. Значительно сокращается время формирования шва. Все это способствует уменьшению возникновения внутрибрюшных спаек [10, 11, 14].

Цель исследования: улучшение непосредственных результатов хирургического лечения паллиативных больных.

Материалы и методы

Был проведен анализ хирургического лечения 60-ти паллиативных пациентов с раком желудка, толстой кишки IVстадии,

IV клинической группы, осложненных кровотечением из распадающейся опухоли выходного отдела желудка, правой и левой половины толстой кишки. Мужчин было 45, женщин 15. Пациенты были представлены в возрасте от 35 до 75 лет. Средний возраст – 55 лет.

В основной группе формирование анастомозов при оперативном лечении названных патологий желудочно-кишечного тракта использовали однорядный шов Пирогова-Матешука и сопроводительную терапию.

В контрольной группе формировали анастомозы между полыми органами брюшной полости с помощью двухрядных швов Микулича-Ламбера без сопроводительной терапии. Для формирования однорядного и двухрядных швов использовали проленовую нить, которая обеспечивает прочность и биологическую герметичность.

Для профилактики послеоперационных и инфекционных осложнений, гнойно-септических осложнений была применена сопроводительная терапия с использованием мощного антисептика местного применения Анолита нейтрального в виде раствора с параметрами рН – 7,4, окислительно-восстановительного потенциала (ОВП) + 650 (милливольт), который является прототипом гипохлорита натрия, но уже превосходит его в разы. Его регистрационный номер, как лекарственного средства ЛС-002150, дата регистрации 21.03.2012 г.

Анолит нейтральный АНК (далее – препарат), вырабатываемый на установках СТЭЛ путем электрохимической обработки раствора хлорида натрия в питьевой воде, представляет собой бесцветную жидкость, содержащую активные кислородные соединения хлора (НСLO; CLO) и реакционноспособные метаболиты кислорода (НО2; НО; Н2О2; O2), имеющих рН = 7,7±0,5;окислтельно-восстановительный потенциал от +250 до +800 мВ (при изменениях на хлорсеребряных электродах). В силу особенностей состава препарат обладает универсальным спектром действия, оказывая повреждающее влияние на все вероятные возбудители инфекционных воспалительных процессов (бактерии, грибы, вирусы и простейшие), не причиняя вреда соматическим клеткам межклеточных организмов [10, 11, 12].

Совместно с Анолитом нейтральным использовали и иммуномодулятор адаптол (адаптоген) регистрационное удостоверение ЛС-001756, дата регистрации 7.07.2021 г., таблетки 500 мг [13, 14, 15]. При формировании межкишечного анастомоза с использованием однорядных швов место их наложения постоянно орошалось Анолитом нейтральным до окончания создания кишечного соустья для профилактики несостоятельности анастомоза, нагноения и образования анастомазитов (рис. 1).

Рис. 1. Постоянная обработка однорядного узлового шва Анолитом нейтральным во время операции

Fig. 1. Continuous treatment of a single-row nodular seam with neutral anolyte during the operation

В силу большой резистентности в современных условиях подавляющего числа антибиотиков к микробам, создается колоссальная опасность послеоперационных осложнений. Поэтому применение местных антисептиков в сочетании с иммуномодуляторами является крайне необходимым практически в любой хирургии, в том числе абдоминальной. Сопроводительная терапия для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, несостоятельности анастомозов между полыми органами брюшной полости с помощью однорядного шва у паллиативных пациентов, страдающих от вторичного иммунодефицита, заключается в следующем. За трое суток пациенты начинают прием адаптола по 500 мг в таблетках 2 раза в день после еды. Во время оперативного лечения после удаления опухоли и формирования анастомоза операционную рану обрабатывают Анолитом нейтральным в количестве 1,5–2 литра в течении 2–3 минут с параметрами рН – 7,4, ОВП + 650 Мв. После перевода из реанимационного отделения пациенты принимали адаптол по схеме до выписки из стационара. Статистический анализ был проведен с применением компьютерной программы Biostat. Вычисляли среднюю арифметическую (М), среднюю ошибку средней величины (m), среднеквадратические отклонения (σ). Достоверность различий параметров и средних по критерию Стьюдента (t). Уровень достоверности считался объективным при значении степени вероятности (р <0,05). Нозологические формы паллиативных пациентов, прооперированных в обеих группах, подвергшихся оперативному вмешательству, осложненные кровотечением из распадающейся опухоли, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Паллиативные операции в зависимости от поставленного диагноза, осложнений и вида оперативного вмешательства

Table 1

Palliative surgery depending on the diagnosis, complications and type of surgery

Диагноз/Diagnosis	Основная группа/ Main group (n – 30) абс в (%)	Контрольная груп-па/Control group (n – 30) абс в (%)
Рак дистального отдела желудка с кровотечением распадающейся опухоли/ Cancer of the distal stomach with bleeding of a decaying tumor	Резекция желудка по Хофмейсте-ру – Финстереру/ Stomach resection by Hofmeister – Finsterer 5 (16,67)	Резекция желудка по Хофмейсте-ру – Финстереру/ Stomach resection by Hofmeister – Finsterer 4(13,63)
Рак толстой кишки с кровотечение и распадом правой половины толстой кишки/ Colon cancer with bleeding and disintegration of the right half of the colon	Правосторонняя гемиколэктомия/ Right-sided hemicolectomy 18(60,00)	Правосторонняя гемиколэктомия/ Right-sided hemicolectomy 12(40,00)
Рак толстой кишки с распадом и кровотечением левой половины толстой кишки/Colon cancer with disintegration and bleeding of the left half of the colon	Левосторонняя ге-миколэктомия/Left-sided hemicolectomy 7(23,33)	Левосторонняя ге-миколэктомия/Left-sided hemicolectomy 14(46,67)
ИТОГО/ TOTAL:	30(100)	30(100)

Результаты

Анализ результатов раннего послеоперационного периода (табл. 2) в основной группе по сравнению с контрольной показал улучшение перистальтики кишечника при аускультации, оптимизацию появления самостоятельного стула, быстрое купирование болевого синдрома по ШВО (пятибалльная шкала вербальной оценки боли).

0 баллов – нет боли, 1 балл – слабая боль, 2 балла – умеренная боль, 3 балла – сильная боль, 5 баллов – боль сильной степени выраженности.

У пациентов основной группы перистальтика аускульта-тивно приходила к норме на вторые сутки, а в контрольной на 5–6 сутки. Первый стул появлялся в основной группе на 3 сутки, а в контрольной на 5 сутки. Болевой синдром по ШВО в основной группе был купирован на 1–2 сутки и составил 0–1 балл, а в контрольной группе на 1–3 сутки на первые сутки он составлял по ШВО 3–4 балла и уменьшался лишь на 5–6 сутки.

Таблица 2

Клиническая картина раннего послеоперационного периода

Clinical picture of the early postoperative period

Table 2

Клинические результаты хирургического лечения/ Clinical results of surgical treatment	Основная группа/Main group n–30 M ±m	t Cтьюдент/ Student	Контрольная группа/ Control group n–30 M ±m	t Cтьюдент/ Student
Перистальтика кишечника аускультативного (сутки)/ Intestinal auscultation peristalsis (day)	Нормализация/ Normalization 2,12 ±0,2	0,01	Нормализация/ Normalization 5,13 ±0,81	3,21
Первый стул (сутки)/ first bowel movement (day)	3,21±0,53	1,73	4,21±1,74	2,12
Болевой синдром по ШВО (баллы)/ Pain syndrome by the scale of verbal assessment of pain(points)	1,05±0,10	1,02	3,89±0,41	1,89

Достоверность разницы показателей (р <0,05).

Таблица 3

Частота осложнений приводится в % от общего количества пациентов

Table 3

The frequency of complications is given in % of the total number of patients

Вид анастомоза в основной и контрольной группе/ Type of anastomosis in the main and control groups	Анасто-мозит/ Anastomosis	Стеноз/ Stenosis	Несостоятельность анастомоза/ Failure of the anastomosis	Летальность/ Lethality
Однорядный узловой шов/ Single row nodal seam n-30	3 (10 %)	–	–	–
Двухрядный шов/ Double row seam n-30	18 (60 %)	7 (23,33 %)	3 (10%)	8 (26,66%)
ИТОГО/ TOTAL:	21 (70%)	7 (23,33 %)	3 (10%)	8 (26,66%)

Достоверность данных сравнения с контрольной группой (р <0,05).

Применение сопроводительной терапии и использование Анолита нейтрального и адаптола для профилактики несостоятельности анастомозов, послеоперационных, инфекционных осложнений и для заживления кишечной раны первичным натяжением привели к следующим результатам: несостоятельность анастомозов и стенозов в основной группе не наблюдалось, а также отсутствовала летальность по сравнению с контрольной группой, что отражено в таблице 3.

Анализ результатов наложения анастомозов между полыми органами брюшной полости при разных методах формирования шва показал что, больше осложнений в раннем послеоперационном периоде в соустье было после оперативного лечения с применением двухрядного шва.

Выводы

• 1.    Стенозирование, анастомозиты наблюдались в случае наложения двухрядного шва.

• 2.    У паллиативных пациентов при формировании анастомозов двухрядным швом клинические показатели нормализовались в два с половиной раза дольше, чем у пациентов основной группы.

• 3.    Число несостоятельности швов анастомоза в контрольной группе составило 10 %, стенозов 23,33 %, анастомазитов 60 %, а в основной анастомазитов –10 %. Летальность в контрольной группе – 26,6 %, а в основной группе летальности не было.

• 4.    Применение сопроводительной терапии для профилактики осложнений позволило полностью исключить такие грозные осложнения, как послеоперационные инфекционные осложнения и несостоятельность анастомозов.